فهرست جدولها
جدول2-1: مشخصات دستگاه کروماتوگرافی گازی .....................................................................................................................23
جدول3-1: بررسی اثر نوع حلال در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر AC-dien-MoO2(acac)......................49
جدول3-2: بررسی اثر نوع حلال در اپوکسایش 5/0 میلی مول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلی مول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر .AC-Schiff-base-MoO2(acac) PAGEREF _Toc403714919 h 49جدول3-3: برررسی اثر نوع اکسنده در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5 /0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلی لیتر حلال، در مدت زمان 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac). PAGEREF _Toc403714922 h 50جدول3-4: بررسی اثر نوع اکسنده در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلی لیتر حلال، در مدت زمان 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac). PAGEREF _Toc403714924 h 51جدول3-5: بررسی اثر زمان در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلمول سیکلواکتن در 1 میلی لیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac). PAGEREF _Toc403714927 h 53جدول3-6: بررسی اثر زمان در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلی لیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac). PAGEREF _Toc403714929 h 54جدول3-7: بررسی اثر مقدارکاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714932 h 55جدول3-8: بررسی اثر مقدارکاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلی مول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714934 h 56جدول3-9: بررسی اثر مقدار اکسنده TBHP، در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال با 20 میلی گرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714937 h 58جدول3-10: بررسی اثر مقدار اکسنده TBHP، در اپوکسایش 5/0 میلی مول سیکلواکتن در 1 میلی لیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714940 h 59جدول3-11: بررسی اثر مقدار حلال تتراکلرید کربن در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP به عنوان اکسنده، با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه.61
جدول3-12: بررسی اثر مقدار حلال تتراکلرید کربن در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلی مول سیکلواکتن با 12/1 میلی مول TBHP به عنوان اکسنده، با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) طی30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714946 h 61جدول3-13: بررسی اثر دما در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP به عنوان اکسنده در 1میلی لیتر حلال تتراکلریدکربن با 20 میلیگرم کاتالیزور AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714949 h 63جدول3-14: بررسی اثر دما در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده در 1میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن با 20 میلیگرم کاتالیزور AC-Schiff-base-MoO2(acac) طی30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714951 h 64جدول3-15: بررسی توانایی کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) بازیابی شده در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP به عنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714955 h 65جدول3-16: بررسی توانایی کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) بازیابی شده در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلی مول TBHPبه عنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714957 h 66جدول3-17: بررسی ویژگی کاتالیزوری کاتالیزگر AC-dien-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0میلیمول از سایر آلکنها با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده، در 1 میلی لیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714960 h 68جدول 3-18: بررسی ویژگی کاتالیزوری کاتالیزگر AC-Schiff-base-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0میلی مول از سایر آلکن ها با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده، در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه. PAGEREF _Toc403714961 h 69جدول 3-19: مقایسه کاتالیزگرهای AC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac) با سیستمهای کاتالیزوری مشابه PAGEREF _Toc403714965 h 73فصل اولمقدمه
-109220-57023000
1-1 کاتالیزگرهاکاتالیزگرها نقش حیاتی در بهبود کیفیت زندگی انسان بهویژه در روند اقتصادی دارند و فرآیندهای کاتالیستی بیش از %90 فرآیندهای تولید مواد شیمیایی در جهان را تشکیل میدهند. کاتالیزگر ماده ای است که سرعت واکنش شیمیایی را افزایش میدهد بهگونهای که در ابتدا با مواد اولیه تشکیل پیوند میدهد و آنها را به محصول تبدیل میکند و در پایان بهشکل نخستین خود بازیابی میشود. بهعبارت بهتر راه تازهای برای انجام یک واکنش باز کرده و اثر خود بر سرعت واکنش را با کاهش انرژی فعالسازی اعمال میکند. فلزات واسطه جدول تناوبی، رایجترین کاتالیستها هستند]2و1[.
1-1-1 انواع کاتالیزگرهاکاتالیزگرها بر حسب نوع فرآیندی که در آنها مورد استفاده قرار میگیرند، به شکلها و اندازههای متفاوتی (میکروسکوپیک، مزوسکوپیک و ماکروسکوپیک) ساخته میشوند و میتوانند در محیطهای گوناگونی همچون مایعات، گازها یا در سطح جامدات بکار گرفته شوند]3[. کاتالیزگرها با توجه به فازی که در آن انجام میشود به دو دسته همگن و ناهمگن تقسیم میشوند.
1-1-1-1-کاتالیزگر همگنکاتالیزگر همگن، تک اتم، یون یا مولکول است و با واکنش دهندهها تشکیل یک فاز را میدهد. به بیان دیگر، ذرات کاتالیزگر همگن میتوانند بهراحتی در مخلوط واکنش حل شوند. فعالیت بسیار بالا، گزینشپذیری و بازده خوب، از محاسن کاتالیزگر همگن است. در کاتالیزگر همگن، سرعت واکنش متناسب با غلظت کاتالیزگر در سیستم میباشد، همچنین کنترل دما و همزدن مخلوط واکنش نسبت به سیستم ناهمگن بهتر صورت میگیرد]5و4[. مشکل اصلی در فناوری کاتالیستهای همگن در این است که پس از اتمام واکنش، جداسازی کاتالیزگر حل شده از مخلوط نهایی کار ساده ای نیست. این مشکل بهویژه در زمانیکه کاتالیست در مقادیر کم مصرف میشود، خود یک چالش بزرگ است. اکسید شدن گونهی کارآمد کاتالیزگر در جریان واکنش نیز از دیگر مشکلات بکارگیری کاتالیزگرهای همگن میباشد]6[. بهبود در عملکرد این دسته از کاتالیزگرها میتواند با اتصال گروههای متفاوت آلی و معدنی به ذره اصلی فراهم شود.
1-1-1-2-کاتالیزگر ناهمگنکاتالیزگر ناهمگن، با واکنش دهندهها در یک فاز نیست. اندازه و خصوصیت ذرات کاتالیزگر ناهمگن بهصورتی است که براحتی در محیط واکنش حل نمیشود. بر خلاف کاتالیزگرهای همگن، می توانند بهراحتی(با صرف هزینه، زمان و مواد کمتر) از مخلوط واکنش جدا شوند و موجب ناخالصی محصولات نمیگردند]7.[ برای آنکه کمبود سطح فعال در اینگونه ترکیبات جبران شود، استفاده از یک بستر در نقش تکیه گاه کاتالیزگر، ضروری است. بستر معمولا یک ساختار متخلخل با سطح فعال بالاست. از برتریهای پیوند دادن کمپلکسهای فلزی بر روی بستر و تهیه کاتالیزگرهای ناهمگن نسبت به سیستمهای همگن میتوان به آسان شدن جداسازی کاتالیزگر از مخلوط واکنش، کاهش فراریت و سمیت بهویژه برای فلزات سمی، بازیابی آسان جهت بکارگیری دوباره بهویژه برای کاتالیزگرهای گران قیمت و سادگی نگهداری کاتالیزگر اشاره کرد]8[.
1-1-2 روشهای افزایش سطح کاتالیزگر1- پودر کردن ( افزایش سطح کاتالیزگر بهطریق فیزیکی)
2- ایجادخلل و فرج و کانالهای بسیار ظریف میکروسکوپی در بدنه کاتالیزگر
3- نشاندن کاتالیزگر روی بستر مناسب
1-1-3 بسترکاتالیزگراز آنجاییکه انجام یک عمل کاتالیزوری ناهمگن بر حسب فعالیت، گزینشپذیری و طول عمر کاتالیزگر ارزیابی میشود]9[، نه تنها انتخاب موادی که دارای خواص کاتالیزوری مطلوب هستند حائز اهمیت است، بلکه ساخت کاتالیزگر با ساختمان و پایداری مناسب نیز از اهمیت خاصی برخوردار است. یکی از این ابزارهای مهم در کنترل ساختار و مقاومت یک کاتالیزگر، انتخاب یک بستر مناسب است]10.[
بستر یا نگهدارنده به ترکیبی گفته میشود که قسمت بدنه کاتالیزگر را میسازد و بخش کارامد کاتالیزگر روی آن پیوند میشود. بستر کاتالیزگر فعالیت کاتالیزوری ندارد و بر اساس میزان مساحت و منافذ آن، روی فعالیت و گزینش پذیری کاتالیزگر تأثیر میگذارد. همچنین نسبت به مواد فعال کاتالیزوری ارزانتر بوده و دارای مساحت سطح زیادی میباشد]11.[ بستر نهتنها بهعنوان نگهدارنده ترکیبات فعال کاتالیزوری عمل میکند، بلکه نقش پایدار کننده و توزیع کننده مواد فعال را بر عهده دارد و از کلوخه شدن فلز فعال بر اثر شوکهای حرارتی جلوگیری میکند. لذا پایداری، قدرت فیزیکی و عمر کاتالیزگر را افزایش میدهد. همچنین کمک به پخش حرارت نموده و از حرارت بالا در یک نقطه جلوگیری میکند. از جمله بسترهای جامدی که تا بهحال مورد استفاده قرار گرفته اند میتوان به زئولیت، خاک رس، سیلیکا، آلومینا، پلیمرها و کربن اشاره کرد]12[. در میان انواع مختلف بسترهایی که کاتالیزگرهای ناهمگن بکار میروند، مواد کربنی بهدلیل دارا بودن خواصی نظیر مقاومت در محیطهای اسیدی و بازی، امکان تخلخل، مساحت سطح بالا و نیز امکان بازیافت فلزات با سوزاندن بستر، از اهمیت ویژهای برخوردارند. با توجه به سطح مقطع و تخلخل بالای کربن فعال، بهویژه برای واکنشهای فازمایع، گزینه خوبی بهعنوان بستر کاتالیستی بهجای اکسیدهای معدنی است]13[.
1-1-3-1 کربن فعالمواد کربنی نقش عمده ای در علم نانو، صنعت الکترونیک، الکتروشیمی، متالورژی، جذب، فرآیندهای کاتالیستی و... دارند]14.[
کربن فعال به گروهی از مواد اطلاق میشود که دارای جنسی زغالی و یک جامد بیشکل و غیرگرافیتی با تخلخل و مساحت داخلی بالا است. منافذ کربن فعال باعث افزایش سطح داخلی و در نتیجه افزایش جذب سطحی میشود. کربنهای فعال بهعنوان جاذبهای حیاتی در صنایع شناخته شده اند و کاربردهای گستردهای با توجه به قابلیت جذب گازها و مایعات مزاحم دارند و میتوان از آنها برای تصفیه و پاکسازی و حتی بازیافت مواد شیمیایی استفاده نمود]15.[ کربنهای فعال بهدلیل ویژگیهای منحصر به فرد و همچنین قیمت پایین در مقایسه با جاذبهای غیر آلی مانند زئولیت از اهمیت ویژهای برخوردار میباشند. کربنهای فعال بهدلیل مساحت گسترده آنها، ساختار منفذی، ظرفیت جذب بالا و قابلیت فعال سازی مجدد سطح، پایداری حرارتی، واکنش پذیری پایین، شیمی کئوردیناسیون انعطاف پذیر و توانایی آن برای واکنش با هترو اتمهای دیگر، یک ماده منحصر بهفرد میباشند]16[. کاربرد مهم و قابل اهمیت آنها در حذف رنگ، مزههای غیر دلخواه از آب در عملیاتهای خانگی و صنعتی، بازیافت حلال، تصفیه هوا، صنایع غذایی و شیمیایی میباشد، همچنین با مواد غیرآلی بهعنوان کاتالیزگر نیز استفاده میشوند. در داروسازی نیز برای مبارزه با یک نوع باکتری خاص مورد استفاده قرار میگیرند و بهعنوان جدا کننده اسیدهای آروماتیک از حلال در داخل اسیداستیک نیز میتوان از کربن فعال استفاده کرد. کربنهای فعال شده محصولات پیچیدهای میباشند و بهتبع طبقه بندی بر اساس رفتار، مشخصات سطح و روش آماده سازی آنها مشکل میباشد، هرچند یکسری طبقه بندی بر اساس مشخصات فیزیکی آنها انجام شده است.
1-1-3-1-1 انواع کربن فعالکربن فعال پودری ( دارای اندازه ای کمتر از 100 نانومتر و میانگین قطری بین 15 تا 25 میکرومتر)]17[.
کربن فعال گرانولی ( دارای اندازه ای بزرگتر از کربن فعال شده پودری]18[.
کربن فعال فیبری
کربن نانوتیوب
426085090360500302958587122000هر یک از انواع کربن فعال ویژگیها و کاربردهای خاصی دارند] 19[، در شکل 1-1 تصویری از چهار نوع کربن نشان داده شده است.
1651059690001778635381000
شکل 1-1: تصویری از کربن فعال پودری،گرانوله و فیبری و کربن نانوتیوب (بهترتیب از چپ به راست).1-1-3-1-2 ساختار کربن فعالاولین تلاش جدی برای فهم ساختار، توسط رزالیند فرانکلین در دهه 1950 صورت گرفت. وی نشان داد که این کربنها به دو دسته متمایز گرافیتی و غیر گرافیتی تقسیم میشوند.
کربنی که کربن فعال از آن مشتق میشود از نوع غیرگرافیتی میباشد و نمیتواند تبدیل به گرافیت بلوری شود. مطالعات اخیر نشان میدهد که کربن غیرگرافیتی ساختاری مرتبط با فولرینها دارد. بهعبارت دیگر این نوع کربن شامل قطعات منحنی شکل است که این قطعات خود شامل پنج ضلعیها، شش ضلعیها و دیگر حلقه های غیر شش ضلعی میباشند که در شکل 1-2 نشان داده شده است.

شکل 1-2: تصویر قطعات کربنی منحنی شکل، شامل حلقههای پنج ضلعی، شش ضلعی، هفت ضلعیچنین ساختاری کمک به درک بسیاری از خواص کربنهای غیرگرافیتی مانند وجود تعداد زیادی از منافذ میکرو، سختی و مقاومت در برابر گرافیتی شدن میکند. ساختاری شامل حلقههای پنج ضلعی به طور طبیعی متخلخل خواهد بود و بهعلت انحنای لایههای کربن در مقایسه با دیگر کربنها، بهدلیل غیاب لایههای گرافیتی موازی، نسبتا سخت میباشد]20.[
1-1-3-1-3 اندازه و ساختار منافذ کربن فعالمنافذ در کربن فعال دارای اندازه و شکلهای متفاوتی میباشند که در شکل1-3 نشان داده شده است و تعیین اندازه آن میتواند راهی مناسب برای تشخیص خصوصیات آن باشد که بر اساس تعریف آیوپاک در سه گروه دسته بندی شدهاند:
ماکرومنافذ: دارای میانگین قطری بیشتر از 50 نانومتر میباشند.
مزومنافذ: دارای قطری برابر با 2 الی 50 نانومتر میباشند.
میکرومنافذ: دارای قطری کمتر از 2 نانومتر میباشند که خود نیز به سوپر و آلترا میکرو تقسیم میشوند]21 .[
انتقال مایع از میان کربن فعال در منافذ ماکرو و جذب اغلب در منافذ مزو و میکرو صورت میگیرد]22[.

شکل 1-3: انواع منافذ در کربن فعال.1-1-3-1-4 ویژگیهای کربن فعال
ویژگیهای کربن فعال آن را برای استفاده بهعنوان بستر مناسب کاتالیزگر سودمند ساخته است. برخی از این ویژگیها شامل موارد زیر است:
مساحت سطح بالا: کربنهای فعالی که بهعنوان بستر کاتالیزگر برای فلزات استفاده میشوند، دارای مساحت سطح m2/g 1200 میباشند. در اینصورت فلزات روی سطح بزرگی پخش شده و بهطور ﻣﺆثری بکار گرفته میشوند.
عملکرد مناسب در فشار بالا: میتوان از کربن فعال در واکنشهایی با فشار بالا، بدون تخریب ساختار بهره برد.
عملکرد مناسب در دمای بالا: واکنشها در دماهای بالا میتوانند در حضور کربن فعال انجام گیرند. در صورتیکه در این واکنشها ازداخل شدن اکسیژن و بخار آب جلوگیری بهعمل آید، ویژگیهای سطح حفظ شده و از ایجاد کلوخه جلوگیری میشود.
خنثی بودن: کربن فعال بهطور ذاتی خنثی است و این ویژگی سبب میشود که با واکنش اصلی که روی آن انجام میگردد، هیچگونه تداخلی نداشته باشد.
فضاویژه بودن: کربنهای فعال ویژگیهای فضاویژه منحصر به فردی دارند که آنها را برای گستره وسیعی از واکنشها ارزشمند میسازد.
قابلیت کنترل حفرات: این ویژگی کربن فعال، گستره کاربردهای آن را در فرآیندهای کاتالیزوری افزایش میدهد.
قابلیت بازیابی آسان: اگر ناخالصیها از کربن فعال استفاده شده حذف گردند، میتواند تا %80 تأثیرش را بدست آورد و دوباره مورد استفاده قرار گیرد]23[.
بهطور کلی کربن فعال بهعلت دارا بودن ویژگیهای مذکور، دارای کاربردهای فراوانی بوده و بهطور گسترده در صنایع شیمیایی بکار گرفته میشود.
در بخش بعدی به برخی از پژوهشهایی که تا کنون برروی کربن فعال بهعنوان بستر کاتالیزگر صورت گرفته است، پرداخته میشود
1-1-4 واکنش اپوکسایش کاتالیزوری آلکنها1-1-4-1 مکانیسم واکنشهای اپوکسایش کاتالیزوری با آلکیل هیدروژن پراکسیدهاانتخابگری بالا و فضاگزینی در اپوکسایش آلکنها تنها با مکانیسم گسستنی سازگار است. در این مکانیسم انتقال اکسیژن از کمپلکس پراکسو فلز الکتروندوست، به پیوند دوگانه آلکن رخ میدهد. با اینکه بررسیهای فراوانی در این زمینه انجام شده است اما مکانیسم فرآیند جابهجا شدن اکسیژن هنوز جای گفتگوی بسیاری دارد. مکانیسمی توسط شلدون در سال 1973 گزارش شده است که در شکل 1-4 آورده شده است]24[. بعدها شارپلس مکانیسمی را بر پایه مزاحمتهای فضایی ارائه داد که در آن کوئوردیناسیون آلکیلپراکسو با اکسیژن نزدیک نسبت به اکسیژن دور امکانپذیرتر است]24[ (شکل1-5).-2318737112000شکل 1-4: مکانیسم شلدون در اپوکسایش آلکنها]24[.-20574059309000
شکل 1-5: مکانیسم شارپلس در اپوکسایش آلکنها]24 .[1-1-4-2 اپوکسایش آلکنها با کاتالیزگرهای حاوی مولیبدنکمپلکسهای مولیبدن برای واکنشهای اپوکسایش با آلکیل هیدروژن پراکسید در جایگاه اکسنده بسیار مناسب هستند. مکانیسم سویزاک بر مبنای تشابه ساختاری کاتالیزگر در این زمینه پذیرفته شده است که نمونهای از آن برای اپوکسایش سیکلوهگزن با در شکل 1-6 آمده است. فرایندهای پایه به قرار زیر هستند:
1-تشکیل کمپلکس میانی t-BuOOH(L)2MoO2 و فعال سازی مولکول TBHP
2- برهمکنش بین آلکن و مولکول TBHP که در کوئوردیناسیون کمپلکس مولیبدن رخ می‌دهد.
3-شکلگیری اپوکسید و بدست آمدن t-BuOHاز TBHP
4-جانشینی t-BuOH با TBHPو بدست آوردن دوباره کمپلکس میانی t-BuOOH(L)2MoO2
7302531305500
شکل 1-6: چرخه کاتالیزوری جا بهجا شدن اکسیژن به اولفینها با اکسنده ترشیو بوتیل هیدروژن پراکسید و کاتالیزگر مولیبدن ]25 .[1-1-4-3 مروری بر کارهای گذشتهامروزه تهیه کاتالیزگرها، بهمنظور استفاده در فرآیندهای مختلفی مانند اپوکسایش اولفینها، هیدروژنه کردن آلکنها، اکسایش الکلها و ... مورد توجه بسیاری از محققین قرار گرفتهاند. از این میان کاتالیزگرهای ناهمگن بهعلت داشتن ویژگیهایی نظیر جداسازی آسان، قابلیت بازیابی و استفاده مجدد و شیمی سبز، توجه ویژه ای را بهخود جلب کرده اند.
اخیرا روشهای زیادی برای بهدام انداختن کمپلکسهای فلزات واسطه بکار گرفته شده است. از آن جمله میتوان به تثبیت کمپلکسهای باز شیف فلزات واسطه روی مواد کربنی اشاره کرد]27 و 26 .[
از میان کمپلکسهای فلزات واسطهای که بهعنوان کاتالیزگر بهکار رفته اند، کمپکلسهای مولیبدن بهطور ویژهای در بهبود واکنشهای اکسایش مؤثر هستند. مطالعات زیادی بر روی اپوکسایش آلکنها توسط کاتالیزگرهای همگن و ناهمگن مولیبدن انجام گرفته است. همچنین کمپلکسهای مختلفی از مولیبدن بر روی بسترهای متفاوتی تثبیت شده اند که در ادامه به برخی از این کمپلکسها پرداخته میشود.
در سال 2014 فراهانی و همکارانش، کاتالیزگر جدیدی را برای واکنش اپوکسایش معرفی کردند که بر پایه ترکیب مولیبدن بود. به این منظور بستر کربن فعال با 3-آمینو پروپیل تریمتوکسی سیلانبوسیله اتصال کووالانسی، عاملدار شده و سپس بهMoO2(acac)2 اتصال داده شد. آنالیز ICP حدود 06/0 میلیمول مولیبدن به ازای هر گرم کاتالیزگر را نشان داد. اپوکسایش اولفینها و آلیل الکلها بوسیله ترشیوبوتیل هیدروپراکسید (TBHP) با این کاتالیزگرها انجام شد]13 [ (شکل1-7).
-22225-14668500 شکل 1-7: مراحل آماده سازی کاتالیزگر Mo-APTS-AC
در سال 2014 لولودی و همکارانش، دو کمپلکس باز شیف از منگنز (II) را بر روی بستر کربن فعال سنتز کردند. این کاتالیزگرهای ناهمگن در اپوکسایش آلکنها بکار گرفته شدند و از H2O2 بهعنوان اکسنده استفاده شد]28[.

شکل 1-8: شمای سنتزی کاتالیزگر L1@ACox- MnII
شکل 1-9: شمای سنتزی کاتالیزگر L2@ACox- MnII751840187769500در سال 2012 ولی الله میرخانی و همکارانش، تهیه و بررسی فعالیت کاتالیزوری MoO2(acac)2 تثبیت شده بر روی بستر نانولولههای چند دیواره (MWCNT) اصلاح شده با 2-آمینو پیریدین و 1و2-دیآمینوبنزن را گزارش دادند(شکل1-10). کاتالیزگرهای[MoO2(acac)@amine-MWCNTs] بوسیله آنالیز عنصری،FT-IR ، SEMو UV-Vis ارزیابی شدند. این کاتالیزگرهای ناهمگن جدید، در اپوکسایش آلکن با ترشیو بوتیل هیدروژن پراکسید و 1و2-دیکلرواتان بهعنوان حلال بکار گرفته شدند و قابلیت بازیابی بدون کاهش فعالیت کاتالیزوری نشان دادند]29[.

.[MoO2(acac)@DAB-MWCNT]و [MoO2(acac)@APy-MWCNT] شکل 1-10: مراحل تهیه کاتالیزگرهای ناهمگنانواع مختلفی از کمپلکسهای باز شیف منگنز(III) سالن بررسی شده اند]33-30 .[نمونه ای از آن در سال 2007 توسط فریر و همکارانش صورت گرفت که مراحل بکار گرفته شده برای نشاندن کمپلکسی از منگنز روی سطح بستر کربن فعال به دو روش در شکل 1-11 آورده شده است]34.[

در سالهای 2004 و 2005 فریر و همکارانش، کمپلکسی از Cu(acac)2 را روی بستر کربن فعال تثبیت کردند که این عمل طی چهار مرحله شامل اکسایش بستر با اسید نیتریک، واکنش با تیونیل کلراید، عاملدار شدن با یک لیگاند مانند تری ان- بیس(3- آمینو پروپیل) آمین یا هگزان دیآمین و سپس تثبیت کمپلکس روی کربن فعال اصلاح شده انجام میپذیرد. در شکل 1-12 میتوان چگونگی تثبیت این کمپلکس را مشاهده کرد]36و35[. [Cu(bpy)2]Br2 و کمپلکسهای باز شیف مس (II) نیز 27305119267700نمونههای دیگری از کمپلکسهای مس بکار رفته میباشند]38 و37[.
شکل 1-12: تثبیت کمپلکسی از مس روی سطح کربن فعال اصلاح شده]27[.از دیگر پژوهشهایی که در زمینه تهیه کاتالیزگر ناهمگن صورت گرفت، ساخت کمپلکس باز شیف نیکل(II) میباشد که توسط گروههای آمینی روی سطح کربن فعال قرار داده شد]39[(شکل1-13).

شکل 1-13: تثبیت کمپلکسی از نیکل روی سطح کربن فعال اصلاح شده.
فصل دوم
تجربی
25380953843020
2-1 بررسی اپوسایش آلکنها توسط سیستمهای کاتالیزوری ناهمگن مولیبدن و بازشیف مولیبدن تثبیت شده بر روی کربن فعال عاملدار شدهکاتالیزگرهای ناهمگن مولیبدن و باز شیف مولیبدن با عاملدار کردن بسترکربن فعال و سپس نشاندن فلز بر روی آن تهیه و با استفاده از روشهای طیف سنجی ساختار آن شناسایی شد. در مرحله بعد این کاتالیزگرها در اپوکسایش چند آلکن بکار گرفته و برای این منظور عوامل گوناگونی همچون نوع و مقدار حلال و اکسنده، مقدار کاتالیزگر، دما و زمان بهینه شدند.
2-1-1 مواد بکار گرفته شده
مواد بکار گرفته شده شامل کربن اکتیو، اسید نیتریک (HNO3)، تیونیل کلراید SOCl2))، دی اتیلنتریآمین، سالسیل آلدهید، کمپلکس مولیبدن MoO2(acac)2 و سایر مواد شامل آلکنها (سیکلواکتن، استایرن، α- متیل استایرن، α-پینن، 1- اکتن، سیکلوهگزن و 1- هگزن).
اکسندهها ( ترشیو بوتیل هیدروژن پراکسید %70 (TBHP)، اوره هیدروژن پراکسید (urea-H2O2)، آب اکسیژنه %35 (H2O2) .
سدیم پریدات (NaIO4)، تترابوتیل آمونیوم بروماید، 2،4- پنتان دی ان (acac)، آمونیاک
حلالها شامل: استونیتریل(CH3CN) ، تتراکلریدکربن (CCl4)، کلروفرم (CHCl3)، دیکلرومتان (CH2Cl2)، استون (C3H6O)، اتانول (C2H5OH)، تولوئن (C7H8) است، که تمامی این مواد از شرکت Merk و Fluka خریداری و در فرایند سنتز و بهینه سازی بکار گرفته شدند.
2-1-2 دستگاه های بکار گرفته شده2-1-2-1 دستگاه کروماتوگرافی گازی (GC)محصولات اپوکسایش از طریق مقایسه ی زمان بازداری آنها با نمونه های خالص شناسایی شدند و بازده آنها تعیین و میزان پیشرفت واکنشها ارزیابی شد. بدین منظور دستگاه کروماتوگرافی گازی مدل میکرو پارس با آشکار ساز یونش شعله ای و ستون silicon DC-200، ساخت شرکت طیف گستر بکار گرفته شد که مشخصات دستگاه در جدول 2-1 آورده شده است.
جدول2-1: مشخصات دستگاه کروماتوگرافی گازیگاز حامل N2
فشار N2 2bar
سرعت O2 150 ml/min
سرعت H2 30 ml/min
نوع دتکتور FID
نوع ستون SE-30
دما بر حسب نوع آلکن 60-180℃2-1-2-2 دستگاه آنالیز عنصری (CHN)آنالیز عنصری بوسیلهی دستگاه Tru spec CHNاز شرکت Teco USA انجام گرفت.
2-1-2-3 دستگاه طیف سنج فروسرخ تبدیل فوریه (FT-IR)طیفهای IR توسط دستگاه FT-IR با مشخصات زیر و با استفاده از قرص پتاسیم برمید خشک (KBr) گرفته شد.
JASCO, FT/IR-6300 (400-4000 cm-1), Japan.
2-1-2-4 دستگاه ICPبا دستگاه simultaneous ICP-OES مدل VISTA-PRO ساخت شرکت varian استرالیا درصد فلز بر روی بستر فلزی-آلی تعیین شد.
2-1-2-5 دستگاه میکروسکوپ الکترونی روبشی (SEM)برای بررسی مورفولوژی و تعیین اندازه ذرات، دستگاه SEM مدلTESCAN(SEM HV:20/00kV) \ MIRA بکار گرفته شد.
2-1-2-6 دستگاه آنالیز حرارتی (TG/DTA)
به منظور بررسی پایداری حرارتی کاتالیزگرهای تهیه شده، آنالیز حرارتی نمونهها با دستگاه تجزیه حرارتی با ویژگیهای زیر انجام شد.
Model: STA 1640
rate: 10 deg/min
Temperature Program : 0 – 600 °C
Atmosphere: Air

2-1-3 بررسی اپوکسایش آلکنها بهوسیلهی سیستمهای کاتالیزوری ناهمگن مولیبدن تثبیت شده بر روی کربن فعال عامل دار شدهدر اینجا ابتدا کاتالیزگر هتروژن با آمیندار کردن کربن فعال آسیلکلرایددار شده و با نشاندن فلز مولیبدن بر روی آن تهیه و با استفاده از روشهای مختلف طیف سنجی ساختار آن شناسایی شد. در مرحلهی بعد این کاتالیزگر در اپوکسایش آلکنها بکار رفت و تاثیر پارامترهای مختلفی چون نوع حلال، نوع اکسنده، مقدار حلال، مقدار اکسنده، مقدار کاتالیزگر، دما و آلکنهای مختلف مورد بررسی قرار گرفت.
2-1-3-1 عاملدار کردن کربن فعال با گروه کربوکسیلیک اسیددر یک بالن 50 میلی لیتری، به 1 گرم کربن فعال، 30 میلی لیتر اسیدنیتریک 5 مولار اضافه گردید و سپس مخلوط واکنش بههمراه همزن مغناطیسی در دمایC °70 بهمدت 6 ساعت در شرایط رفلاکس قرار گرفت. سپس محتوای بالن روی کاغذ صافی ریخته شد و تا زمانی که PH خنثی گردید با آب مقطر شستشو داده شد. سپس رسوب روی کاغذ صافی در دمایC °110 بهمدت 13 ساعت خشک گردید]34[.
2-1-3-2 عاملدار کردن کربن فعال با تیونیل کلرایدبا توجه به حساسیت تیونیلکلراید نسبت به آب، تولوئن مصرفی پیش از بکارگیری با روش گزارش شده در منبع]40[ خشک گردید.
برای خشک کردن حلالهای هیدروکربنی مثل تولوئن، تکههای سدیم فلزی به همراه بنزوفنون در حلال رفلاکس گردید تا رنگ آبی یا سبز که نشانه خشک بودن حلال است، پدیدار شود. پس از آن، حلال تقطیر و جمع آوری شد.
در یک بالن 50 میلی لیتری، به 1 گرم کربن فعال عامل دار شده با گروه کربوکسیلیک اسید 5/0 میلیلیتر (8/6 میلیمول) تیونیل کلراید به همراه حلال تولوئن خشک اضافه گردید. سپس مخلوط واکنش در دمایC °110 بهمدت 5 ساعت در شرایط رفلاکس بهوسیله همزن مغناطیسی همزده شد. پس از پایان رفلاکس مخلوط واکنش سانتریفوژ و سپس با تولوئن خشک شستشو داده شده و در دمایC°110 بهمدت 5 ساعت خشک شد. طیف FT-IR آن در شکل 3-3 نشان داده شده است.
2-1-3-3 تثبیت لیگاند دیاتیلنتریآمین (dien) بر روی کربن فعال(AC)
در یک بالن 50 میلی لیتری، 1 میلیلیتر(25/9 میلیمول) دی اتیلن تری آمین (dien) بههمراه حلال تولوئن خشک، به 1 گرم کربن فعال آسیلکلرایددار شده بهروش 2-1-3-2 اضافه گردید و بهمدت 6 ساعت در دمایC °110 رفلاکس شد. مخلوط واکنش سانتریفوژ و رسوب پنج بار با اتانول شستشو داده شد و در دمایC ° 110 بهمدت 5 ساعت خشک گردید. طیف FT-IR آن در شکل 3-4 نشان داده شده است.
2-1-3-4 واکنش سالیسیل آلدهید با کربن فعال عاملدار شده (نشاندن لیگاند باز شیف بر روی بستر کربن فعال)در یک بالن 50 میلی لیتری، 5/0 میلی لیتر (7/4 میلیمول) سالسیل آلدهید بههمراه 20 میلیلیتر حلال اتانول به رسوب خشک شده حاصل از مرحله قبل اضافه گردید و بهمدت 12 ساعت در دمای C°80 رفلاکس شد. مخلوط واکنش سانتریفوژ و سپس پنج بار با اتانول شستشو داده شد و در دمای C°100 بهمدت 5 ساعت خشک گردید. طیف FT-IR آن در شکل 3-6 نشان داده شده است.
2-1-3-5 تهیه کمپلکس دیاکسو بیس (استیل استوناتو) مولیبدن MoO2(acac)2در یک بالن 100 میلی لیتری، 6 میلی لیتر محلول آمونیاک 15% به 3 گرم (4/2 میلی مول) آمونیوم پارا مولیبدات [(NH4)6Mo7O24.4H2O] اضافه شد. سپس به مخلوط واکنش 7 میلی لیتر (25/68 میلیمول) استیل استون افزوده شد و بوسیله همزن مغناطیسی در دمای اتاق و فشار اتمسفر 7 ساعت همزده شد تا محلول زرد روشن به دست آید. 5 میلی لیتر اسید نیتریک غلیظ، به آرامی همراه با همزدن به محلول اضافه گردید و در پایان محلول زردرنگی حاصل شد. پس از سرد شدن محلول در دمای اتاق رسوب حاصل بوسیله قیف بوخنر، جدا گردید. رسوب به ترتیب با آب و اتانول شستشو داده شد و در محیط خشک گردید]41 .[نقطه ذوب رسوب حاصلC °180 تعیین گردید که با دادههای طیفی ]41 [مطابقت دارد.

شکل2-1: ساختار کمپلکس MoO2 (acac)2
2-1-3-6 تهیه کاتالیزگرهای ناهمگن AC-dien-MoO2(acac)برای فلزدار کردن کربن فعال عاملدار شده، در یک بالن 50 میلیلیتری، 1گرم از کربن فعال پس از تثبیت لیگاند دیاتیلنتریآمین بههمراه 8/0گرم (4/2 میلیمول) MoO2(acac)2 و 20 میلیلیتر اتانول بهمدت 6 ساعت در شرایط رفلاکس واکنش داده شد. رسوب بدست آمده از مخلوط واکنش با سانتریفیوژ جدا و پنج بار با اتانول شستشو داده شد و طی 4 ساعت در دمای C °100 خشک و مقدار مولیبدن قرار گرفته بر روی بستر بر اساس روش ICP تعیین شد. طیف FT-IR، تصویر SEM، و آنالیز TG بهترتیب در شکلهای 3-5 و 3-9 و 3-11 آورده شده است.
2-1-3-7 تهیه کاتالیزگرهای ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac)در یک بالن 50 میلی لیتری، مقدار 1گرم کربن فعال ایمیندار شده بههمراه 8/0 گرم (4/2 میلیمول) MoO2(acac)2 و 20 میلی لیتر اتانول، بهمدت 6 ساعت در شرایط رفلاکس قرار گرفت. سپس مخلوط واکنش با سانتریفیوژ جدا و پنج بار با اتانول شستشو داده شد و در دمایC °100 بهمدت 6 ساعت خشک گردید. طیف FT-IR ، آنالیز TG در شکلهای 3-6 و 3-12 نشان داده شده است.
2-1-4 تهیه اکسنده اوره هیدروژن پراکسیدمقدار 8/4 گرم (80 میلیمول) اوره در 10 میلیلیتر هیدروژن پراکسید (30% وزنی-حجمی) با گرم کردن در حمام آبC °40 حل شد. محلول شفاف حاصل بهمدت 30 دقیقه در دمایC ° 10- 5 قرار گرفت. بلورهای سفید رنگ اوره هیدروژن پراکسید حاصل صاف و بهمدت یک شبانه روز در هوا خشک گردید]42[.
2-1-5 اپوکسایش آلکنها با ترشیوبوتیل هیدروژنپراکسید (TBHP) با کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac)به این منظور، پارامترهای گوناگونی مثل زمان ، اثر مقدار حلال نوع آن ، دما ، نوع و مقدار اکسنده در واکنش اپوکسایش سیکلو اکتن با کاتالیزگر هتروژن AC-dien-MoO2(acac) مورد بررسی قرار گرفت. همچنین این کاتالیزگر هتروژن برای اپوکسایش آلکنهای دیگری مانند استایرن، α-متیل استایرن، 1-اکتن و 1-هگزن، سیکلو هگزن و α-پینن بکارگرفته شد. پیشرفت واکنشها با دستگاه کروماتوگرافی گازی بررسی شد.
2-1-5-1 اثر نوع حلالبه این منظور 6 بالن ته گرد 10 میلیلیتری انتخاب شد. سپس به هر بالن، 25 میلیگرم کاتالیزگر، 5/0 میلیمول سیکلواکتن، 4/1 میلیمول (5/0 میلیلیتر) TBHP اضافه گردید. سپس بههرکدام از بالنها 1 میلیلیتر از حلالهای استونیتریل، اتانول، استون، دیکلرومتان، کلروفرم و تتراکلریدکربن اضافه گردید. هرکدام از بالنهای حاوی مخلوط واکنش برای مدت 45 دقیقه در شرایط رفلاکس قرار گرفت. پیشرفت واکنشها بوسیله دستگاه کروماتوگرافی گازی مورد بررسی قرار گرفت. نتایج در جدول3-1 و شکل 3-14 نشان داده شده است. براساس دادههای بدست آمده تتراکلریدکربن بهعنوان بهترین حلال جهت ادامه بررسیها انتخاب گردید.
2-1-5-2 اثر نوع اکسندهبرای بررسی اثر نوع اکسنده، 5 واکنش همسان برای سیکلواکتن انجام شد. در هر بالن 10 میلی لیتری 5/0 میلیمول سیکلواکتن، 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن و 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن با هم مخلوط شدند، سپس به هر بالن یک میلیمول از هر یک از اکسندههای: ترشیوبوتیلهیدروژنپراکسید، سدیم پریدات (همراه با تترا بوتیل آمونیوم برمید به عنوان انتقال فاز)، هیدروژن پراکسید، اوره هیدروژنپراکسید اضافه گردید. تمامی واکنشها بهمدت 45 دقیقه در شرایط رفلاکس قرار گرفتند. همچنین اکسندههای هیدروژنپراکسید، اوره-هیدروژنپراکسید، سدیم پریدات در حلال استونیتریل نیز مورد بررسی قرار گرفت. پیشرفت واکنش در تمامی موارد بوسیلهی دستگاه کروماتوگرافی گازی دنبال شد. نتایج در جدول 3-3و شکل 3-16 آورده شده است. بر این اساس، ترشیوبوتیلهیدروژنپراکسید در حلال تتراکلریدکربن بهعنوان مناسبترین اکسنده جهت دیگر بررسیها انتخاب شد.
2-1-5-3 اثر زمانبهمنظور بررسی اثر زمان 6 آزمایش بهشرح زیر انجام شد. در هر آزمایش مقدار 5/0 میلیمول سیکلواکتن، 25 میلیگرم کاتالیزگر، 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن و 4/1میلیمول ترشیوبوتیل هیدروژنپراکسید به یک بالن 10 میلیلیتری اضافه شد و بهمدت 10، 15، 20، 25، 30و 45 دقیقه در شرایط رفلاکس قرار داده شد. پیشرفت واکنشها با دستگاه کروماتوگرافی گازی مورد بررسی قرار گرفت. با توجه به نتایج بدست آمده در جدول 3-5 و شکل 3-18، واکنش در زمان 30 دقیقه بهطور کامل انجام میشود.
2-1-5-4 اثر مقدار کاتالیزگربرای بررسی بهترین مقدار کاتالیزگر، مقادیر0، 5، 10، 15، 20 و 25 میلیگرم کاتالیزگر مورد آزمایش قرار گرفت. هر آزمایش در یک بالن 10 میلیلیتری شامل 4/1 میلیمول اکسندهی TBHP، 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن و 5/0 میلیمول سیکلواکتن بهمدت 30 دقیقه در شرایط رفلاکس قرار گرفت. پیشرفت واکنشها با بکارگیری دستگاه کروماتوگرافی گازی دنبال و در جدول 3-7 و شکل 3-20 آورده شد. نتایج حاکی از آن است که با مقدار 20 میلیگرم کاتالیزگر واکنش با بازده بالایی انجام میشود و این مقدار بهعنوان مقدار بهینهی کاتالیزگر اانتخاب شد.
2-1-5-5 اثر مقدار اکسندهبهمنظور بررسی مقدار اکسنده مقادیر0، 1/0، 2/0، 3/0، 4/0، 5/0 میلیلیتر ترشیوبوتیل هیدروژنپراکسید مورد آزمایش قرار گرفت. در هر بالن 5/0 میلیمول سیکلواکتن، 1 میلیلیتر حلال و 20 میلیگرم کاتالیزگر اضافه شد. هر کدام از واکنشها بهمدت 30 دقیقه در شرایط رفلاکس قرار گرفت. پیشرفت هر یک از واکنشها با دستگاه کروماتوگرافی گازی دنبال شد. نتایج در جدول 3-9 و شکل 3-22 نشان داده شده است. با توجه به نتایج مقدار 4/0 میلیمول (12/1میلیمول) اکسنده بهعنوان بهترین مقدار انتخاب شد.
2-1-5-6 اثر مقدار حلالبهمنظور بهینه کردن مقدار تتراکلریدکربن بهعنوان حلال بهینه در 3 بالن 10میلیلیتری، 3 آزمایش به شرح زیر انجام شد. به بالنها مقادیر 5/0، 1، 2 میلیلیتر تتراکلریدکربن بههمراه 5/0 میلیمول سیکلواکتن، 12/1 میلیمول ترشیوبوتیلهیدروژنپراکسید و 20 میلیگرم کاتالیزگر اضافه شد. تمامی واکنشها بهمدت 45 دقیقه در شرایط رفلاکس قرار گرفت. نتایج واکنشها بوسیله دستگاه کروماتوگرافی گازی دنبال و در جدول 3-12 و شکل 3-24 آورده شد. با توجه به نتایج مقدار1 میلیلیتر حلال بهعنوان مقدار بهینه برگزیده و در مراحل بعدی بکار گرفته شد.
2-1-5-7 اثر دمابرای انتخاب بهترین دمای واکنش، 3 واکنش همزمان مورد مطالعه قرار گرفت. در هر واکنش مقدار 5/0 میلیمول سیکلواکتن، 20 میلیگرم کاتالیزگر هتروژن، 12/1 میلیمول ترشیوبوتیل هیدروژنپراکسید و 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن بهمدت 30 دقیقه در دمای محیط، دمایC ° 40 و دمای جوش حلال در شرایط رفلاکس قرار گرفتند. پیشرفت واکنشها با دستگاه کروماتوگرافی گازی بررسی شد که بر این اساس دمایC °80 که همان دمای جوش حلال است بهعنوان دمای بهینه انتخاب شد. نتایج در جدول 3-14 و شکل 3-26 نشان داده شده است.
2-1-5-8 بازیابی کاتالیزگر ناهمگن مولیبدن در اپوکسایش سیکلواکتنبازیابی و استفاده مجدد از کاتالیزگر ساخته شده در اپوکسایش سیکلواکتن مشابه روش کار عمومی شرح داده شده در بخش 3-3-8 انجام شد، بطوریکه پس از واکنش اپوکسایش سیکلواکتن با کاتالیزگر، محتوای هر بالن واکنش صاف شد و پس از خشک شدن دوباره در واکنش مشابه بکار رفت. این بازیابی چهار بار انجام شد و پیشرفت واکنشها با دستگاه کروماتوگرافی گازی مورد بررسی قرار گرفت. نتایج در جدول 3-16 و شکل 3-28 آمده است.
2-1-5-9 روش کار عمومی برای اپوکسایش آلکنها در حضور کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac)در یک بالن تهگرد 10 میلیلیتری، 5/0 میلیمول از هریک از آلکنهای 1-اکتن (75 میکرولیتر)، 1-هگزن (64 میکرولیتر)، سیکلوهگزن (50 میکرولیتر)، α–پینن (75 میکرولیتر)، استایرن (57 میکرولیتر)، α-متیل استایرن (65 میکرولیتر) با 20 میلیگرم کاتالیزگر هتروژن، 4/0 میلیلیتر ترشیوبوتیل هیدروژنپراکسید و 1میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن مخلوط شد. مدت زمان واکنش برای استایرن و 1-هگزن و 1-اکتن 120دقیقه، α-متیل استایرن 60 دقیقه، α–پینن 90 دقیقه و سیکلوهگزن و سیکلواکتن 30 دقیقه بود که در شرایط رفلاکس قرار گرفتند و پیشرفت واکنشها با دستگاه کروماتوگرافی گازی بررسی شد. نتایج در جدول 3-18 نشان داده شده است.
2-1-5-10 بررسی کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac)
بههمین ترتیب برای کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) نیز شرایط بهینه (بررسی نوع حلال، نوع اکسنده، اثر زمان، مقدار کاتالیزور، مقدار اکسنده، مقدار حلال و اثر دما) مورد بررسی قرار گرفت. نتایج در جداول فصل سوم آورده شده است.
فصل سوم
بحث ونتیجهگیری
234759510401302623820517525
3-1 اهمیت و هدف از انجام پژوهشاپوکسایش آلکنها به اپوکسیدهای مربوط یکی از موضوعات مهم در تهیه مواد شیمیایی گوناگون و از مهمترین واکنشهای مطالعه شده میباشد و کاتالیز کردن این واکنشها با کمپلکسهای فلزات واسطه در چند دهه اخیر بسیار مورد توجه محققین قرار گرفته است.
اهمیت اپوکسیدها، ناشی از واکنشپذیری شدید آنها میباشد و فشار حلقه سه عضوی و قطبیت ذاتی سبب میشود که آنها بهسهولت با نوکلئوفیلها وارد واکنش شوند. کمپلکسهای فلزی که بهطور موفقیت آمیزی در اپوکسایش آلکنها بکار میروند، شامل: ترکیبات حاوی فلزات (Ti(IV، V(IV) Mo(IV)، W(IV)، Mn(III) میباشد. در این میان کمپلکسهای مولیبدن مؤثرترین کاتالیزگرها برای اپوکسایش انتخابی آلکنها میباشد. از طرفی مشکلات جداسازی و استفاده مجدد برای کاتالیزگرهای همگن موجب گشته تا کمپلکس فلزات واسطه روی سطح مواد جامد تثبیت شوند]43[.
کربن فعال بهعلت دارا بودن ویژگیهایی نظیر مساحت سطح گسترده، قابلیت جداسازی و استفاده مجدد و نیز عملکرد در فشار و درجه حرارت بالا، بستر مناسبی برای تهیه کاتالیزگر ناهمگن میباشد. در این تحقیق روش اتصال کووالانسی به یک لیگاند که قبلا بر روی نگهدارنده کربن فعال قرار داده شده است، بکار گرفته شد و از cis-MoO2(acac)2 بهعنوان کاتالیزگر همگن مناسب این اتصال کووالانسی استفاده شد. بدین ترتیب دوکاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac)، که توانایی بسیار خوبی در واکنش اپوکسایش آلکنهای مختلف از خود نشان دادند، تهیه گردید. طرح کلی نحوه تهیه و اتصال این کاتالیست همگن به بستر مورد نظر و تهیه دو کاتالیزگر ناهمگن مولیبدن در شکلهای 3-1و3-2 نمایش داده شده است.

226885541910B
00B
45085052070A
A
465667677130C
0C
-381825512700A
A
-185991513970B
B

شکل 3-1: شمای سنتزی ساختار پیشنهاد شده برای کاتالیزگر AC-dien-MoO2(acac)
شکل 3-2 :شمای سنتزی ساختار پیشنهاد شده برای کاتالیزگر AC-Schiff-base-MoO2(acac)3-2 شناسایی و بررسی دو کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac)3-2-1 کربن فعال عاملدار شده بوسیله گروه کربوکسیلیک اسید
یکی از روشهای اصلاح سطح کربن فعال اکسایش میباشد که شامل بکارگیری گازهای اکسنده مانند بخار آب،اکسیژن، دیاکسیدکربن و... یا محلولهای اکسنده نظیر اسید نیتریک، هیدروژن پراکسید و... میباشد.
از واکنش کربن فعال بوسیله نیتریک اسید طبق روش شرح داده شده در بخش 2-1-3-1، گروه عاملی کربوکسیلیک اسید روی آن ایجاد میشود. با این کار سطح گروههای اکسیژنی افزایش مییابد.
3-2-2 آسیلدار کردن کربن فعال
گروههای COOH ایجاد شده روی بستر کربن فعال میتوانند تبدیل به گروههای آسیلکلراید شوند، سپس از این گروهها برای نشاندن کمپلکسهای فلزی به کمک واکنشهای سطح استفاده کرد.
این کار سبب افزایش واکنش پذیری بستر برای اتصال به لیگاند میشود. در بیشتر پژوهشهای صورت گرفته از تیونیل کلرید برای این منظور استفاده شده است]44و34[. شکل 3-3 مربوط به طیف FT-IR کربن فعال آسیلکلرایددار شده است که نوار در محدوده 1725 نشاندهنده گروه کربونیل مربوط به آسیلکلراید است.

شکل 3-3 : طیف FT-IR کربن فعال آسیلکلرایددار شده.3-2-3 آمیندار کردن کربن فعالدر شکل 3-4 نشان میدهد پس از آمیندار کردن کربن فعال آسیلکلرایددار شده، نوارهای جدید مربوط به دیاتیلنتریآمین در طیف IR ظاهر میشوند. نوار موجود در ناحیه cm-1 1211 مربوط به ارتعاش کششی C-N لیگاند دیاتیلنتریآمین و نوار موجود در cm-1 1516 مربوط به ارتعاش های خمشی N-H لیگاند است. همچنین نوارهای موجود در cm-1 2800 و 2700 به C-Hهای اتیلن مربوط میباشد.

شکل 3-4 : طیف FT-IR کربن فعال عاملدار شده با دیاتیلنتریآمین.3-2-4 کمپلکس کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac)کربن فعال دارای لیگاند دیاتیلنتریآمین، با اضافه کردن MoO2(acac)2 فلزدار میشود که با بررسی طیف FT-IR مطابق شکل 3-5، قرارگرفتن دیاکسو مولیبدن تایید میگردد. یکی از مهمترین نوارهای مربوط به آرایش سیس دیاکسو مولیبدن بر روی بستر، دو نوار در ناحیه 950-900 میباشد ]13.[ از آنجاییکه نوار ضعیفی در ناحیه cm-1 1640 مربوط به ارتعاش C=N ظاهر شده است احتمال میرود که ساختار C در شکل 3-1 ساختار صحیح باشد.

شکل 3-5 : طیف FT-IR کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac).3-2-5 لیگاند باز شیف بر روی بستر کربن فعالمطابق روش شرح داده شده در قسمت2-1-3-4، آمین به ایمین تبدیل میشود. مقاسیه طیف IR این ترکیب در شکل 3-6 با کربن فعال آسیلکلرایددار شده در شکل 3-3 و طیف کربن فعال آمیندار در شکل 3-4 ظهور نوارهای جدید را در نواحی 1364 و 1161نشان میدهد که مربوط به حلقه آروماتیک میباشند. همچنین نواردر ناحیه 1630 بیانگر C=N ایمین است. در مقایسه با شکل 3-6 نوار در ناحیه 3400 که مربوط به N-H های گروه آمین است بهدلیل همپوشانی ، شدت گرفتهاست.

شکل 3-6 : طیف FT-IR مربوط به AC-Schiff-base.3-2-6 کمپلکس کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac)در طیف شکل 3-7 نوارهای مربوط به ارتعاشهای کششی N-H ضیفتر شدهاند و این پدیده میتواند مربوط به اتصال کمپلکس مولیبدن به ایمین بر روی بستر کربن فعال باشد. بهعلاوه دو نوار جدید مشاهده شده درحدود cm-1 938 و 901 میتواند مربوط به ارتعاش کششی متقارن پیوند مولیبدن-اکسو باشد که آن نیز تاییدکنندهی قرار گرفتن فلز مولیبدن بر روی بستر است.

شکل 3-7: طیف FT-IR کاتالیزگر ناهمگن (AC-Schiff-base-MoO2(acac.3-2-7 بررسی مورفولوژی با میکروسکوپ الکترونی روبشی SEMSEM نوعی میکروسکوپ الکترونی است که قابلیت عکسبرداری از سطوح با بزرگنمایی 10 تا 100000 برابر با قدرت تفکیکی در حد 3 تا 100 نانومتر را دارد. با استفاده از آنالیز SEM میتوان اطلاعاتی نظیر شکل، اندازه و مشخصات سطحی ساختار را بدست آورد. از اینرو تصاویر SEM، کربن فعال از شرکت Fluka با نام ((Activated charcoal Norit با قطر ( mm8/0) و کربن فعال فلزدار شده بررسی گردید. همانطور که مشاهده میشود کربن فعال دارای ذراتی نامنظم و کلوخهای میباشد. در شکل 3-8 که مربوط به تصاویرکربن فعال با دو بزرگنمایی 100 و 50 میباشد، ذرات دارای اندازه بزرگتری نسبت به تصاویر کاتالیزگر AC-dien-MoO2(acac) در شکل 3-9 با همان بزرگنمایی است. زیرا در طی فرایند آمیندار و فلزدار کردن در شرایط رفلاکس و نیز در اثر هم زدن با همزن مغناطیسی، اندازه ذرات ریزتر شده اما 287528088582500همچنان شکل و مورفولوژی ذرات نامنظم و کلوخهای است. در تمام تصاویر، ساختار متخلخل قابل مشاهده میباشد.

شکل 3-8: SEM کربن فعال با بزرگنماییهای 50 و 100
2752725-127000
شکل3-9: SEM کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) با بزرگنماییهای 50 و 100
3-2-8 آنالیز عنصری CHN و ICP
با بکارگیری تکنیک CHN قرار گرفتن لیگاند dien و بازشیف روی بستر بررسی شد. مقدار نیتروژن AC-dien ، %3/7 (معادل mmol/g7/1 لیگاند) بدست آمد و میزان مولیبدن موجود در کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac)بوسیله تکنیک ICP ،%04/7 (معادل mmol/g 734/0) تعیین شد. با توجه به این دادهها %43 از آمینهای متصل به بستر بوسیله فلز مولیبدن اشغال شده است.
همچنین برای AC-Schiff-baseمقدار نیتروژن %5 (معادل mmol/g19/1 لیگاند) بدست آمد و میزان مولیبدن موجود در نمونه AC-Schiff-base-MoO2(acac)بهوسیله تکنیک ICP، %06/6 (معادل mmol/g 631/0) تعیین شد. با توجه به این دادهها %53 از آمینهای متصل به بستر بوسیله فلز مولیبدن اشغال شده است.
3-2-9 آنالیز حرارتی (TG/DTA)جهت بررسی پایداری گرمایی نمونههای AC-Schiff-base-MoO2(acac)و AC-dien-MoO2(acac) ومقایسه آن با بستر کربن فعال، آنالیز حرارتی TG/DTA بکار گرفته شد که در شکلهای 3-10 و 3-11 و 3-12 نشان داده شده است. شکل 3-10 نمودار آنالیز حرارتی نمونه کربن فعال را نشان میدهد. همانطور که در شکل مشاهده میشود، یک نوار پهن با شدت کم که احتمالا مربوط به ناخالصیهای کربن فعال میباشد، در محدوده C °300-200 مشاهده میشود و از آنجایی که منحنی TG شکست واضحی را نشان نمیدهد، افت جرم واضحی را نمیتوان به آن نسبت داد. همچنین یک نوار گرمازا در DTA مربوط به سوختن کربن مشاهده میشود. افت وزن کل تا C °600 برای این نمونه %83 و در انتها %17 خاکستر باقی مانده است. در شکل3-11 نمودار TG/DTA کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) افت وزن حدود %73 است و بخشی که ازC °200 شروع به تخریب کرده و در یک مرحله شکسته شده احتمالا مربوط به کمپلکس نشانده شده بر روی بستر است که افت جرم واضحی را نمیتوان به آن نسبت داد و اگر آن را با نمونه کربن فعال مقایسه کنیم شدت نوار بیشتر شده اما پایداری حرارتی تغییری نکرده است.
شکل 3-12 نمودار TG/DTA کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) را نشان میدهد. نوار گرمازایی زیرC °200 شروع شده و تخریب را در دو مرحله نشان میدهد که احتمالا مربوط به کمپلکس نشانده شده بر بستر است. از آنجاییکه پیوند ایمین پیوند خیلی محکمی نیست، ابتدا پیوند ایمین و سپس باقیماندهای که روی بستر است شکسته میشود. در اینجا نیز افت وزن واضحی مشاهده نمیشود زیرا مقدار کمپلکسی که روی بستر نشانده شده است ناچیز است. همچنین در مقایسه با بستر، پایداری حرارتی کاهش یافته و نمونه زیرC °200 شروع به تخریب شدن کرده است. میزان خاکستر باقیمانده که شامل اکسید مولیبدن نیز هست برای هر دو کاتالیزگر حدودا %27 میباشد که البته %17 آن مربوط به خاکستر باقیمانده برای بستر بوده است.
449339707100
شکل 3-10: نمودار تجزیه حرارتی کربن فعال12954041338500
شکل 3-11: نمودار تجزیه حرارتی AC-dien-MoO2(acac)14287551625500
شکل 3-12: نمودار تجزیه حرارتی AC-Schiff-base-MoO2(acac)3-3 بررسی ویژگیهای کاتالیزوری کاتالیزگرهای ناهمگن تهیه شده و بهینه سازی عوامل موثر در اپوکسایش سیکلواکتنکارایی دوکاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac)، در واکنش اپوکسایش آلکنها مورد بررسی قرار گرفت. از سیکلواکتن بهعنوان آلکن پایه استفاده شد و اثر پارامترهای گوناگون (نوع حلال، مقدار حلال، نوع اکسنده، مقدار اکسنده، مقدار کاتالیزگر، دما و زمان) بررسی و بهینه شد که در ادامه مورد بحث قرار خواهد گرفت.
طرح کلی واکنش اپوکسایش سیکلواکتن در حضور کاتالیزگرهای ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac)، در شکل 3-13 نشان داده شده است.

شکل 3-13: طرح کلی اپوکسایش سیکلواکتن با کاتالیزگرهای ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) وAC-Schiff-base-MoO2(acac)3-3-1 بررسی اثر نوع حلالدر بررسی این پارامتر، عوامل گوناگونی همچون قدرت کوئوردینه شوندگی حلال، قطبیت حلال و نقطه جوش حلال تاثیرگذارند .واکنش سیکلواکتن در حلالهای گوناگون بر پایه روش گفته شده در قسمت 2-1-5-1 انجام شد و نتایج بررسی اثر حلالهای مختلف در اپوکسایش سیکلواکتن با کاتالیزگرهای ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac)با اکسنده TBHP در جدولهای 3-1 و 3-2 و شکلهای 3-14 و 3-15 آورده شده است. نتایج نشان میدهد که این واکنش با حلالهای قطبی همچون متانول، استون و استونیتریل پیشرفتی ندارد. در بیان این پدیده میتوان گفت حلالهایی با قدرت کوئوردیناسیون بالا بهویژه الکلها و آب بهشدت از پیشرفت واکنش بهجهت پیوند قوی به فلز مرکزی از پیوند واکنشگرها به فلز مرکزی و پیشرفت واکنش جلوگیری می کنند. مکانیسمهای پیشنهادی برای واکنشهای اپوکسایش کاتالیز شده با کمپلکسهای مولیبدن و اکسندهیTBHP، همگی دارای یک مرحلهی فعالسازی هیدروپراکسید با کوئوردینه شدن به مرکز فلزی( با خاصیت اسید لوئیس) هستند از اینرو حلالهای کوئوردینهشونده که قادرند سایتهای کوئوردیناسیونی فلز را اشغال کنند، مانع تشکیل آلکیلهیدروپراکسید کاتالیزگر میشوند. لذا سرعت در حضور این حلالها کاهش مییابد. از سوی دیگر حلال باید تا حدی قطبی باشد تا محیط مناسب را برای برهمکنش کاتالیزگر و اکسنده فراهم شود. تولوئن یک حلال غیر قطبی است و به همین دلیل محیط مناسبی برای تشکیل کمپلکس بین TBHP و کاتالیزگر فراهم نمیکند. همه حلالهای کلردار از لحاظ قطبیت مناسب و غیر کوئوردینه میباشند، با این حال تتراکلریدکربن نسبت به دیگر حلالهای انتخابی با وجود قطبیت کمتر اپوکسایش در آن بازده بیشتری نشان میدهد. در اینجا اثر دما مطرح است. زیرا یکی از مهمترین عوامل موثر در واکنش اپوکسایش است. از آنجا که نقطه جوش تتراکلریدکربن از دو حلال دیگر بیشتر است، واکنش نیز با سرعت بیشتری پیش میرود. این نتایج تاییدکنندهی مشاهداتی است که در سیستمهای کاتالیزوری مشابه گزارش شده است]45و46[.
جدول3-1: بررسی اثر نوع حلال در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر AC-dien-MoO2(acac).بازده واکنش(%) حلال
ناچیز استون
ناچیز استونیتریل
ناچیز اتانول
34 دیکلرومتان
68 کلروفرم
98 تتراکلریدکربن

شکل 3-14: بررسی اثر نوع حلال در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلی مول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر (AC-dien-MoO2(acac.جدول3-2: بررسی اثر نوع حلال در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر .AC-Schiff-base-MoO2(acac)بازده واکنش(%) حلال
ناچیز استون
ناچیز استونیتریل
ناچیز اتانول
37 دیکلرومتان
72 کلروفرم
96 تتراکلریدکربن

شکل 3-15: بررسی اثر نوع حلال در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر ( .AC-Schiff-base-MoO2(acac3-3-2 بررسی اثر نوع اکسنده6 واکنش موازی مطابق روش توضیح داده شده در قسمت 2-1-5-2 انجام شد. نتایج در جدولهای 3-4 و 3-3 و شکلهای 3-16 و 3-17 نشان میدهد که واکنش با اکسندههای هیدروژنپراکسید و اوره هیدروژنپراکسید بازده پایینی دارند. در سالهای اخیر واکنشهای زیادی نیز با هیدروژن پراکسید انجام شده است. اما در مورد کمپلکسهای مولیبدن این اکسنده ضعیفتر از آلکیلهیدروپراکسیدها عمل میکند.
نتایج حاصل از این پژوهش با پژوهشهای پیشین همخوانی دارد و نیز از دادههای جدول مشخص میشود که مناسبترین اکسنده TBHP است که بالاترین بازده اپوکسید را در حلال تتراکلریدکربن بدست میدهد. بنابراین، این اکسنده بهعنوان اکسندهی مناسب انتخاب گردید و در مراحل بعد بکار گرفته شد.
جدول3-3: برررسی اثر نوع اکسنده در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5 /0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال، در مدت زمان 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac).بازده واکنش(%) اکسنده حلال
98 ترشیو بوتیلهیدروژنپراکسید تتراکلریدکربن
ناچیز هیدروژنپراکسید تتراکلریدکربن
ناچیز اورههیدروژنپراکسید تتراکلریدکربن
ناچیز سدیم پریدات تتراکلریدکربن
65 هیدروژنپراکسید استونیتریل
20 اورههیدروژنپراکسید استونیتریل
ناچیز سدیم پریدات استونیتریل

شکل 3-16: برررسی اثر نوع اکسنده در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5 /0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال، در مدت زمان 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac).جدول3-4: بررسی اثر نوع اکسنده در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال، در مدت زمان 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac).بازده واکنش(%) اکسنده حلال
96 ترشیو بوتیلهیدروژنپراکسید تتراکلریدکربن
ناچیز هیدروژنپراکسید تتراکلریدکربن
ناچیز اورههیدروژنپراکسید تتراکلریدکربن
ناچیز سدیم پریدات تتراکلریدکربن
62 هیدروژنپراکسید استونیتریل
18 اورههیدروژنپراکسید استونیتریل
ناچیز سدیم پریدات استونیتریل

شکل 3-17: بررسی اثر نوع اکسنده در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال، در مدت زمان 45 دقیقه با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن (AC-Schiff-base-MoO2(acac.3-3-3 بررسی اثر زماناثر این پارامتر در مدت زمانهای مختلف (120- 5 دقیقه) بر پایه روش ذکر شده در بخش 2-1-5-3 بررسی شد و دادهها در جدول 3-5 و 3-6 و شکلهای 3-18 و 3-19 آورده شده است. همانطورکه انتظار میرفت با افزایش زمان، بازده بیشتر شد تا جاییکه در 30 دقیقه به بیشترین میزان خود رسید و پس از آن بازده ثابت شد. لذا زمان 30 دقیقه برای ادامهی واکنش به عنوان زمان بهینه انتخاب شد.
جدول3-5: بررسی اثر زمان در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac).
بازده واکنش(%) (min)زمان
35 10
46 15
75 20
90 25
98 30
98 45

شکل 3-18: بررسی اثر زمان در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن (AC-dien-MoO2(acac.جدول3-6: بررسی اثر زمان در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac).بازده واکنش(%) (min)زمان
30 5
62 10
88 15
92 20
96 30
96 45

شکل 3-19: بررسی اثر زمان در واکنش اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP با 25 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن (AC-Schiff-base-MoO2(acac.3-3-4 بررسی اثر مقدار کاتالیزگرجهت بررسی اثر این پارامتر واکنشهایی بر پایه روش ذکرشده در بخش 2-1-5-4 انجام شد. همانطور که از دادههای جدولهای 3-7 و 3-8 و شکلهای 3-20 و 3-21 مشخص است، با افزایش مقدار کاتالیزگر، کارایی کاتالیزوری در اپوکسایش سیکلواکتن افزایش یافته و در ادامه ثابت میماند. در اینجا نقش یون فلزی در کاتالیزگر، فعال کردن اتم اکسیژن در ترشیو بوتیل هیدروژنپراکسید برای انتقال به آلکن میباشد. از اینرو، اپوکسایش سیکلواکتن بدون کاتالیزگر پیش نمیرود و به این سبب است که هیدروپراکسید برای حمله به پیوند دوگانهی آلکن، به اندازه کافی الکتروندوست نیست]47[.
جدول3-7: بررسی اثر مقدارکاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 30 دقیقه.بازده واکنش(%) مقدار کاتالیزگر(mg)
0 0
34 5
64 10
92 15
98 20
98 25

شکل 3-20: بررسی اثر مقدارکاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 30 دقیقه.جدول3-8: بررسی اثر مقدارکاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 30 دقیقه.بازده واکنش(%) مقدار کاتالیزگر(mg)
0 0
32 5
60 10
78 15
96 20
96 25

شکل 3-21: بررسی اثر مقدارکاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال با 4/1 میلیمول اکسنده TBHP در دمای جوش حلال طی 30 دقیقه.3-3-5 بررسی اثر مقدار اکسندهبه منظور بررسی این پارامتر، واکنش هایی بر پایه روش ذکرشده در بخش 2-1-5-5 انجام شد. نتایج این بررسی در جدول 3-9 و 3-10 و شکلهای 3-22 و 3-23 نشان داده شده است. بررسی‌ها نشان داد با افزایش مقدار اکسنده، بازده واکنش افزایش یافته و بیشترین بازده در مقدار 12/1 میلیمول اکسنده ترشیوبوتیل هیدروژن پراکسید به ازای 5/0 میلیمول آلکن مشاهده میشود. بدین ترتیب نسبت مولی اکسنده به آلکن2:1 است که نسبت به مقدار 3:1 اعلام شده در برخی گزارشها کمتر است]46[.
جدول3-9: بررسی اثر مقدار اکسنده TBHP، در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه.بازده واکنش(%) نسبت اکسنده به سیکلواکتن مقدار اکسنده
mmol ml
0 0 0 0
32 56/0 28/0 1/0
60 12/1 56/0 2/0
83 68/1 84/0 3/0
98 24/2 12/1 4/0
98 8/2 4/1 5/0
شکل 3-22: بررسی اثر مقدار اکسنده TBHP، در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه.جدول3-10: بررسی اثر مقدار اکسنده TBHP، در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه.بازده واکنش(%) نسبت اکسنده به سیکلواکتن مقدار اکسنده
mmol ml
0 0 0 0
30 56/0 28/0 1/0
57 12/1 56/0 2/0
80 68/1 84/0 3/0
96 24/2 12/1 4/0
96 8/2 4/1 5/0
شکل 3-23: بررسی اثر مقدار اکسنده TBHP، در اپوکسایش 5/0 میلیمول سیکلواکتن در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن ( AC-Schiff-base-MoO2(acacطی 30 دقیقه.3-3-6 بررسی اثر مقدار حلالبه منظور بررسی این پارامتر، واکنش هایی بر پایه روش ذکرشده در بخش 2-1-5-6 انجام شد. نتایج این بررسی در جدولهای 3-11 و 3-12 و شکلهای 3-24 و 3-25 نشان داده شده است. همانطور که از نتایج مشاهده میشود، مقدار 1 میلیلیتر حلال بهعنوان بهینه برگزیده شد. با توجه به این نتایج در 5/0 میلیلیتر حلال، چون مقدار کاتالیزگر بهخوبی در حلال همزده نمیشود اندکی راندمان پایین میآید. همچنین در مقادیر بالاتر از 1 میلیلیتر حلال چون درصد کاتالیزگر به مخلوط واکنش کاهش مییابد بازده کمترشده است.
جدول3-11: بررسی اثر مقدار حلال تتراکلرید کربن در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده، با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه
بازده واکنش(%) مقدار حلال(میلیلیتر)
94 5/0
98 1
87 2

شکل 3-24: بررسی اثر مقدار حلال تتراکلرید کربن در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده، با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه.جدول3-12: بررسی اثر مقدار حلال تتراکلرید کربن در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده، با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) طی30 دقیقه.بازده واکنش(%) مقدار حلال(میلیلیتر)
93 5/0
96 1
91 2

شکل 3-25: بررسی اثر مقدار حلال تتراکلرید کربن در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده، با 20 میلیگرم کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) طی30 دقیقه.3-3-7 بررسی اثر دمایکی از دیگر فاکتورهای مهم در فرآیند اپوکسایش کاتالیزوری با کاتالیزگرهای دارای فلز واسطه، دما است. به منظور بررسی این پارامتر، واکنش هایی بر پایه روش ذکرشده در بخش 2-1-5-7 انجام شد. نتایج این بررسی در جدولهای 3-13 و 3-14 و شکلهای3-26 و 3-27 آورده داده شده است. دادههای بهدست آمده حاکی از آن است که با افزایش دما بازده واکنش نیز افزایش مییابد. بطوریکه در دمای جوش حلال بیشترین بازده مشاهده میشود. بنابراین دمای جوش حلال یا C ° 80 به عنوان دمای بهینه انتخاب شد.جدول3-13: بررسی اثر دما در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP به عنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن با 20 میلیگرم کاتالیزور AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه.بازده واکنش(%) دما (℃)
0 25
25 40
98 80

شکل 3-26: بررسی اثر دما در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP به عنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن با 20 میلیگرم کاتالیزور AC-dien-MoO2(acac) طی30 دقیقه.جدول3-14: بررسی اثر دما در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP به عنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن با 20 میلیگرم کاتالیزور Schiff-base- [MoO2(acac)] AC-طی30 دقیقه.بازده واکنش(%) دما (℃)
0 25
23 40
96 80
شکل 3-27: بررسی اثر دما در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن با 20 میلیگرم کاتالیزور AC-Schiff-base-MoO2(acac) طی30 دقیقه.3-3-8 بررسی بازیابی کاتالیزگرهای ناهمگنAC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac) در اپوکسایش سیکلواکتنطبق روش ذکر شده در بخش2-1-5-8، توانایی کاتالیزگر ناهمگن پس از چندین بار بازیابی آن بررسی و نتایج در جدولهای3-15 و 3-16 و شکلهای 3-28 و 3-29 آورده شده است. محققین بهدنبال یافتن کاتالیزگرهایی با فعالیت بالا و قابلیت بازیابی و بکارگیری دوباره طی مراحل متوالی هستند. در این پروژه نیز، پس از هر بار انجام واکنش اپوکسایش با کاتالیزگر مورد نظر، مخلوط واکنش صاف و خشک گردید و دوباره در واکنش اپوکسایش سیکلواکتن با همان نسبتهای مولی واکنش اولیه بکار گرفته و این کار تا چهار مرحله ارزیابی شد. نتایج حاصل نشان میدهد که کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) پس از چهار بار بازیابی نهتنها ویژگی کاتالیزوری خودرا حفظ کرد بلکه واکنش را بدون کاهش بازده پیش برده و کاتالیزگر AC-Schiff-base-MoO2(acac) نیز واکنش را با بازده بالا پیش میبرد که این یکی از مزایای کاتالیزگر محسوب میشود. این رفتار کاتالیزگر حاکی از اتصال قوی کمپلکس مولیبدن بر بستر است و کاتالیزگر پایداری بالایی دارد. لذا میتوان این کاتالیزگر را بهعنوان یک کاتالیزگر کارآمد در اپوکسایش آلکنها با قابلیت بازیافت مجدد معرفی نمود.
جدول3-15: بررسی توانایی کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) بازیابی شده در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه.مرتبه بازیابی بازده(%)
1 98
2 98
3 98
4 98

شکل 3-28: بررسی توانایی کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) بازیابی شده در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه.جدول3-16: بررسی توانایی کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) بازیابی شده در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHPبهعنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه.مرتبه بازیابی بازده(%)
1 96
2 95
3 94
4 91

شکل 3-29: بررسی توانایی کاتالیزگر ناهمگن AC-Schiff-base-MoO2(acac) بازیابی شده در اپوکسایش کاتالیزوری 5/0 میلیمول سیکلواکتن با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه.
3-3-9 بررسی ویژگیهای کاتالیزوری کاتالیزگرهای ناهمگن AC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac) در اپوکسایش آلکنهای دیگربر پایه شیوه گزارش شده در بخش2-1-5-9 و 2-1-5-10، اپوکسایش کاتالیزوری آلکنهای سیکلواکتن، سیکلوهگزن، α- متیل استایرن، استایرن، α- پین، 1-هگزن، 1-اکتن با کاتالیزگرهای AC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac) مورد بررسی قرار گرفت. نتایج در جدولهای 3-17 و 3-18 آورده شده است. با توجه به دادههای بدست آمده، واکنش برای آلکنهای خطی با سرعت کمتری پیش میرود و بازده کمتری دارد. این موضوع به الکتروندهندگی کمتر آلکنهای خطی نسبت داده میشود. بهعلت نبود الکترون در اوربیتالهای d فلز، گروههای الکتروندهنده باعث تقویت اتصال اولفین به اتم مرکزی میشوند. به این سبب بهرهی واکنش برای آلکنهای آروماتیک بیشتر از آلکنهای خطی است]45[. در میان آلکنهای خطی اولفینهای با زنجیرهی کوتاهتر بهسبب اثرات فضایی کمتر واکنشپذیرترند. بازده بیشتر 1-هگزن نسبت به 1-اکتن را میتوان به این موضوع نسبت داد]46[. از طرف دیگر، با جایگزینی هیدروژنهای پیوند دوگانه با یک گروه الکترون کشنده، واکنش پذیری آلکن افزایش مییابد. گواه این موضوع، بررسی فاصلهی بین باند دوگانه و گروه مورد نظر است که مشخص کرد این اثرها با افزایش فاصله بین باند دوگانه و گروه الکتروندهنده یا کشنده، کاهش مییابد]45[. به احتمال قوی بهرهی بیشتر واکنش α- متیل استایرن نسبت به استایرن، بهوجود گروه متیل جایگزین شده روی پیوند دوگانه برمیگردد.
جدول3-17: بررسی ویژگی کاتالیزوری کاتالیزگر AC-dien-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0میلیمول از سایر آلکنها با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده، در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه.بازده (%) زمان (دقیقه) ساختار آلکن
98 30 سیکلواکتن
94 30 سیکلوهگزن
91 60 α- متیل استایرن
88 90 α- پینن
87 120 استایرن
68 120 1-هگزن
61 120 1-اکتن
جدول 3-18: بررسی ویژگی کاتالیزوری کاتالیزگر AC-Schiff-base-MoO2(acac) در اپوکسایش 5/0میلیمول از سایر آلکنها با 12/1 میلیمول TBHP بهعنوان اکسنده، در 1 میلیلیتر حلال تتراکلریدکربن در دمای جوش حلال در 30 دقیقه.بازده (%) زمان (دقیقه) ساختار آلکن
96 30 سیکلواکتن
93 30 سیکلوهگزن
92 60 α- متیل استایرن
85 90 α- پینن
83 120 استایرن
61 120 1-هگزن
55 120 1-اکتن
3-3-10 مکانیسم پیشنهادی جهت اپوکسایش سیکلواکتن با کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac)مکانیسم احتمالی برای اپوکسایش آلکنها با اکسنده ترشیوبوتیلهیدروژنپراکسید در طرح شماتیک در شکل 3-30 آورده شده است]48[.
1-انتقال اتم هیدروژن TBHP به کیلیت استیل استوناتو و باز شدن یکی از اتمهای اکسیژن بصورتOH
2-اتصال t-BuOO- به فلز مولیبدن
3-حمله آلکن به اکسیژن فعال شده متصل به مولیبدن
4-حمله استیلاستوناتو به فلز و آزاد سازی t-BuO-
5-انتقال اتم هیدروژن از استیلاستوناتو به t-BuO- و تولید t-BuOH

شکل 3-30: چرخه کاتالیزوری انتقال اکسیژن به سیکلواکتن توسط ترشیوبوتیل هیدروژنپراکسید با کاتالیزگر ناهمگن AC-dien-MoO2(acac)3-4 نتیجهگیرینتایج حاصل از بررسی فعالیت کاتالیزوری کمپلکس مولیبدن (VI) تثبیت شده بر AC-dien و AC-Schiff-base در اپوکسایش آلکن به این صورت است:
1- توانایی بالای این کاتالیزگر در جذب آمین و فلز بهدلیل استفاده از کربن فعال که دارای مساحت سطح و تخلخل بالایی است.
2- مناسبترین حلال جهت اپوکسایش آلکنها با کاتالیزگر ناهمگن کمپلکس مولیبدن(VI) تتراکلریدکربن است.
3- مناسبترین اکسنده جهت اپوکسایش آلکنها با این کاتالیزگر اکسنده ترشیوبوتیلهیدروژنپراکسید است.
4- دما بر روی فعالیت کاتالیزوری این کاتالیزگر تاثیر زیادی دارد که بهترین حالت برای آن دمای جوش حلال است.
5- مقدار بهینه برای کاتالیزگرها، اکسنده و مدت زمان لازم برای سیستمهای کاتالیزوری AC-dien-MoO2(acac) و (AC-Schiff-base-MoO2(acac بهترتیب 20 میلیگرم، 12/1 میلیمول و 30 دقیقه است.
6- از ویژگیهای بسیار خوب این کاتالیزگرها تثبیت کمپلکس مولیبدن بر AC-dien و AC-schiff-base است که قابلیت بازیابی و بکارگیری دوباره را دارد.
کاتالیزگرهای ناهمگن سنتز شده در این پژوهش با کاتالیزگرهای مشابه که در زمینه اپوکسایش آلکنها کاربرد دارند مقایسه شد که نتایج آن در جدول 3-19 آورده شده است.
جدول 3-19: مقایسه کاتالیزگرهای AC-dien-MoO2(acac) و AC-Schiff-base-MoO2(acac) با سیستمهای کاتالیزوری مشابه.
TOF
(hr-1) کاتالیزور مقدار سیکلواکتن
(mmol) بازده% زمان
(hr-1) مقدار کاتالیزور
(mmol) منبع
19/6 MoO2Ar/ZAPS-PVPA
R= OH 2 99 8 2/37 49
49/11 MoO2(acac)@AFNZ 5/0 90 5/4 0087/0 50
7/18 DETA-MIL-101[MoO2(acac)] 5/0 95 2 0127/0 51
28
Mo-DAPSH@APTES@SiO
1 100 2 0178/0 52
47/31 SBA/HMPAMo 1 71 12 00188/0 53
7/33 MoO2VI T-10%
5 58 8 7/10 54
19/46 Mo-AFNB 5/0 97 5/3 003/0 55
110 Mo-APTS-AC 8 99 8 9 13
75/66 AC-dien-MoO2(acac) 5/0 98 5/0 0146/0 069/76 AC-Schiff-base-MoO2(acac) 5/0 96 5/0 0126/0 کاتالیزگرهای AC-dien-MoO2(acac) و (AC-Schiff-base-MoO2(acac بجز یک مورد، دارای TOF(میلیمول آلکن در بازده بر میلیمول کاتالیست در زمان) بالاتری نسبت به موردهای گزارش شده است. مقدار بالاتر این فاکتور کارایی بهتر آن را نسبت به موارد مشابه خود نشان میدهد. همچنین با زمان بسیار کمتر از موارد گزارش شده، تقریبا واکنش را بهسمت کامل شدن پیش میبرد که این عامل از مهمترین ویژگیهای این دو کاتالیزگر میباشد.
3-5 آینده نگریاپوکسایش اولفینها در 10 سال گذشته بسیار مورد توجه بوده و نقش مهمی در تولید صنعتی ترکیبات گوناگون دارند. از اینرو ایدهی تولید سایر اپوکسیدها بوسیلهی این کاتالیزگرها میتواند مورد بررسی قرار گیرد. با تثبیت سایر کمپلکسهای فلزی بر روی AC-ammineو AC-Imine میتوان خاصیت کاتالیزوری آنها را بررسی کرد. همچنین میتوان اکسیداسیون سایر ترکیبات آلی را بوسیلهی این سیستمهای کاتالیزوری بررسی کرد. افزون بر آن، کارایی کاتالیزگرهای تهیه شده را میتوان در دیگر فرایندهای کاتالیزوری مانند اکسایش الکلها نیز بررسی نمود.
پیوست

تاريخچه مفهوم بهره وري 20
بهره وري كاركنان دانشي 21
کاربرد معیارهای سنجش بهره‌وری کارکنان فکری 23
تاثير متقابل بهره وري و كيفيت زندگي كاري 25
بهره وري به عنوان يك موضوع استراتژيك 25
بهره وري: برنامه يا فرايند مديريت 26
ايجاد استراتژي اجرايي براي بهره وري 26
چرخه بهره وري 34
شاخصهاي بهره وري كدامند و چه ويژگيهايي دارند؟ 37
چه مشكلاتي در ارتباط با بهره وري وجود دارد؟ 39
چه عواملي بر بهره وري موثرند؟ 40
فرهنگ و بهره وري 40
پارادوكس فناوري اطلاعات و بهره وري 41
بهرهوری در قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی 41

بخش دوم 42
مقدمه 43
اهميت، لزوم و خواص آموزش منابع انساني 44
حلقه مفقوده 45
فلسفه آموزش: سنتي ، مدرن ، پست مدرن 47
مسئوليت مدير توانمند در بهبود شرايط آموزشي 48
رابطه «آموزش» و «افزايش بهره وري» در سازمان ها 49
توسعه منابع انساني 49
آموزش؛ اين جا- آن جا- همه جا 50
همگام با توسعه جهاني 50
انواع فنون آموزش: 51
گروه اول: روشهايي كه منظور از آنها دادن اطلاعات است 51
گروه دوم : روشهاي شبيه سازي 52
گروه سوم: روشهاي آموزش ضمن خدمت 54
ارزشيابي آموزشي 56
فرايند ارزشيابي آموزش 56
دلايل ارزشيابي آموزش 57
آيا راه حل مسئله، آموزش است؟ 58
ستاده هاي مورداستفاده در ارزشيابي آموزشي 58
رويكردهاي ارزشيابي آموزش 59
مقدمه ای بر آموزش الکترونیکی 60
دلایل استفاده از آموزش الکترونیکی 61
دامنه آموزش الکترونیک 61
دسته بندی ا نواع یادگیری ومزیت های آموزش الکترونیکی 63
مزیت های آموزش الکترونیک 64
چند نکته که در آموزش الکترونیکی باید مورد توجه قرار گیرد 64
مدل مفهومي تحقيق 65
فصل سوم: روش تحقيق
مقدمه 67
روش تحقيق 67
متغیرهای تحقیق 68
روشهاي جمع‌آوري اطلاعات 69
روايي و پايايي پرسشنامه 69
جامعه و نمونه آماري 71
قلمرو مکانی تحقیق 71
قلمرو زمانی تحقیق 71
نمونه آماری و روش محاسبه حجم نمونه 72
روشهاي نمونه‌گيري 72
روش های تجزيه و تحليل اطلاعات 73
فصل چهارم: تجزيه و تحليل اطلاعات
مقدمه 76
آمار توصيفي: 76
جنسيت 76
سطح تحصيلات 78 سن 79
میزان سابقه کار 80
آمار استنباطي: 81
آزمون همبستگي 82
T آزمون 82
آزمون دو جمله‌اي 84
آزمون تحليل واريانس فريدمن 86
فصل پنجم: نتيجه گيري و پيشنهادات
مقدمه 89
بررسی یافته‌های پژوهش با توجه به آزمونT 90
بررسی یافته‌های پژوهش با توجه به آزمون دو جمله‌ای 90
بررسی یافته‌های پژوهش با توجه به آزمون تحلیل واریانس فریدمن 91
بررسی یافته‌های پژوهش با توجه به مدل روابط متقابل بین انواع فنون آموزش و بهبود بهره وري 91
ارائه پیشنهادات 93
پیشنهادات برای تحقیقات آتی 93
منابع و مآخذ 94
ضمائم 98
فصل اول
کليات تحقيق

مقدمه:
در عصري که به انفجار دانش و اطلاعات لقب گرفته و توسعه دانش و تکنولوژي رشد شتاباني دارد، آموزش منابع انساني نمي‌تواند نسبت به اين تحولات بي‌تفاوت بماند. نگاه عميق‌تر به رسالت تعليم و تربيت زماني آشكار مي شود که انسان موجودي است که داراي ابعاد گوناگون و پر از استعدادهاي ارزشمند و زماني استعدادهاي آن محقق و شکوفا مي‌شود که همه ابعاد معنوي، جسمي مورد توجه قرار‌گيرد. واضح است که آموزش و پرورش مي‌خواهد يادگيري و آموزش در زندگي انسان از ارزش معناداري برخوردار شود و فراتر از يادگيري، به بازسازي شخصيت و توانمندي هاي منابع انساني بپردازد تا آموزش به فرهنگ توسعه انساني تبديل شود. برخی از صاحبنظران نقل مي كنند كه دانش بشري هر پنج سال يك بار دو برابر افزايش مي يابد و اين افزايش همه چيز را در حال تغيير و تحول قرار مي دهد . پس چگونه مي توان منابع انساني يك سازمان را با اين تغيير و تحولات آشنا نكرد؟ بديهي است در صورت بي توجهي به امر آموزش كاركنان، سرنوشت و بقاي سازمان به خطر خواهد افتاد. به همين علت در كشورهاي پيشرفته امروزي معمولا نيروي انساني حداقل هر سال يكبار به كلاس آموزش مي روند. حيات سازمان تا حدود زيادي بستگي به مهارتها و آگاهيهاي مختلف كاركنان دارد.( دولان، 1375 ) هر چه اين زمينه ها به موقع و بهتر باشد، قابليت سازگاري سازمان با محيط متغير نيز بيشتر مي شود. لذا آموزش و توسعه منابع انساني نه تنها در جهت ايجاد دانش و مهارت ويژه كاركنان نقش بسزايي دارد، بلكه باعث مي شود كه افراد در ارتقاي سطح بهره وري و بهبود آن درسازمان سهيم، و قادر شوند تا خود را با فشار هاي متغير محيطي وفق دهند. از اين رو بهبود بهره‌وري منابع انساني سازمان، بستگي زيادي به كيفيت و شايستگي منابع انساني آن سازمان دارد. برخی از سازمانها تشخيص داده اند كه منابع انساني دارايي شماره يك آنان هستند و اين در محيطهاي آموزشي مانند دانشگاه بيشتر نمود واقعي پيدا مي كند.بنابراين، براي اطمينان از افزايش دانش، مهارتها و شايستگي كه استمرار داشته و قابل استفاده باشند،كاركنان بايستي به اندازه كافي آمــوزش ببينند. از طرف ديگر اهداف سازمان ايجاب مي كند مهارتها و قابليتهايي كه براي انجام وظايف محوله و ايفاي نقش ها لازم است به تناسب نياز و ضرورت بايد تقويت گردد. لذا هر قدر نظام آموزشي بهتر و بيشتر بتواند تواناييهاي بالقوه كاركنان را به فعل درآورد نه تنها، انسان در خود اعتبار و ارزش والاتري مي بيند بلكه جامعه نيز بر او ارج بيشتري مي نهد و اين خود از هر جهت تقويت كننده روح و روان انسان است. هر سازماني به افراد آموزش ديده و با تجربه نياز دارد تا ماموريت خود را به انجام برساند. اگر تواناييهاي كاركنان موجود پاسخگوي اين نياز باشد آموزش ضرورت چنداني ندارد. اما اگر چنين نباشد، لازم است سطح مهارت، توانايي و انطباق پذيري آنان افزايش يابد. .( دولان، 1375)
مسئله اصلی تحقيق:
بهره‌وري مفهومي است جامع و كلي كه افزايش آن به عنوان يك ضرورت، جهت ارتقاي سطح زندگي انسانها و ساختن اجتماعي مرفه‌تر كه هدفي ملي براي همه كشورهاي جهان است، همواره مدنظر صاحبنظران مي‌باشد و شايد بتوان گفت كه رسالت اصلي علم مديريت، دستيابي به بهره‌وري بيبشتر است و اين امر همواره مورد توجه مديران براي اداره و مهندسي مجدد سازمانها بوده است. با توجه به ضرورت اين مفهوم (بهره‌وري) و دگرگوني‌هاي شگرفي كه در علوم و فنون و تكنولوژي رخ داده، صاحبنظران مديريت منابع انساني را بر آن داشته تا با استفاده از فنون مختلف آموزش زمينه همسو كردن فعاليتهاي انسان را با اين پيشرفتها به منظور دستيابي به بهبود بهره‌وري فراهم آورند. حال با توجه به اهميتي كه موارد فوق در جوامع امروزي پيدا كردند، بر آن شديم تا در اين رساله به بررسي تاثیر انواع فنون آموزش بر بهبود بهره‌وري بپردازيم. لذا مسئله اصلي تحقيق كه تاثير انواع فنون آموزش بر بهبود بهره‌وري است مورد بررسي قرار مي‌گيرد.
تشريح و بيان موضوع
امروزه شايد در حدود دهها ميليون نفر نيروي كار در كشور جمهوري اسلامي ايران وجود داشته باشند كه اين جمعيت عظيم در بخشهاي صنعتي ،دولتي و بازرگاني براي تامين نيازمندي هاي كل كشور به كارهاي متنوع و مختلفي اشتغال داشته و در راه انجام وظايف و مسئوليتهاي محوله مشغول كار و فعاليت هستند . بديهي است كه نمي توان ادعا نمود كه كليه افراد مذكور ذاتا دانش و آگاهي ، مهارتهاي فني و نوع رفتار لازم را براي انجام وظايف و مسئوليتهاي شغلي خود را دارا می باشند. بنابراین برای حداقل بالا بردن سطح كيفيت و يا كميت كار خود احتياج به آموزش دارند از طرفي ديگر پيشرفتهاي روز افزون در علوم و فنون ، تغييرات در مسير توليدات و خدمات سازمانها ، گسترش و يا محدود شدن اهداف كلي سازمان ،اهداف خود كفايي و ساير تغييرات و تحولات سياسي ،اقتصادي ، اجتماعي و فرهنگي و غيره هم نياز به آموزشهاي جديدي را محرز مي سازد و لزوم توجه نيرو هاي بيشتري را در امر آموزش منابع انساني توجيه مي نمايد.در واقع كوششهاي اقتصادي انسان هميشه و همواره معطوف برآن بوده است كه حداكثر نتيجه را از حداقل تلاشها و امكانات بدست آورد . اين تمايل را مي توان اشتياق وصول به بهره وري افزونتر نام نهاد.جميع اختراعات و ابداعات بشر از ابتدايي ترين ابزار كار در اعصار بدوي گرفته تا پيچيده ترين و بغرنج ترين تجهيزات مكانيكي و الكترونيكي زمان حاضر متاثر از همين تمايل و اشتياق مي باشد . هر انسان عاقل و خرد مندي مي خواهد بهترين كار را انجام دهد و بهترين بهره را حاصل كند در واقع آموزش منابع انساني امروزه تاثير بسيار زيادي بر بهبود بهره وري دارد. از اين رو ما در اين تحقيق سعي بر آن داريم تا تاثير انواع فنون آموزش منابع انساني بر بهبود بهره وري را در جامعه آماري مورد نظر بررسي كنيم.( ابطحی، 1380)
ضرورت و اهمیت تحقیق:
در واقع تحقيقات انجام شده در مورد بهره وري همه در جهت ابداع راهكارههايي براي استفاده بهينه از منابع موجود در اختيار بشر است . مديريت بهره‌وري در گذشته عمدتا در يك حالت غير رسمي فعاليت كرده بود، اما الان در تمام جنبه ها نياز به آن به صورت رسمي احساس مي شود.(Straner, 1995) اهميت موضوع به اندازه‌اي است كه امروزه درتمام دنيا اين موضوع به عنوان سر لوحه افكار و فرهنگ كاري دولتمردان قرار گرفته است و سعي در ترويج فرهنگ بهره وري در بين مردم و جامعه خودشان دارند. از آنجا كه منابع انساني ،مهمترين عامل در بهبود و افزايش بهره وري است و يكي از راههاي كسب و ارتقاء مهارتهاي جديد اين منابع از طريق آموزش مي باشد. همانطوركه "هراكليتوس" معتقد بود : هيچ چيز غير از تغيير پايدار نيست. تجربه گذشته نيز به ما يادآوري مي كند كه تغيير در مسير حرفه اي مشاغل و روشهاي انجام كار اجتناب ناپذير است و توجه به آموزش در جهت توسعه منابع انساني و در مسير اين تغيير و تحول، تنها پلي است كه مي تواند ما را از دنياي امروز به دنياي متحول و متغير فردا رهنمون سازد.( مورگان، 994 (1لذا همان طوري كه جوامع بشري از سنتي بودن به صنعتي شدن و از صنعتي بودن به فرا صنعتي شدن گام بر خواهند داشت، علوم وفنون و تكنولوژي هم رو به تكامل ،دگرگوني و پيشرفت است و به موازات اين تغييرات است كه اهميت لزوم و خواص آموزش بيش از پيش ملموس گشته تا حدي كه امروزه مي‌گويند: آموزش در حقيقت خود مديريت است .همچنين مي توان آموزش در محل كار را براي منابع انساني به عنوان يك منبع مهم براي افزايش سرمايه انساني دانست.( Kurosawa, 2005) انگيزه انتخاب اين موضوع آن است كه با توجه به اينكه منابع انساني در سازمانهاي امروزي جزء سرمايه هاي اساسي يك سازمان محسوب مي شوند آموزش آنها يك امر حياتي و اجتناب نا پذير است كه بايد به طور مستمر با مجموعه فرآيندهاي مديريت مورد توجه قرار گيرد تا ساير فعاليتهاي مديريت بتواند مثمر ثمر واقع گردد كه اگر اين آموزش به طريقه اي صحيح ، جامع و كامل انجام پذيرد و به عنوان وسيله اي براي رسيدن به بهبود بهره وري مد نظر قرار گيرد داراي خواص بيشماري از جمله موارد زير است:
1.تسهيل در فرآيند مديريت و نيل به اهداف سازماني
2.ايجاد هماهنگي درنحوه انجام كارها در سازمان
3.ايجاد حس انعطاف پذيري لازم در كار كنان
4.تقليل سطح حوادث و سوانح در محيط كار
5.بهبود كيفي و كمي محصولات و يا خدمات ارائه شده توسط كاركنان .( ابطحی، 1373)
پیشینه تحقیق :
بهره‌وري از دير باز به عنوان يك مفهوم در عصر رنسانس وجود داشته است.( Mc Kee, 2003) به طوري كه مفهوم بهره‌وري به طور عميق در بافت توليد انبوه يافت شد. Sahay, 2004) )
شايد به طور رسمي و جدي ، نخستين بار لغت بهره وري در مقاله اي توسط فردي به نام كوئيزني در سال 1776 ميلادي بيان شد . بعد از بيش از يك قرن يعني در سال 1883 آن طور كه فرهنگ لغت شناسي لاروس بيان مي كند فردي به اسم ليترِ بهره وري را بدين گونه تعريف كرد: قدرت و توانايي توليد كردن ،كه در واقع در اين جا بهره وري اشتياق به توليد را بيان مي كند . از اوايل قرن بيستم اين واژه مفهوم دقيقتري، به عنوان رابطه بازده و عوامل و وسايل به كار رفته براي توليد آن بازده را بدست آورد . فردي به نام ارلي در سال 1900 بهره وري را ارتباط بين بازده و وسايل به كار رفته براي توليد اين بازده عنوان كرد . در سال 1950 سازمان همكاري و توسعه اقتصادي OECDتعريف كاملتري از بهره وري به اين شرح ارائه داد : بهره وري خارج قسمت بازده به يكي از عوامل توليد است . بدين ترتيب مي توان از بهره وري سرمايه،بهره وري سرمايه گذاري و بهره وري مواد خام، بسته به اين كه بازده در ارتباط با سرمايه ،سرمايه گذاري يا مواد خام و غيره مورد بررسي قرار گيرد ، نام برد . در واقع يك تعريف ديگر از بهره وري كه امروز بيشتر در مديريت كاربرد دارد بدين صورت است كه بهره وري يعني مشاركت در مديريت از بالا به پايين و از پايين به بالا و الگو يابي صحيح در طراحي ، مديريت ،توليد وتوزيع . در واقع نخستين تلاشها توام با برداشت علمي نسبت به مفهوم بهره وري از قرن هجدهم آغاز شد.آدام اسميت در سال 1776ميلادي در كتاب خود به نام پژوهشي در ماهيت و ريشه هاي ثروت ملل ،موضوع تقسيم كار را به عنوان كليد افزايش كارآيي مطرح كرد . و اولين تحقيق آماري در زمينه بهره وري منتسب به رايت مي باشد . يافته هاي پژوهشي رايت كه اساسا متوجه سنجش بهره وري مرتبط به كار يدي و كار با ماشين بود در سال 1898ميلادي در گزارش سالانه وزارت ممالك متحده آمريكا منتشر شد.( ابطحی، 1380)
حال به برخي تعاريف بهره وري از ديدگاههاي مختلف مي پردازيم:
دائره المعارف بریتانیکا
بهره وري نسبت ستاده كالا يا خدمت و يا مجموعه اي از كالا ها يا خدمات به نهاده شامل يك يا چند عامل توليد كننده آن است. 
  فرهنگ آکسفورد
بهره وري عبارتست از بازدهي و كارايي در توليد صنعتي كه توسط برخي از روابط بين ستاده ها و نهاده ها اندازه گيري مي شود . 
فرهنگ مدیریت نوشته ء هدرک فرنچ
بهره وري ميزان ستاده در هر واحد نهاده ، مانند ستاده كار فرد در ساعت يا ستاده هريك پوند سرمايه گذاري است .
سازمان بین المللی کار(INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION)محصولات مختلف با ادغام چهار عامل اصلي توليد مي شوند . اين چهارعامل عبارتند از زمين، سرمايه ، نیروی كار وسازماندهي ، نسبت اين عوامل بر توليد معيارهایي براي سنجش بهره وري است . 
سازمان همكاري و توسعه اقتصادي (ORGANIZATION of ECONOMICS COOPERATION and Development)
بهره وري نسبت بدست آمده از تقسيم ستاده به يكي از عوامل توليد است . در اين صورت صحبت راجع به بهره وري سرمايه ، سرمايه گذاري يا مواد اوليه امكان پذير خواهد بود ، بر اين اساس كه آيا ستاده كسب شده ارتباط درستي با سرمايه ، سرمايه گذاري يا مواد اوليه و غيره دارد ؟
آژانس بهره وری اروپا(EUREPEAN PRODUCTIVITY AGENCY)
بهره وري يك ديدگاه فكري است . يك طرز تفكر براي تداوم پيشرفت و بهبود هر آنچه كه وجود دارد .بهره وري اطمينان به قابليت انجام كارهاي امروز بهتر از ديروز بطور مدا وم است .بهره وري تلاشي پيوسته براي بكار گيري تكنيكهاي جديد و روشهاي جديد است .بهره وري مهارت در توسعه انسان است . .( ابطحی، 1380)
مرکز بهره وری ژاپن(JAPAN PRODUCTIVITY CENTER)
هدف از بهبود بهره وري عبارت است از به حداكثر رساندن استفاده از منابع نيروي انساني ، تسهيلات و غيره به طريقه علمي و با كاهش هزينه هاي توليد ، گسترش بازارها ، افزايش اشتغال ، كوشش براي افزايش دستمزدهاي واقعي و بهبود معيارهاي زندگي آنگونه كه به نفع مديران و مصرف كننده باشد.در كتاب بهره‌وري بر مبناي هدف، بهره‌وري را چنين تعريف كرده اند: بهره‌وري يعني سنجش اينكه چگونه منابع تخصيص يافته موفق به انجام به موقع اهداف كمي و كيفي مي شوند.( James,1983) يكي از با ارزشترين منابعي كه سهم بيشتري مي تواند در بهره وري داشته باشد منابع انساني است .نحوه استفاده منابع انساني از مهارتها ، استعداد ها و توانشان، تعيين كننده ميزان بهره وري است .بهره‌وري مستلزم آن است كه بطورپيوسته تلاشهايي در راه انطباق فعاليتهاي اقتصادي با شرايطي كه دائماً در حال تغيير است ونيز تلاشهايي بمنظور بكارگيري نظريه ها و شيوه هاي جديد ، انجام پذيرد.در واقع بهره‌وري ، ايمان راسخ به پيشرفت انسانهاست. بدين ترتيب با بررسي تعاريف نهايتاً هدف از بهبود بهره وري ، عبارتست از: نگرش و رفتاري مناسب براي استفاده بهينه و مطلوب از مجموعه قابليتها،   توانائيها، فرصتها، سرمايه ها، منابع و نيروها كه همراه با فعاليتهاي فردي و جمعي است و به سود افراد اجتماع خواهد بود.( ابطحی، 1380)
حال با توجه به مفاهيم مطرح شده بررسي پيشينه تحقيق و چگونگي ايجاد زمينه آموزش منابع انساني را مي توان ذيلا باختصار مطرح نمود.
شايد بتوان گفت كه روش آموزش استاد _شاگردي از اولين روشهاي آموزشي و يا كار آموزي بوده است. با صنعتي شدن جوامع سنتي و توليد انبوه و گسترش و پيچيدگي فنون و حرفه هاي تخصصي بديهي بود كه اين روش نمي توانست پاسخگوي نيازهاي آموزشي وسيع مطرح شده باشد . از اين رو آموزشگاهها و موسسات فني و حرفه اي ايجاد گرديدند . با گذشت زمان وبا توسعه و گسترش سازمانهاي اداري و دولتي لزوم آموزش كاركنان دربخش اداري و خدماتي نيز ملموس گرديد و مدارس و مراكزي هم براي اين نوع آموزشها بوجود آمد . براي اولين بار در ايران كلاسهايي براي آموزش كاركنان گمرك و وزارت دارايي تشكيل گرديد و سپس آموزشگاههايي در زمينه آموزش منابع انسانی به فعاليت پرداختند و از سال 1327 برنامه هاي آموزش كاركنان جز طرحهاي دولت قرار گرفت و دوره هاي آموزشي چندي به اجرا در آمد . قانون استخدام كشوري در سال 1345 وزارتخانه ها و موسسات دولتي را مكلف كرد تا با رعايت مقررات مذكور اجراي برنامه هاي آموزشي كاركنان خود را به تصويب سازمان امور اداري و استخدامي برسانند . و در سال 1349 طبق قوانين كار ، صندوق كار آموزي براي آموزش كارگران ايجاد گرديد كه تحت نظارت وزارت كار و امور اجتماعي به آموزش در بخش صنعت پرداخت( ابطحی، 1373) و در بررسي هاي تحقيقات انجام شده، تحقیقی كه بتواند مبنايي براي انجام تحقيق موجود باشد و ادامه موارد را در تحقيق پيگيري نمايد به چشم نخورد.
فرضیه‌های تحقیق
با توجه به موارد بیان شده مذكور، فرضیه اصلی تحقیق را می توان به صورت زیر نگارش کرد:
فرضيه اهم :
تاثير آموزش ضمن خدمت از ساير روشهاي آموزش بر بهبود بهره وری بيشتر است.
فرضيه هاي اخص:
تاثير ارائه اطلاعات بر بهبود بهره‌وري ازتاثير شبيه سازي بيشتر است.
تاثير شبيه سازي بر بهبود بهره‌وري ازتاثيرآموزش ضمن خدمت بيشتر است.
تاثيرآموزش ضمن خدمت بر بهبود بهره‌وري ازتاثير شبيه سازي بيشتر است.
تاثيرآموزش ضمن خدمت بر بهبود بهره‌وري از تاثيرارائه اطلاعات بيشتر است.
تاثير شبيه سازي بر بهبود بهره‌وري از تاثيرارائه اطلاعات بيشتر است.
تاثير ارائه اطلاعات بر بهبود بهره‌وري ازتاثيرآموزش ضمن خدمت بيشتر است.
مدل مفهومي تحقيق
انواع آموزش منابع انساني
ارتقاء سطح دانش و آگاهي منابع انساني
ارتقاء سطح مهارتهاي شغلي منابع انساني
ايجاد رفتارهاي مطلوب متناسب با ارزشهاي سازماني
كارآيي عملكرد
اثربخشي عملكرد
بهبود بهره وري
ارائه اطلاعات
شبيه‌سازي
آموزش ضمن خدمت

اهداف اساسی از انجام تحقیق
اهدافي كه در اين تحقيق به دنبال آن هستيم عبارتند از:
ارتقاء دانش و آگاهي كاركنان از طريق آموزش و بهسازي مستمر منابع انساني.
ارتقاء سطح مهارتهاي شغلي كاركنان از طريق آموزش و بهسازي مستمر منابع انساني.
ايجاد رفتارهاي مطلوب متناسب با ارزشهاي سازماني از طريق آموزش و بهسازي مستمر منابع انساني.
ایجاد زمینه نگرش مثبت در مديران نسبت به تاثير آموزش منابع انساني بر بهبود بهره‌وري.
ارائه راهكارهاي مناسب جهت ايجاد فضاي مساعد براي آموزش منابع انساني.
بررسي انواع مختلف فنون آموزش و ارائه موثرترين آنها در بهبود بهره‌وري.
روش تحقیق :
روش تحقيق اين پژوهش، از لحاظ جمع آوري داده ها، توصيفي و از شاخه پيمايشي مي‌باشد كه شامل مجموعه روشهايي است كه هدف آنها توصيف كردن شرايط پديده هاي مورد بررسي، بدون تلاش در جهت تغيير و يا تاثير در وضعيت موجود و مورد مطالعه مي باشد. در روش پيمايشي پژوهشگر با حضور در محل تحقيق به جمع آوري اطلاعات مي پردازد.( سرمد، 1384) هدف محقق آزمون فرضيه هاي تحقيق مي باشد كه از پيش بر اساس شواهد و اطلاعات خود ارائه نموده و در نهايت تعميم نتايج بدست آمده به كل جامعه آماري مي باشد واز نظر هدف تحقيق، تحقيق كاربردي مي باشد.
جمع آوري اطلاعات نيز به روشهاي گوناگون صورت پذيرفته است. براي تكميل و تنظيم مباني نظري و تئوريكي از مطالعات كتابخانه اي استفاده شده است. و براي آزمون فرضيات نيز پرسشنامه اي از نوع بسته استفاده خواهد شد.
روشهای گردآوری اطلاعات :
در اين تحقيق اطلاعات لازم براي آزمون فرضيه ها از طريق پرسشنامه كتبي بدست خواهد آمد كه از طريق سئوالاتي كه در پرسشنامه مطرح مي گردند سعي مي شود تا دانش، علايق و نگرش و عقايد افراد مورد ارزيابي قرار گيرد و به تجربيات قبلي وي پي برده و همچنين به آنچه در حال حاضر انجام مي دهد آگاهي يافت.
قلمرو تحقیق
الف) دوره زمانی تحقیق:
دوره زماني اين تحقيق از بهمن ماه 1385 تا مرداد ماه 1386 مي باشد.

ب) مکان تحقیق:
تحقیق حاضر درواحدهاي تابعه دانشگاه تهران انجام خواهدشد.
جامعه آماری:
جامعه آماري عبارتست از مجموعه اي از افراد يا واحد ها كه داراي حداقل يك صفت مشترك باشند معمولا در هر پژوهش، جامعه مورد بررسي يك جامعه آماري است كه پژوهشگر مايل است. درباره صفت(صفت هايي) متغير واحدهاي آن به مطالعه بپردازد.( سرمد، 1384) جامعه آماری در اين تحقيق شامل کلیه سطوح منابع انساني ( متصديان، كاركنان، كارشناسان، كارشناسان مسئول و مديران ) در دانشگاه تهران مي باشد.
نمونه آماری :
با توجه به آمارهاي موجود مبني بر تعداد كل جامعه آماري(در دانشگاه تهران)، با استفاده از فرمول زير به تعيين حجم مطلوب نمونه مي‌پردازيم.

روش یا روشهای نمونه‌گیری :
روش نمونه گيري در اين تحقيق از روي ليست منابع انساني و به صورت تصادفي از نوع نمونه گیری طبقه ای ( گروهی ) مي باشد.
روش‌های مورد نظر برای تجزیه و تحلیل اطلاعات و آزمون فرضیه‌ها
بررسي مقايسه متغيرهاي مستقل و تاثير آن بر متغير وابسته از طريق آزمونT انجام مي شود.

تعریف واژه‌ها و اصطلاحات تخصصی طرح:
بهره‌وري: يعني نگرش و رفتاري مناسب براي استفاده بهينه و مطلوب از مجموعه قابليتها ، توانائيها ، فرصتها، سرمايه‌ها،  منابع و نيروها كه همراه با فعاليتهاي فردي و جمعي است و به سود افراد اجتماع خواهد بود.
اثربخشي: به معني هدايت منا بع به سوي اهدافي که ارزشمند ترند. براي مثال تمرکز روي نتايج ؛ انجام کار صحيح در زمان صحيح ؛ کسب اهداف کوتاه مدت وبلند مدت مي باشد.
کارآيي : در واقع نسبتي است که برخي از جنبه هاي عملکرد واحدها را با هزينه هايي که بر انجام آن عملکرد متحمل شده مقايسه ميکند .( ابطحي، 1380)
آموزش: با توجه به پويايي مفهوم تعليم و تربيت، به خصوص آموزش، تعريفي كه مورد توافق همه صاحبنظران باشد وجود ندارد، اما جهت كسب يك چهار چوب مفهومي از آموزش، به دو تعريف اشاره مي شود:
آموزش عبارتست از فعاليتهايي كه به منظور ايجاد ياد گيري، از جانب آموزگار يا معلم طرح ريزي مي شود و بين آموزگار يا يك يا چند يادگيرنده به صورت كنش متقابل جريان مي يابند.( سیف، 1370)
مجموعه تصميمات و اقداماتي‌كه يكي پس از ديگري اتخاذ مي شوند يا انجام مي گيرد و هدف از آن دستيابي هر چه بيشتر فراگيرنده است.( فردانش، 1372)
فصل دوم
ادبيات تحقيق

بخش اول: بهره وري
مقدمه:
در سالهاي آغازين هزاره سوم كشورهاي جهان سعي دارند كه سهم بيشتري از تجارت جهاني را به خود اختصاص دهند. براي نيل به اين هدف بايد بتوانند توان رقابت پذيري خود را افزايش دهند و اين امر جز از طريق ارتقاي بهره‌وري امكان پذير نخواهد بود. در واقع سعي انسانها چه در فعاليتهاي فردي و يا گروهي در راستاي ارتقاء سطح زندگي، رفاه بيشتر، در طول زمان معطوف به اين بوده است كه حداكثر نتيجه را از حداقل تلاشها و منابع و امكانات در دسترس تحصيل كند و اين اشتياق و تمايل همان وصول به بهره وري بيشتر مي‌باشد. بهره‌وري موضوعي است كه از ابعاد مختلف به آن نگريسته شده و هر روز كاربرد و اهميت آن بيش از پيش روشن مي شود. بهره وري موضوع مشتركي در اقتصاد و مديريت به شمار مي‌رود كه هم در كتب اقتصاد و هم مديريتي فصلي بر آن اختصاص مي‌دهند.
با توجه به محدوديت منابع و نامحدود بودن نياز هاي انساني‌، افزايش جمعيت و رقابت شديد و بي‌رحمانه در اقتصاد جهاني ، بهبود بهر‌ وري نه يك انتخاب بلكه يك ضرورت مي‌باشد. بي گمان رشد و توسعه اقتصادي امروزه جوامع مختلف در نرخ رشد بهره وري آنها نهفته است . كوشش براي افزايش نرخ بهره‌وري، كوشش براي زندگي و رفاه بهتر براي افراد و جامعه است. براي رسيدن به فرداي بهتر بايد رشد بهره‌وري را به طور مستمر دنبال نمود. در دنياي رقابت آميز امروز كشور هايي برنده خواهند بود كه بتوانند دانش ، بينش و رفتار بهره وري را در مديران و كاركنان خود ايجاد نمايند. بينشي كه بتواند فكر كردن ، انديشيدن ، آفريدن ، نوآوري و خلاقيت را در سازمانها خلق كند. با توجه به وجود مشكلات عديده اي كه اقتصاد ايران در آستانه هزاره سوم ميلادي با آن روبرو است از جمله ، نرخ رشد بالاي جمعيت ، اقتصاد تك محصولي ، ساختار نامتناسب نظام اقتصادي و اداري ، افزايش نرخ بي كاري ، پائين بودن ميزان سرمايه گذاري و ... اهميت توجه به بهره‌وري‌، حساس و اشاعه فرهنگ بهره‌وري را بيش از پيش روشن مي‌كند.
توسعه بهره‌وري سازمان و جامعه به باور و احساس من وشما بستگي دارد كه بايد بهره‌وري را از خود و خانواده خود شروع كنيم.
نقش مهم ارتقاءبهره‌وري در نيل به اهداف مديران و صاحبان بنگاهها ، مهندسين صنايع ،برنامه‌ريزان اقتصادي، و حتي زمامدارن سياسي هركشور را نمي‌توان از نظر پنهان داشت. بهره‌وري به مثابه يك ابزار بسيار مهمي است كه به اين قبيل از افراد كمك مي‌كند تا توليد را در سطح سازماني، ملي و حتي بين‌المللي مورد سنجش و ارزيابي قرار داده وتشخيص دهند كه تا چه حد از منابع موجود به مطلوب استفاده گرديده است .
بهره‌وري چيست؟
شروع استفاده از کلمه بهره‌وری در فرهنگ اقتصادی مربوط به دو قرن قبل است. در بسیاری از نقاط جهان، بویژه در کشورهای صنعتی بهره‌وری به عنوان یک طرز فکر و فرهنگ تلقی می شود، تفکر پیشبرد و بهبود آنچه که وجود دارد. بهره‌وري تركيبي از كارآيي واثربخشي بخشي است. زيرا اثربخشي با کسب هدف مرتبط است، و كارائي با استفاده مفيد از منابع ارتباط دارد.( ابطحی،1380)
به منظور کنترل تورم، رشد اقتصادی ، صرفه جوئی در استفاده از منابع کمیاب، افزایش قدرت رقابت بیش از پیش به بهره‌وری اهمیت داده می شود. بنابراین، بهره وري يكي از موضوعات بسيار مهم و اساسي و مورد نياز جامعة ماست كه در جايگاه خود قرار ندارد. اولويت بخشيدن به مؤلفة بهره وري اهتمام جمعي كل جامعه را به آيندة بهتر، مطلوب تر، مفيدتر و مؤثرتر نشان مي دهد. هرچه به مقولة بهره وري بيشتر پرداخته شود، نتايج بهره برداريها در هر زمينه اي بيشتر و بهتر خواهد بود و به ميزاني كه جامعه اي موفق شود رضايتمندي را در همة عرصه هاي كار و فعاليت و تلاش و سازندگي ايجاد نمايد، دليلي بر تحقق بخشي از بهره وري عمومي خواهد بود. ولي چنانچه بهره وري تخصصي با رويكردهاي مناسب در جامعه محقق شود، سطح رضايت را مي توان در افق بالاتري مشاهده نمود.(Sahay, 2004)
دو شيوه عمده وجود دارد كه سرمايه اجتماعي بر بهره وري تاثير مي گذارد:
سرمايه اجتماعي توزيع اطلاعات و دانش ميان نيروي كار را ترويج مي دهد و دستيابي به اهدافي كه در غياب آنها غير قابل دسترس است را ممكن مي سازد.
سرمايه اجتماعي ممكن است كه تلاش و انگيزه نيروي كار را تحت تاثير قرار دهد و باعث بهبود بهره وري در نيروي كار گردد. (Sabatini, 2006)
تعاريف مختلف از بهره‌وري
سازمانها و مؤسسات اقتصادي بين المللي از بهره‌وري مفاهيم و تعابير متعددي ارائه كرده اند.
سازمان همكاري و توسعه اقتصادي مفهوم بهره وري را مساوي با نسبت خروجي توليد به يكي از عوامل توليد دانسته است.بهره وري به ما مي‌گويد كه از يك واحد نهاده چند واحد ستاده مي توان بدست آورد.
آژانس بهره وري اروپا ضمن اينكه از بهره وري به عنوان يك ديدگاه فكري ياد مي‌كند و هدف آن را تلاش در جهت بهبود وضع موجود مي‌داند ، درجه استقاده مؤثر از هر يك از عوامل توليد را به عنوان تعريف بهره‌وري مي‌پذيرد .
به طور كلي ميتوان بهره‌وري را ارتباط ميان مقدار كالاها و خدمات توليد شده ، و مقدار منابع مصرف شده در جريان توليد اين كالاها و خدمات دانست،كه اين رابطه، كمي و قابل اندازه‌گيري است و به صورت نسبت بيان مي‌شود.به عبارت ديگر بهره‌وري رابطه بين كيفيت وكميت منابع مورد استفاده در جريان توليد است . هر قدر صورت كسر بزرگتر از مخرج آن باشد ، بهره‌وري به همان نسبت بيشتر است .
لذا،بهره وري معياري است كه موارد زير را شامل مي شود:
ميزان تحقق اهداف
چگونگي استفاده كارآمد منابع جهت توليد
آنچه بدست آمده در مقابل آنچه امكان داشته است.(Mc Kee, 2003)
تاريخچه مفهوم بهره‌وري
بهره‌وري برگردان لغت Producivity درزبان انگليسي است تحت عنوان سرشاري ، حاصلخيزي ، باروري ، سودمندي،يا استعداد توليدي قابل توجه مي باشد . اما از نظر مطالعاتي آن هم از يك مطالعه غير فني راجع به اين مفهوم ، آنچه كه عملاً برمي‌آيد و به ذهن مي رسد، اين است كه در راه بدست آوردن يك محصول مفيد ، ما بتوانيم چه از نظر آنچه كه ستانده ايم و چه از نظر آنچه كه نهاده ايم به نتيجه مطلوبي برسيم .
بنابرعقيده ژان فوراستيه اصطلاح بهره وري اولين بار در سال 1525 ميلادي در كتاب دانشمندي به نام اگري كولاآمده است . در لغت نامه هاي ايتره به سال 1882 ميلادي و لاروس به سال 1946 ميلادي اين واژه به مفهوم قدرت توليد بيان گرديده است .( ابطحی، 1380)
تا اواسط قرن بيستم فقط متخصصين وانديشمندان اقتصادي با اين واژه آشنايي داشتند . ولي به تدريج اهميت بهره وري در فعاليتهاي اقتصادي و مؤسسات توليدي روزافزون شد . بطوري كه اكنون تداوم فعاليتهاي اقتصادي با استفاده از اين معيار مورد سنجش قرار مي گيرد .
از نظر بوهم باورك هر گاه دو توليد كننده از لحاظ وسايل توليد و كالاهايي كه توليد مي كنند داراي رتبه يكسان و مساوي باشند ، ولي يك توليد كننده بتواند در زمان معين مقدار بيشتري كالا نسبت به توليد كننده رقيب توليد نمايد ، بايد گفت كه وي موفق شده است از بهره وري بيشتري بهره‌مند گردد .(Redman, 2006)
مركز بهره وري ژاپن نیز سه اصل را براي بهبود بهره وري بشرح زير اعلام داشت:
1.افزايش استخدام: افزایش استخدام در بلند مدت باعث بهبود بهره وری می گردد.
2.همكاري مديريت_ نيروي كار:‌به منظور افزايش بهره وري بايد مديريت و نيروي كار با هم كار كنند.
3. توزيع عادلانه در آمدهاي بهره وري: نتيجه بهبود بهره وري بايد به صورت عادلانه ميان مديريت، نيروي كار و مشتريان توزيع شود. (Staner, 1995)
اشتاينربهره‌وري را به عنوان معيار عملكرد ويا قدرت وتوان موجود در توليد كالا يا خدمات معين مطرح مي كند . استرفيلد بهره وري را نسبت بازده سيستم توليدي به مقداري كه از يك يا چند عامل توليد به كار گرفته شده است، مي داند. ماندل معتقد است كه بهره وري به مفهوم نسبت بين بازده توليدي به واحد منابع مصرف شده كه با يك نسبت مشابه دوره پايه مقايسه مي شود، به كار مي رود (ابطحی، 1380).
بهره وری کارکنان دانشی:
صنعت که در ابتدا به بهره‌وری نیروی کار دستی وابسته بود، اکنون به شکل فزاینده‌ای به بهره‌وری کارکنان دانشی (knowledge workers) وابسته است. با حرکت سازمان‌ها از تولید دستی به سمت تولید ماشینی و بر مبنای دانش، سهم بخش کارکنان دانشی به طرز گویایی افزایش یافته است. کارکنان دانشی به سرعت در حال تبدیل شدن به بزرگ‌ترین گروه در نیروی کار کشورهای پیشرفته هستند (Drucker 1999, Helton 1988). هر چند همیشه این گونه نبوده است. در سال ۱۹۲۰ کارکنان دستی دوبرابر کارکنان دانشی بودند، تا سال ۱۹۸۰ کارکنان دانشی نسبت به کارکنان دستی دوبرابر شده بودند. به نظر می‌رسد نقطه میانی این انتقال سال ۱۹۵۶ بوده باشد، سالی که تعداد کارکنان رده بالا برای اولین بار بر کارکنان دستی فزونی یافت (Naisbitt 1982, Thomas and Baron, 1994). Nickols در سال ۲۰۰۲ بیان می‌کند که به نظر می‌رسد مسیر انتقال از کارکنان دستی به کارکنان دانشی حالتی پیوسته و ثابت داشته باشد. برخی ظهور کارکنان دانشی را پیامد انتقالی گسترده‌تر از جوامع صنعتی به فراصنعتی می‌دانند (Drucker, 1987). به علت تأثیر کارکنان دانشی بر عملکرد اقتصادی، این موضوع به عنوان حوزه‌ای مهم از فرصت‌ها تلقی می‌گردد و در حال ورود به برنا‌مه‌های استراتژیک سازمان در بهبود بهره‌وری است. در اقتصاد جهانی شرکت‌ها اغلب نمی‌توانند افزایش هزینه مواد اولیه، نیروی کار و سایر منابع را تنها با افزایش قیمت پوشش دهند
(Picard, 1988). افزایش بهره‌وری کارکنان دانشی ، فرصتی برای افزایش سود از طریق بهبود کل فرایند و یا تولید با وجود کاهش هزینه‌ها است. پیتر دراکر (۱۹۹۹) می‌گوید:
" امروزه دیگر چالش افزایش بهره‌وری کارکنان دستی نیست، بلکه سنجش و ارتقا بهره‌وری کارکنان دانشی است".
بهره‌وری نیروی کار دستی نزدیک به یک قرن مورد مطالعه قرار گرفته است. در سال ۱۹۱۱ فردریک تیلور مطالعات خود را درباره مدیریت علمی منتشر کرد، که قصد داشت کار را استاندارد کند تا بهره‌وری را از طریق انجام کار به کارآترین صورت بهبود دهد. دراکر تخمین می‌زند که از آن سال تا کنون بهره‌وری با نرخ ۳ درصد در سال افزایش یافته است و تا کنون بهره‌وری نیروی کار ۵۰ برابر شده است. طی این مدت معیارهای گوناگونی برای سنجش بهره‌وری نیروی کار دستی توسعه یافته است. معیارهای بهره‌وری برای نیروی کار دستی عموما بر مبنای بازده یا ستاده بوده است.
(Drucker 1999, Huang et al 2003, Montgomery 1999)
مثال‌ها عموما شامل ستاده کل و ستاده در هر ساعت است که بر کمیت کالا یا خدمات تولید شده در قبال هر ساعت نهاده نیروی کار مبتنی می‌باشد (Huang et al, 2003). اینها و امثال این معیارهای بهره‌وری در طول زمان اصلاح شده‌اند و منجر به ایجاد معیارهایی از قبیل بازده، نواقص و سایر معیارهای کیفیت شده‌اند. بازرسی و روش‌های کنترل آماری فرایند، اکنون برای کسب اطمینان از همسانی تولیدات استفاده می‌شوند (Montgomery, 1997). با وجود این، ستاده هنوز هم معیار استاندارد بهره‌وری است. در طول نیمه اول قرن بیستم، سنجش بهره‌وری نیروی کار دستی مرحله مهمی در آماده‌سازی نیروی کار برای تلاش به سمت بهبود در بخش تولید بود.امروزه کارهایی که ۱۰۰ درصد دستی در نظر گرفته می‌شدند، اکثرا ماشینی شده‌اند و به شکل قابل ملاحظه‌ای تلاش انسان را در فرایند تولید کاهش داده‌اند. این امر منجر به ایجاد سطوحی بی‌سابقه در بهره‌وری، کیفیت و استاندارد شده‌است؛ دلیل اصلی این که چرا امروزه دیگر افزایش بهره‌وری کارکنان دستی چندان که در گذشته منجر به مزایایی نهایی می‌شد، نیست.
چالش موجود در زمینه بهره‌وری کارکنان دانشی این است که چگونه می‌توانیم بهره‌وری کارکنانی را اندازه بگیریم که وظایف ثابتی ندارند، زمان تولید استانداردی ندارند و وظایف آنها ممکن است در میان کارکنان مختلف به اشکال متفاوتی انجام شود. کار فکری قابل مشاهده و اندازه‌گیری نیست (Davenport and Prusak, 2000). در حالی که راه‌های استانداردی برای اندازه‌گیری بهره‌وری نیروی کار دستی وجود دارد، کارکنان فکری نمی‌توانند براساس واحدهای تولید شده در زمانی خاص مورد قضاوت گیرند. برای مثال ما می‌توانیم بهره‌وری کارکنان دستی را از روی تعداد واحد محصولی که در یک زمان ثابت تولید کرده‌اند، اندازه‌گیری کنیم مثل ستاده در ساعت یا ستاده در روز یا ستاده در هفته. برای کار فکری لزوما ارتباط مستقیمی میان تعداد کارکنان و واحدهای ستاده وجود ندارد (Gordon, 1997). ماهیت کار فکری پیچیده‌تر است و ارزیابی آنها دشوارتر است. محققان روش‌های اندازه‌گیری خود را بر مبنای ابعادی از بهره‌وری (کیفیت، ستاده، هزینه ...) استوار کرده‌اند. این روش‌ها از نظر پیچیدگی و سهولت استفاده متفاوت هستند. هرچند به نظر می‌رسد همه توافق نظر دارند که تاکنون هیچ روش اثربخش و عملی برای سنجش بهره‌وری کارکنان دانشی ایجاد نشده است.
اکثر نوشته‌ها در مورد کارکنان دانشی بر تفاوت میان کارکنان دانشی و کارکنان دستی تمرکز کرده‌اند و روش‌های ویژه‌ای برای سنجش بهره‌وری نیروی کار تعیین نکرده‌اند. برای مثال Nickoles (۲۰۰۰) چندین تفاوت میان کارکنان دانشی و کارکنان دستی را نشان می‌دهد و بر این تفاوت عمده تأکید می‌کند که کار فکری مرتبط با اطلاعات و کار دستی مرتبط با مواد اولیه است. بسیاری نوشته‌ها نیز بر این تمرکز می‌کنند که اندازه‌گیری بهره‌وری نیروی کار چقدر دشوار است ولی دستورالعمل‌های چندانی برای سنجش آن ارائه نمی‌کنند. محققان از این نظر طرفداری می‌کنند که برای بهبود بهره‌وری نیروی کار باید ابزاری اثربخش برای اندازه‌گیری آن داشته باشیم (Sink, 1985; Ray and Sahu, 1989).
کاربرد معیارهای سنجش بهره‌وری کارکنان فکری:
همان طور که ماکسیم می‌گوید: اگر نتوانیم آن را اندازه بگیریم، نمی‌توانیم آن را مدیریت کنیم. سازمان‌ها برای دستیابی به اهداف و مدیریت بهبود باید انواعی از معیارهای بهره‌وری را استفاده کنند تا فرآیندها کنترل و ارزیابی کنند و آن را بهبود دهند .
(Ray and Sahu, 1989; Schoerder et al, 1985; Ahmed et al, 1999). برای کسب موفقیت بسیاری معیارها باید ردیابی شوند (Tjosvold, 1986). با وجود این که برخی معیارها برای اندازه‌گیری بهره‌وری کارکنان فکری وجود دارند هیچ کدام از آنها به طور جهانی پذیرفته شده نیستند.
یافتن ابزاری بامعنی برای اندازه‌گیری بهره‌وری می‌تواند باعث ایجاد زمینه‌ای از تمرکز بر ابزار بهبود بهره‌وری گردد. دراکر (۱۹۸۶) بیان می‌کند که بهره‌ور کردن کارکنان فکری وظیفه عظیم مدیریت در این قرن است، همان طور که بهره‌ور کردن کارکنان دستی وظیفه عظیم قرن گذشته بود. اندازه‌گیری بهره‌وری کارکنان فکری نقطه آغازین این وظیفه مهم مدیریت است.
اگر سیستم‌های دقیقی برای اندازه‌گیری بهره‌وری مستقر شوند، به صورت بالقوه برای نظارت و بهبود عملکرد مفید خواهند بود. بسیاری از فنون مهندسی صنعتی برای اندازه‌گیری بهره‌وری کارکنان فکری پیشنهاد شده‌اند .
(Drucker, 1999; Klassen et al, 1998; Coates, 1986). برای مثال یک سیستم دقیق بهره‌وری کارکنان فکری می‌تواند در نظارت بر عملکرد افراد مفید باشد و به شناسایی الگوهای کاری غیرمعمول یا کسانی که خارج ار هنجار شناخته شده عمل می‌کنند کمک کند. اصول آن ممکن است شبیه به برقراری نمودار کنترل کیفیت در فرایند تولید باشد. اگر الگویی غیرمعمول شناخته شد، شخص می‌تواند دلایل آن را بررسی کند و بر حسب موقعیت عمل کند و تعدیلات لازم را ایجاد کند. مرحله بعد متمرکز کردن توجه بر درک بهتر از این باشد که چرا برخی کارکنان از دیگران بهره‌ورتر هستند و تعیین این که چه حدی از تفاوت به خاطر سیستم کاری و چه حدی از آن به خاطر تفاوت افراد است. یک سیستم مدیریت بهره‌وری می‌تواند در تحلیل کارکنان فکری هم به صورت فردی و هم به صورت گروهی کمک کند. آیا کارکنان بهره‌ور خصوصیات مشترکی دارند؟ چه عواملی بر بهره‌وری آنان تأثیرگذار است؟ این پرسش‌ها می‌تواند از طریق داده‌ها و معیارهای بهره‌وری به کار گرفته شوند و در استراتژی‌های کسب و کار و فنون آموزشی مورد استفاده قرار گیرند.
معیارهای مناسب و دقیق بهره‌وری نیروی کار فکری همچنین می‌تواند در تعیین تأثیر بهره‌وری بر فلسفه‌های مدیریت نوین یا فن‌آوری‌های جدید مفید باشد (مانند TQM و اینترانت و چرخه‌های کیفیت)، جایی که هدف افزایش بهره‌وری است.
(Zigon, 1998). مزایای بالقوه اندازه‌گیری بهره‌وری کارکنان فکری عبارتند از: بهبود گزینش کارکنان، پاداش و سودها، پیش‌بینی‌های عملکرد، تعیین مهارت‌های غیرضروری در سازمان، ثبت شغل، تعیین قابلیت نیروی کار فکری بر مبنای بهره‌وری ۱۰۰ درصد، برنامه‌ریزی استراتژیک، تعیین نیازهای ویژه (بهبود می‌تواند در قسمت‌هایی اعمال گردد که کارکنان چندان بهره‌ور نیستند)، موازنه کار، کاهش ذهنی بودن ارزیابی و استقرار الگوبرداری.
علی رغم مزایای بالقوه آن نگرانی‌ها و شک‌هایی درباره برخی روش‌های اندازه‌گیری بهره‌وری نیروی کار فکری وجود دارد (Pepiton, 2002). در تلاش خود برای تعریف معیارهای کمی برای بهره‌وری نیروی کار فکری باید دقت کنیم منحصر به فرد بودن نیروی کار فکری را دست کم نگیریم. هنگامی که از اصول اندازه‌گیری بهره‌وری برای نیروی کار فکری استفاده می‌کنیم باید متوجه تفاوت‌های میان کار فکری و کار دستی باشیم. چون کار فکری اغلب غیرمتوالی است و نیاز به تصمیم‌گیری و خودرهبری افراد دارد، حدی بر چگونگی و محل مناسب بکارگیری اصول مهندسی وجود دارد (Pepiton, 2002). برای مثال یک نگرانی این است که تأکید بیش از حد بر ستاده ممکن است منجر به کاهش کیفیت در ابعاد مهم دیگری گردد. ما باید متوجه باشیم که سیستم‌های اندازه‌گیری بهره‌وری ممکن است تنها دليلي بر بهره‌وری نسبی برای نوع خاصی از صنعت، شغل، سازمان یا کارکنان فراهم کند.
تاثير متقابل بهره وري و كيفيت زندگي كاري:
با توجه به تعاريفي كه از بهره وري ارائه شد ، حال به تحليل رابطه بين بهره وري و كيفيت زندگي كاري مي پردازيم. تاكيد بر عوامل ملموس و عيني زندگي در محيط كار، اين نظريه را تقويت مي كند كه افزايش اين عوامل بهره وري منابع انساني را افزايش مي دهد.
احساس مفيد بودن ( احساس موفقيت ) ، كارايي و موثر واقع شدن در محيط كار، بخش مهمي از كيفيت زندگي كاري است. در نمودار زير ملاحظه مي شود كه بالا بردن بهره وري و احساس موفقيت، كه خود يكي از نيازهاي انسان است عامل مهمي در افزايش كيفيت زندگي كاري است.
احساس موفقيت

كيفيت زندگي كاري
بهره وري

تامين نيازها

نمودار: رابطه متقابل بهره وري و كيفيت زندگي كاري
ايجاد رابطه متقابل بين بهره وري و كيفيت زندگي كاري و ايجاد باورهاي مشترك در سازمان ، با بكارگيري رهبري و مديريت صحيح شكل مي گيردكه به دو شرط بستگي دارد:
مديران براي رهبري سازماني داراي مهارت لازم باشند.
مدت مديريت آنها آنقدر طولاني باشد كه فرصت آموزش، تغيير فرهنگ و ايجاد ارزشهاي مشترك را داشته باشند. ( سلماني، 1384)
بهره وري به عنوان يك موضوع استراتژيك:
گرايش به سمت ناديده انگاشتن مفاهيم بهره وري و معناي استراتژيك بهبود بهره وري در بلند مدت و نگرش به بهره وري بعنوان يك برنامه، بذر نابودي خود را در خود مي پروراند. چون كاركنان تصور مي كنند كه برنامه بهره وري مثل هر برنامه ديگري عمر كوتاهي خواهد داشت. در نتيجه اجراي برنامه ويژه براي بهبود بهره وري اگر چه در كوتاه مدت دستاوردهايي داشته باشد اما در بلند مدت نمي تواند ضامن بهبود مستمر در بهره وري باشد. لذا درك كامل جوانب گوناگون بهره وري، مستلزم اين است كه سازمان با اين مسئله مهم به عنوان يك موضوع استراتژيك نگريسته و وقت قابل توجهي را صرف برنامه ريزي استراتژيك نمايد.(Armstrong, 2005)
بهره وري : برنامه يا فرآيند مديريت
اگر سازماني بهره وري را به عنوان يك موضوع استراتژيك بپذيرد مسلما يك برنامه بهبود بهره وري نمي تواند پاسخ مناسبي به اين چالش باشد. بنابراين چاره كار در برقراري يك فرآيند مديريت براي بهبود بهره وري نهفته است. فرآيندي كه با يك برنامه تفاوتهاي بسياري دارد. يك برنامه بر حسب تعريف محدود به يك دوره زماني خاص مي باشد و داراي عمر مالي معين و شروع و پايان مي باشد در حاليكه يك فرآيند مديريت استراتژيك ، مستمر و پيوسته است و وقتي كه شكل گرفت يك عنصر مداوم و لاينفك عملكرد سازماني محسوب مي شود . از طرف ديگر دامنه برنامه هاي بهبود بهره وري نوعا محدود است بدين معنا كه تنها بهره وري نيروي كار را دربر مي گيرد ولي در مقابل فرآيند مديريت تلاشي همه جانبه و فراگير است و بهره وري كليه عوامل را در بر مي گيرد. نهايتا اينكه، ماهيت برنامه هاي بهره وري عموما از بالا به پايين است يعني تنها گروه مديران در آن مشاركت دارند و بسياري از نيروي كار شخصا دخالتي ندارند لذا نيروي كار هيچگونه احساس تملكي نسبت به اينگونه برنامه ها ندارد حتي در برابر آن مقاومت مي كند. اما يك فرآيند مديريتي كليه افراد در كار را مشاركت مي دهد، لذا اگر مي خواهيد كه بهبود بهره وري بعنوان يك عنصر لاينفك عملكرد سازماني عمل نمايد بايد كليه كاركنان از اثرات آن آگاه شوند.) ابطحی؛1380)
ایجاد استراتژی اجرایی برای بهره وری
فرآیند مديريت بهره وری را چگونه باید به اجرا درآورد ؟ واضح است که اینکار اقدامی بزرگ بوده ، نیازمند آن است که تغییری چشمگیر در سازمان رخ دهد . در این رابطه ، همانند هر کار عظیمی ، چنانچه قرار باشد که تلاش ما با موفقیت همراه شود ، نیازمند شیوه ای منظم و معقول هستیم .
این حقیقت که بهره وری ، نشانگر تغییر است ، نکته ای کلیدی در ایجاد استراتژی اجرایی می باشد . از آنجا که این امر ، یک فرآیند تغییر است ، باید زمینه ی لازم را فراهم نموده ، سازمان را آماده کنیم . همچنین ، باید موانع تغییر را شناسائی کرده ، برای غلبه بر آنها ، اقدامات لازم را به عمل آوریم . در نهایت ، آنچه را که به دنبال آن هستیم ، باید کاملاً بشناسیم و قویاً به اداره و کنترل روند تغییر بپردازیم. در ضمن لازم است توجه داشته باشیم که شتابزده و بدون تعمق ، از فنون بهبود استفاده نکنیم . چرا که در غیر اینصورت ، در دام آنها خواهیم افتاد . اگرچه ممکن است این فنون ، در ابتدا با موفقیت همراه باشند ، اما برای سازمان معنایی نخواهد داشت و فرآیند مناسبی برای تقویت مستمر فرآیند بهبود به وجود نخواهد آمد . در واقع ، از این طریق ، تنها به تحقق بهبودهای مقطعی خواهیم پرداخت و محکوم به تلاشی همیشگی و باطل برای یافتن و اجرای فنون جدید خواهیم بود . تا بدین وسیله ، آنها را جایگزین فنونی کنیم که دیگر فاقد ارزش می باشند . اگر کارکنان در درک مفاهیم بهره وری ناتوان باشند ، مقاومت سازمانی ، قابل پیش بینی بوده ، کارکنان ، هر فن جدیدی را با شک و بی علاقگی خواهند نگریست . در ادامه ، ما به ارائه ی یک استراتژی برای بهره وری خواهیم پرداخت . این استراتژی که براساس اصول مدیریت تغییر استوار است ، با توجه به اطلاعات بدست آمده از طریق مشاهده ی تلاشهای بهبود بهره وری در شرکتهای متعدد و در طیف گسترده ای از صنایع ، تدوین شده است.
از آنجا که این استرتژی قرار است برای تمام سازمانها ارزشمند باشد ، باید نسبتاً کلی و همگانی باشد . در نتیجه لازم است که این استراتژی رافقط به عنوان یک چارچوب کاری عمومی تلقی کرده و آن را متناسب با شرایط سازمان تغییر داد (Armstrong, 2006) .
این استراتژی شامل شش مرحله میشود :
تعهد مدیریت
سازماندهی برای تغییر
تشخیص
برنامه ریزی
اجرا
ارزشیابی و انتشار
اکنون به ترتیب ، به بحث درباره ی هر یک از مراحل فوق ، پرداخته خواهد شد .
تعهد مدیریت
چنانچه قرار است هر فرآیند تغییر سازمانی ، بدون توجه به ماهیت و اهداف آن ، به موفقیتی نائل شود ، لازم است که تعهد و پایبندی مدیریت رده بالا را در کنار خود داشته باشد .
نگرشها و رفتارهای کارکنان که برخی از آنها طی سالیان متمادی شکل گرفته است ، باید تغییر یابند . همچنین ، باید سیستمهای سازمانی – که ممکن است سالهای سال قدمت داشته باشند – دگرگون شوند و سرانجام اینکه فرهنگ و معیارهای سازمانی نیز باید تغییر یابند .
انتظار وقوع چنین تغییراتی ، با چنین ماهیت و دامنه ای ، بدون حمایت همه جانبه و مشارکت مدیریت رده بالا ، انتظاری بیش از اندازه است . مدیریت ارشد ، عمدتاً مسئولیت جو و فضای حاکم بر سازمان را بر عهده داشته ، مطمئناً سیستمهای عمده ی سازمانی ، مثل سیستم پاداش را کنترل می کند .
بنابراین ، اولین گام در توسعه ی یک فرآیند مدیریت بهره وری ، حصول پایبندی مدیریت رده بالا به تلاشی بلند مدت در زمینه ی تغییر است . بدون حصول چنین تعهدی ، نمی توان امید چندانی به دستیابی به چیزی فراتر از یک برنامه ی بهره وری داشت . به طور کلی ، این امر نیاز به ارتقای آگاهی مدیریت دارد . مدیریت ارشد ، غالباً بیش از اندازه ، از کارکرد روزانه ی سازمان فاصله دارد و نمی تواند درک عمیقی از اهمیت کار داشته باشد . مدیران ارشد تصور می کنند که وظیفه ی آنها ، تنها اعلام این مطلب است که بهره وری ، یک هدف جمعی است . آنها بر این عقیده اند که چنین پیامی تأثیر خود را داشته ، سازمان واکنش لازم را نشان خواهد داد . این مدیران درک نمی کنند که فرآیندها و سیستمهای سازمانی موجود ، به طور مؤثری ، بهبود بهره وری را تقویت نمی کنند و همچنین ، شناخت صحیحی از میزان مقاومتی که به وجود خواهد آمد ، ندارند . آنها از تشخیص ضرورت به کارگیری تلاشی در جهت تغییر ناتوانند و نقش خود را در ارتقای روند تغییر درک نمی کنند .
به علاوه ، ممکن است مدیریت ارشد ، برای فرآیندها و عناصر گوناگون مدیریت بهره وری ، از دانش کافی برخوردار نباشد . ممکن است به طور کامل ، معانی و مفاهیم ضمنی مدیریت مشارکتی را درک نکرده ، از شیوه های متعدد ابداعی برای سیستمهای پاداش آگاهی نداشته باشد . ممکن است مشارکت کارکنان و دستاوردهای آنها را به عنوان فن یا روشی نو تلقی کند ، و نه به عنوان تغییراتی اساسی در فلسفه ی مدیریت .
سرانجام ، مدیریت ممکن است درک روشنی از ارتباط بهره وری با برنامه ی کاری سازمان و اهداف استراتژیک نداشته باشد . چه بسا ممکن است به بهره وری ، از زاویه ای تاکتیکی و محدود بنگرد . تا از زاویه ی موضوعی استراتژیک که برای بقای سازمان حیاتی است .
بنابراین ، باید موقعیت کنونی بهره وری در سازمان ، تأثیر فرهنگ و سیستمهای سازمانی بر بهره وری ، نقش منابع انسانی در بهبود بهره وری و اصول تغییر را به مدیریت ارشد تعلیم داد . در واقع ، تنها با ایجاد درک نیاز برای اعمال تغییرات ، میتوان انتظار دستیابی به تعهد لازمه را داشت .
به طرفداران بهره وری توصیه می شود که با کنکاش در تجربیات دیگران و ارائه ی مستند آنها ، فرآیند تعلیم مدیریت را تقویت کنند . هیچ موضوعی برای مدیریت ، رضایت بخش تر از آن نیست که از موفقیتها و ناکامیهای سایر سازمانها ، که با موقعیت و تلاش مشابهی انجام شده اند ، اطلاع کسب کند .
همچنین فرآیند ایجاد آگاهی مدیریتی را می توان از طریق ارائه ی نتایج یک اقدام تشخیص سازمانی تقویت کرد . در حالی که تشخیص ، در مرحله ی سوم این استراتژی گنجانده شده است ، غالباً انجام حداقل یک تشخیص محدود ، به عنوان اولین گام به منظور ارائه اطلاعاتی به مدیریت که مسائلی را در زمینه ی اثربخشی اداره ی کنونی بهره وری سازمان مطرح خواهد کرد ، مفید است .
پایبندی مدیریت به تنهایی کفایت نمی کند .
قسمت مهمی از این فرآیند ، بیان این پایبندی به سازمان است . اما قبل از آنکه بتوان چنین تعهدی را بیان کرد ، باید آن را بدست آورد (Armstrong, 2006).
سازماندهی برای تغییر
هنگامی که تعهد مدیریت رده بالا حاصل شد ، گام بعدی منطقی ، تعیین مسؤولیت اداره ی فرآیند است . باید این فرآیند تغییر را مدیریت نمود و این امر احتمالاً نیازمند اتخاذ تصمیمات سازمانی است . بدین منظور ، یک مدیر بهره وری با کفایت و یا یک کمیته ی هدایت کننده ی مدیریت ، مناسب خواهد بود .
چنانچه مدیریت ، قادر به فراهم نمودن یک قسمت سازمانی برای اداره ی تغییر نباشد ، احتمال موفقیت شدیداً کاهش می یابد .
توصیه می شود که مدیریت ، سریعاً به اتخاذ تصمیمات سازمانی و اجرای آنها بپردازد . چرا که لازم است مدیرانی که مسؤولیت راهبری چنین تلاشی را به عهده دارند ، در مرحله ی بعدی استراتژی اجرایی نقش داشته ، نسبت به آن احساس مالکیت کنند(Armstrong, 2006) .
تشخیص
هنگامی که تعهد مدیریت حاصل شد و مسؤولیتها مشخص گردید ، باید به برنامه ریزی برای این تلاش پرداخت . در عین حال ، ایجاد یک طرح اجرایی در این مرحله ، نابهنگام خواهد بود . چرا که جایگاه کنونی بهره وری در سازمان ، به طور واضحی ، تجزیه و تحلیل و تعریف نشده است .
یک فرآیند مؤثر تغییر فرهنگی ، نه تنها نیازمند تعریف وضعیت مطلوب آینده است ، بلکه وضعیت کنونی آن نیز باید به وضوح درک شود . ناکامی در انجام یک تشخیص کامل سازمانی ، احتمالاً باعث شگفتیهای ناخوشایندی می گردد . برنامه ریزی ممکن است بعضی موضوعات کلیدی سازمانی را به طور مؤثری مطرح نکند و چه بسا برخی موانع پیش بینی نشده ، مشکلی جدی برای تلاش به وجود آورند .
یک تشخیص خوب باید دارای چندین هدف باشد :
الف ) بررسی تمام جوانب کارکرد سازمانی ، به منظور شناسایی تأثیرات بر بهره وری فرآیندها ، فعالیتها و سیستمهای سازمانی موجود
ب) شناسایی موانع اصلی یک فرآیند مؤثر مدیریت بهره وری
ج ) ارزیابی مکانهای ممکن برای یک اقدام آزمایشی
د ) شناسایی فرصتهای عمده برای بهبود بهره وری
ه ) تشویق و پیشبرد تغییر
آخرین هدف ، نشانگر آن است که یک تشخیص خوب ، می تواند به تنهایی یک اقدام تصحیح کننده باشد . بدین مفهوم که می توان این تشخیص را به شیوه ای انجام داد که خود موضوع تشخیص ، یعنی بهره وری را تحت تأثیر قرار دهد . به عبارت دیگر ، تشخیص باید بیش از یک وسیله ی جمع آوری اطلاعات باشد . تشخیص باید طوری طراحی شود که برای معطوف کردن توجه سازمان به موضوع بهره وری مناسب باشد و بدین سان ، سطح آگاهی و شناخت را بالا ببرد . این فعالیت ، همچنین باید برای بکارگیری هرچه بیشتر افراد در تمام سطوح سازمان ، طراحی شود .بنابراین فعالیت ، باید بیشتر از قصد بیان شده ی خود ، به تلاش مورد نظر کمک کند . تشخیص ، همچنین باید به ارتقای آگاهی و آغاز تغییر رفتارها بپردازد .
شیوه های گوناگونی برای انجام تشخیص وجود دارد . حداقل ، مدیر بهره وری می تواند جلسه ای با حضور کلیه ی افراد کلیدی سازمان تشکیل بدهد تا به بحث درباره ی موضوعات متنوع و دستیابی به اتفاق نظر درباره جایگاه این موضوعات بپردازند . اگرچه این شیوه ، کم هزینه ترین و سریعترین شیوه است ، احتمالاً بی تأثیر ترین نیز هست . اتکا به درک گروه متعددی از افراد ، خصوصاً اگر این افراد دارای موقعیتهای مدیریتی متوسط و ارشد باشند ، مطمئناً نتایجی را در برخواهد داشت که بر نگرشی نسبتاً محدود و احتمالاً متعصبانه استوار است .
راه بهتر برای انجام تشخیص ، و همچنین راه سازگار با فلسفه ی مشارکتی که اقدام مورد نظر را به حرکت در می آورد ، کسب اطلاعات از کارکنان در تمام سطوح سازمان است . آنگاه می توان اطمینان داشت که تصویری حقیقی از برخوردهای سازمانی ، رفتارهای مدیریتی و تأثیر سیستمهای سازمانی کسب کرده ایم .
در یک طرح تشخیص گسترده ، معمولاً از یک یا چند فن جمع آوری اطلاعات بهره گرفته می شود که عبارتند از :
مصاحبه های شخصی و محرمانه ( به صورت مطالعات مقطعی با کارکنان )
این فن به گروه تشخیص امکان دستیابی به اطلاعات بسیار ارزشمند و دقیقی درباره ی موضوعات مربوطه می دهد . مصاحبه کننده می تواند به عمق تجربیات شخصی پی ببرد ، موضوعات حیاتی را عمیقاً بررسی کند و از اتفاقات سودمند باخبر شود . بعلاوه ، طبیعت محرمانه و رو در روی این فرآیند ، بی پردگی گسترده تری را نسبت به زمانی که مصاحبه در یک نشست گروهی انجام می شود ، ایجاد می کند اشکال شیوه ی مصاحبه ی شخصی ، آن است که مصاحبه با تعداد کثیری از کارکنان ، پر هزینه و وقت گیر است.
بررسی تحقیقات مکتوب :
واضح است که اجرای یک بررسی مکتوب ، تنها شیوه ی مقرون به صرفه برای در بر گرفتن تعداد کثیری از افراد در فرآیند تشخیص است . چنانچه بخواهیم داده ای از کل یک سازمان ، شامل چند صد نفر پرسنل و یا بیشتر به دست آوریم ، انجام یک بررسی به صورت مکتوب ، تنها راه عملی می باشد . این نوع بررسی ، مزیت دیگری نیز دارد . اطلاعاتی قابل اندازه گیری برای حمایت از ( یا رد کردن ) نتایجی را فراهم می کند که با شیوه ی دیگری بدست آمده است .
نقطه ی ضعف این بررسی ، آن است که نیاز به تفسیر داشته ، امکان ارزیابی عمیق موضوعات را فراهم نمی سازد .
مصاحبه های گروهی :
مزیت اصلی مصاحبه های گروهی این است که می توان به شیوه ای مؤثر ، از نظر زمان و هزینه ، به مصاحبه با گروه کثیری از کارکنان پرداخت . اما در مقابل ، باید موضوعات محرمانه ای را که ممکن است طرح آنها در حضور برخی شرکت کنندگان ، مشکل باشد ، رها کرد و به طور کل ، نمی توان موضوعات را به آن دقتی که در مصاحبه ی فردی امکان دارد ، مورد بررسی قرار داد .
تکنیکهای طوفان مغزی گروهی :
تکنیک گروه اسمی ، ابزار تشخیص سودمندی است . چرا که ابزاری ساختاری ، برای دستیابی به اتفاق نظر گروهی درباره ی موضوعی مشخص است . برای مثال ، دستور کار می تواند چنین باشد . موانع اصلی برای بهبود بهره وری در سازمان چه هستند ؟ لیست مرتب به دست آمده از موانع ، داده ی سودمندی برای گروه تشخیص خواهد بود .
به طور کلی توصیه می شود که در فرآیند تشخیص ، ترکیبی از فنون فوق ، و نه همه آنها را به کار ببرید .
بررسی اسناد شرکت نیز می تواند فعالیت سودمندی در جهت شخیص باشد . آیا در طرح استراتژیک تجاری شرکت ، بهره وری به گونه ای روشن مطرح شده است ؟ آیا مبالغ بودجه ، امکانات بهبود بهره وری را کاملاً فراهم می سازد ؟ آیا فرم بازنگری عملکرد استاندارد شرکت ، ارزیابی عملکرد بهره وری را طلب می کند ؟ آیا گزارشهای مالی ماهیانه ، به شناسایی تأثیر تغییرات بهره وری بر پایین ترین رده سازمانی می پردازد ؟
البته هدف اولیه ی تشخیص ، گردآوری اطلاعات درباره ی کارکرد سازمانی است . به شکلی که بتوان به توسعه ی طرحی سیستماتیک و منطقی پرداخت . مرحله تشخیص با گرد آوری و ارزیابی اطلاعات پایان نمی یابد . یک گام مهم نهایی دیگر ، مطلع کرد مدیریت ارشد از نتایج تشخیص گروه و به دست آوردن توجه آنها نسبت به موضوعات شناسایی شده است . از آنجا که استمرار تعهد مدیریت ، برای این فرآیند بسیار حیاتی است ، لازم است که مدیریت با پیامدهای تشخیص توافق داشته باشد و از آنها حمایت کند (Armstrong, 2006).
برنامه ریزی
با در دست داشتن اطلاعات مفید حاصل از تشخیص یا بررسی ، زمان آن خواهد بود که به تدوین یک برنامه پرداخت . با توجه به ماهیت این اقدام ، برنامه ریزی نیازی مسلم و روشن است . اجرای موفقیت آمیز یک فرآیند اساسی جدید مدیریت ، نیازمند شیوه ی به هم پیوسته ، منظم و سیستماتیک است و نمی توان آن را به طور غریزی انجام داد .
یکی از اولین موضوعات برنامه ریزی ، انجام یک طرح آزمایشی است . در یک سازمان بزرگ چندین واحدی ، به منظور کسب تجربه در فرآیند اجرا ، غالباً مفیدتر این است که بر اساس یک طرح آزمایشی عمل کرد . بدین صورت ، هزینه شکست کمتر بوده و تجربه ی بدست آمده در اشاعه ی فرآیند در سرتاسر سازمان ، بسیار گرانبهاست .
برخی معیارهای گزینش واحد مناسب برای این فعالیت به شرح زیر است :
تمایل مدیریت در حمایت از یک تلاش بلند مدت
سبک مدیریت مردم گرا
روابط رضایت بخش مدیریت و اتحادیه
تاریخچه ی موفقیت فعالیتهای گذشته
جو سالم سازمانی
فقدان مشکلات سازمانی یا مربوط به بازار که موجب اختلال در توجه مدیریت می شوند .
 فرآیند توسعه ی طرح – چه به عنوان تلاشی گسترده در سطح سازمان و چه به صورت آزمایشی – باید افرادی از حوزه های گوناگون کارکردی و از سطوح چندگانه ی سازمانی را در بر گیرد . هرچه افراد بیشتری به کار گرفته شوند و هر چه رأی دهندگان بیشتری وجود داشته باشند ، نتایج بهتر خواهد بود . چنان که در زمینه ی سایر عناصر فرآیند نیز چنین است .
طرح اجرایی به جای داشتن یک لیست منفرد از فعالیتهای متوالی ، باید مشتمل بر عملیات چندگانه باشد . مسیرهای متفاوت را می توان همزمان دنبال کرد و البته باید هم به چنین کاری پرداخت . بدین سان زمان اجرا کاسته شده ، فعالیتهای قابل رؤیت در سازمان افزایش می یابد(Armstrong, 2006) .
اجرا
پس از تکمیل و تصویب برنامه ، مسلماً مرحله ی بعدی ، اجرای آن است . برخی منابع و فعالیتهای حمایتی ، برای حصول اطمینان از اجرایی موفق ضروری هستند .
ایجاد تعهد :
حمایت مدیریت میانی و ارشد در هر حوزه ای ، متأثر از فعالیتهای اجرایی ، برای کسب موفقیت ، حیاتی است . یک سازمان ، در هر برهه ای ، برنامه ها و اقدامات متعددی دارد و مدیران همواره باید اولویتها را مدنظر داشته ، بار کاری سنگینی را مدیریت کنند . اگر اقداماتی برای کسب تعهد مدیریت در تمام سطوح اتخاذ نشود ، پیامد احتمالی ، توجهی نه چندان عمیق و چه بسا شعاری نسبت به فرآیند خواهد بود . این تعهد ، از طریق فعالیتهایی چون ارتقای آگاهی ، ابزار پایبندی و حمایت از سوی سطوح بالاتر سازمانی و مشارکت در خود فرآیند اجرا به دست می آید .
ارتباطات پیوسته :
فعالیتهای اجرایی را باید از طریق تداوم ارتباطات گسترده با سازمان ، بسیار ملموس نمود . حفظ این تلاش ، در معرض دید توجه کارکنان ، باعث تقویت فرایند و افزایش نرخ تغییر خواهد شد .
منابع تسهیل کننده :
همکاری و کمک به شکل نصیحت ، آموزش ، و تعلیم و حل مشکلات ، در سرتاسر فرآیند اجرا مورد نیاز خواهد بود . شبکه ای از هماهنگ کننده های بهره وری ، با مهارتهای مناسب ، می تواند حمایت ارزشمندی در این زمینه فراهم کند .
ارزشیابی و انتشار
با عملی شدن فرآیند اجرا باید به فعالیتهای حفظ و نگهداری و ارزشیابی مداوم پرداخت .
این فعالیتها عبارتند از :
کنترل فرآیند نسبت به اهداف و معیارهای برنامه
ارزیابی اثربخشی تحقق مراحل مختلف برنامه
بازنگری در معیارهای بهره وری برای اندازه گیری میزان بهبود
توصیه ی تغییراتی برای برنامه ، به منظور انعکاس تجربه ی حاصله یا پیشرفتهای جدید
شناسایی موفقیتها
تهیه ی گزارش مستند از فرآیند اجرا و درسهای آموخته شده
تداوم فرآیند جلب حمایت مدیریت و کارکنان برای بهبود بهره وری  
انعطاف پذیری در اجرای یک فرآیند مدیریت بهره وری ، عاملی کلیدی است . برنامه نباید به عنوان سندی خشک و بسیار قاطع تلقی شود تا کورکورانه و بدون توجه به موفقیتها ، ناکامیها و یا تغییرات شرایط ، به اجرا درآید . سازمان ، از طریق ارزیابی ، درسهایی آموخته ، خود را متناسب با آن تنظیم می کند . چنانچه نتایج یا شرایط ، تغییر در تاکتیک یا مسیر را طلب کنند ، باید آن تغییر را بدون تأسف و دودلی ، سریعاً اعمال کرد . احتمال ارزیابیهای سودمند و موفقیت آمیز ، با وجود معیارها ، اهداف و آرمانهای تعریف شده ، همراه با معیارهای اندازه گیری قابل اعمال عملکرد و بهره وری سازمانی تقویت می شود . عنصر دیگر در این مرحله ، ترویج فرآیند در سرتاسر سازمان است . بسیاری از فعالیتهای اجرایی را می توان در واحدهای فرعی سازمان و یا محدوده های آزمایشی تحقق بخشید . و نیاز به اشاعه ی این فرآیندها و دستیابی به تغییر گسترده تر سازمانی ، سریعاً به موضوعی قابل توجه تبدیل خواهد شد . طرحهای دقیق برای ترویج را احتمالاً باید تا هنگام دستیابی به اطلاعات پربار حاصل از ارزشیابی ، به تعویق انداخت . چرا که نتایج تلاشهای مقدماتی ، به شکل قابل ملاحظه ای ، بر طبیعت و سرعت فرآیند ترویج تأثیر خواهند گذاشت . واضح است که عناصر بسیار موفق فرآیند را می توان سریعاً انتشار داد . در حالی که باید آن عناصری را که با موفقیت محدود یا شکست کامل مواجه می شوند ، مورد بررسی مجدد ، اعمال تغییرات و آزمایش گسترده تر قرار داد . باید توجه داشت که این فرآیند اجرا ، فرآیندی تکراری و انعطاف پذیر است و نمی توان به آسانی و یکباره ، شش مرحله را پشت سر گذاشت و فرآیند را تمام کرد . اجرای یک فرآیند مدیریت بهره وری ، به همان اندازه که یک علم است ، یک هزینه است . و انعطاف پذیری یک عامل کلیدی است . بنابراین ، انتظار برنامه ریزی برای کل فرآیند اجرا به طور دقیق و اجرای آن برنامه بدون هیچگونه تغییر ، غیر واقع گرایانه است . باید آماده باشیم تا همواره بین برنامه ریزی ، اجرا و مراحل ارزیابی ، حرکتی دایره وار وجود داشته باشد و طی کار ، به فراگیری و تغییر متناسب برنامه ی خود بپردازیم (Armstrong, 2006).
چرخه بهره وري
فعاليت هايي كه در خصوص بهره وري صورت مي گيرد ،بايستي روشمند باشد به اين معني كه بر اساس يك برنامه خاص و مفاهيمي روشن دنبال شود كه اين اقدامات را مي توان چرخه بهره‌وري نام نهاد.
براي برنامه‌ريزي در زمينه ارتقاي بهره‌وري بايد بدانيم که از منظر سطح بهره‌وري درکجا قرار داريم و به کجا مي‌خواهيم برويم، براي رسيدن به مقصد چه راه‌کارهايي مناسبتر است.
اندازه‌گيري بهره‌وري
بهبود بهره‌وري
برنامه‌ريزي بهره‌وري
ارزيابي بهره‌وري

چرخه بهره وري (Straner, 1995)
مراحل چرخه بهره وري
اندازه گیری بهره وری
ارزيابي بهره وري
برنامه ريزي بهبود بهره وري
اجراي برنامه هاي بهبود بهره وري
"هر گاه توانستيم آنچه را که در مورد آن صحبت مي کنيم اندازه گرفته و در قالب اعداد و ارقام بيان نماييم ، مي توانيم ادعا کنيم درباره موضوع مورد بحث چيزهايي مي دانيم ، در غير اينصورت آگاهي و دانش ما ناقص بوده و هرگز به مرحله بلوغ نخواهيم رسيد."
1) اندازه گيري بهره وري
اندازه گيري بهره وري در واقع عبارت است از تهيه و توسعه اطلاعات مورد اطمينان كه به بهبود روند بهره برداري از امكانات و به تبع آن بهبود روند رشد توليد كالا و خدمات در سطوح مختلف كمك ‌نمايد.(Straner, 1995)
منافع و اهداف اندازه گيري بهره وري
هـدف اصـلي از انـدازه گيري بهره وري ، بهبود و افزايش بهره وري است . در كنار اين هدف ، اهداف ذيل نيز دنبال ميشود :
1- آگاهي سازي (کسب اطلاع از اينکه سازمان در چه وضعيتي بوده و در چه مرحله‌اي از
دستيابي به اهداف خود قرار گرفته است)
2- ارزيابي مشکلات (شناسايي فرصت‌ها و مقابله با تهديدات)
3- ايجاد مکانيزمي براي ارايه بازخور و ابزار تشويق منابع انساني (داده‌هاي حاصل از اندازه‌گيري باعث مي‌شود تا کارکنان از کار لذت برند از موفقيت‌ها درس بياموزند و براي غلبه بر دوران بازدهي نامطلوب داراي انگيزه شوند)
4- ايجاد اطلاعات براي انواع تصميم‌گيري‌هاي مديريتي (مديريت براي تدوين برنامه‌هاي خود نيازمند به اطلاعات است)( Straner, 1995).
2) ارزیابی بهره‌وري
تحليل و اندازه‌گيري بهره‌وري زماني عملي است که تغييرات بهره‌وري را طي زمان با شاخص‌هاي بهره‌وري نشان دهيم .فعاليت‌هاي يک جامعه زماني قابل ارزيابي است که ميزان درجه مطلوبيت هر فعاليت را بتوان مقايسه نمود :
مقايسه عملكرد با ميانگين شاخص ها در همان صنعت
تنظيم روند شاخص ها
3) برنامه ريزي بهبود بهره وري
همانطور که از فرمول مورد استفاده براي محاسبه بهره وري مشخص است افزايش بهره وري به طرق زير امکان پذير است:
1- افزايش ستانده با استفاده از همان ميزان نهاده
(شناسايي ظرفيتهاي خالي)
2- ثابت نگه داشتن ستانده ها همراه با کاهش نهاده ها
(جلوگيري از اتلاف ضايعات)
3- روند افزايش سريعتر ستانده ها نسبت به افزايش نهاده ها
(شناسايي گلوگا ه ها و رفع آنها)
4- روند کاهشي سريعتر نهاده ها نسبت به کاهش ستانده ها
(حذف فعاليتهاي غير ضروري و هزينه بر و افزايش ستانده همراه با کاهش نهاده)
4) اجرای بهبود بهره وری
مرحله بهبود بهره وري فرآيندي دو مرحله اي است:
برنامه ريزي براي انتخاب مجموعه اي از روشهاي متناسب
طراحي برنامه اي اجرايي براي پياده سازي تكنيك هاي منتخب.
بهبود بهره وري در سازمان تابع مديريت خوب است و افزايش بهره وري و حفظ رشد آن هدف و مسئوليت اصلي مديريت است. مديريت بهره وري به مهمترين و بنيادي ترين هدف اصلي جوامع يعني بهبود سطح رفاه انسانها از نظر مادي و معنوي به طور مستمر تکيه دارد .
درواقع مديريت بهره وري ابزار مهمي است كه به مديران و برنامه ريزان و سياستگزاران در جهت ارزيابي توليد در سطوح مختلف سازماني، بخشي، ملي و بين‌المللي ياري مي رساند و نشان مي دهد كه تا چه حد از منابع موجود بدرستي استفاده شده است .
ما آن چيزي را كه به چشم بيايد و زودتر بازده داشته باشد، بيشتر خريداريم تا بعضي از كارهـاي مهم و اساسي را كه زمان و يا انرژي مي برند و بازده ظاهري ندارند.بنابراین، نتايج بهره وري عبارتند از:
کاهش هزينه
کاهش زمان
افزايش کميت
بهبود کيفيت (Stainer, 1995)
شاخصهای بهره وری کدامند و چه ویژگیهایی دارند؟
به طور كلي، شاخصهاي بهره وري به ۲دسته شاخص هاي بهره وري جزيي و شاخص هاي بهره وري كل عوامل توليد تقسيم مي شوند. در شاخص هاي بهره وري جزيي ارتباط ستاده با يك نهاده مورد توجه است، در حالي كه در شاخص هاي بهره وري كل عوامل توليد، ارتباط ستاده با كل نهاده ها مورد بررسي قرار مي گيرد.
 شاخص هاي جزيي بهره وري عوامل توليد
 اين شاخص ها از تقسيم ارزش افزوده بر يك مقدار نهاده معين به دست مي آيد و به منظور خارج ساختن تورم لازم است ارزش افزوده به قيمت ثابت سال پايه مورد استفاده قرار گيرد. شاخص هاي بهره وري جزيي به طور عمده به شرح زير هستند.(Kyriazis, 2003)
شاخص بهره وري نيروي كار
براي اندازه گيري بهره وري نيروي كار در سطح يك بخش از اقتصاد، مي توان از نسبت ارزش افزوده به تعداد شاغلان استفاده كرد. در صورتي كه علاوه بر اطلاع از تعداد شاغلان، اطلاعات در مورد ساعات كار انجام شده يا ساعات كار پرداخت شده نيز باید موجود باشد، مي توان در مخرج كسر شاخص به جاي تعداد شاغلان از هر يك از اطلاعات مذكور به عنوان مثال نفر- ساعت كار مصرف شده استفاده كرد و در نتيجه بهره وري نيروي كار با دقت بيشتري به دست مي آيد.
تغييرات بهره وري نيروي كار به دلايل مختلفي نظير تغيير سطح كيفي نيروي كار به واسطه آموزش، كسب تجربه و تخصص در كار، تغيير شرايط كار، مهارت در مديريت و... است. شناسايي علت يا علل تغيير بهره وري نيروي كار از اهميت خاصي برخوردار است، زيرا از اين طريق مي توان روند تغيير بهره وري نيروي كار را در جهت دلخواه تغيير داد. (Sahay, 2004)
شاخص بهره وري سرمايه
 براي اندازه گيري بهره وري سرمايه در يك بخش از اقتصاد، از نسبت ارزش افزوده به موجودي سرمايه در آن بخش استفاده مي شود. معمولاً در محاسبه اين شاخص ابتدا ارزش افزوده و ارزش موجودي سرمايه ثابت، از قيمت هاي جاري به قيمت هاي ثابت سال پايه تبديل و سپس از تقسيم ارزش افزوده بر موجودي سرمايه، بهره وري سرمايه به قيمت ثابت حاصل مي شود. مشكل عمده اي كه بعضي از كشورهاي در حال توسعه در اين خصوص دارند، فقدان آمار مربوط به موجودي سرمايه است و معمولاً مؤسسات تحقيقاتي از طريق تعريف هاي خاص و به كارگيري مدل هاي مختلف آن را محاسبه مي كنند. روشي كه سازمان هاي منطقه اي و بين المللي توصيه مي كنند روش PIM است. با استفاده از اين روش مي توان ارزش موجودي سرمايه ثابت را محاسبه و سپس با استفاده از آن شاخص هاي بهره وري سرمايه را محاسبه كرد. موجودي سرمايه در مفهوم عام آن شامل مجموع سرمايه گذاري هاي انجام شده در يك دوره منهاي استهلاك سرمايه گذاري هاي انجام شده در آن دوره است. روش PIM براي محاسبه موجودي سرمايه روش پيشنهادي سازمان ملل متحد است. اين روش ويژه كشورهايي است كه به طور نسبي داراي امكانات آماري بهتر و پيشرفته تر هستند. روش مزبور بر اين اصل استوار است كه استهلاك يك كالاي سرمايه اي مشخص بايد به گونه اي محاسبه شود كه جمع ارزش حال استهلاك ساليانه براي سال هاي عمر مفيد كالاهاي سرمايه اي برابر با ارزش خريد كالاهاي سرمايه اي باشد. براي اعمال روش PIM بايد ابتدا تشكيل سرمايه ثابت ناخالص در يك دوره نسبتاً طولاني را بر حسب انواع كالاهاي سرمايه اي تفكيك كرد. بديهي است هر قدر تفكيك كالاهاي سرمايه اي تفصيلي تر و برآورد عمر مفيد كالاها واقع بينانه تر باشد، برآورد استهلاك دقيق تر خواهد بود.
    تغييرات بهره وري سرمايه مي تواند به دلايل مختلفي نظير: پيشرفت فني، تغيير ميزان اشتغال نيروي كار و همچنين پيشرفت فني از طريق معرفي ماشين آلات جديد و با كارايي بالاتر و... صورت گيرد. (Kurosawa, 2005)
شاخص بهره وري كل عوامل (Total Factor Productivity)
شاخص بهره وري كل عوامل (نيروي كار و سرمايه به صورت توأم) به مفهوم نسبت ستاده به داده ها است و درواقع بيانگر متوسط توليد به ازاي هر واحد از كل منابع توليداست. شاخص مزبور بيانگر برآيند تحولات بهره وري نيروي كار و سرمايه است. رشد توليد ناخالص داخلي در سطح ملي و يا ارزش افزوده در هريك از بخشهاي اقتصادي از طريق دومنبع انجام مي گيرد:
    ۱- افزايش نهاده ها (نيروي كار و سرمايه)
۲- بهبود ساختارها (ماشين آلات و تجهيزات، بهبود كيفيت نيروي كار و مديريت و...)هم چنین می توان شاخص‌های بهره‌وری را به گروه شاخص‌های کارایی و شاخص‌های اثربخشی طبقه‌بندی کرد.
شاخص‌های بهره‌وری که در واقع شاخص‌های کارایی هستند، نسبت‌هایی می‌باشند که صورت آنها یک ستانده، مخرج آنها یک نهاده و روند افزایشی آنها نشان از بهبود وضعیت دارد.شاخص‌های بهره‌وری نیز به دو دسته شاخص‌های عمومی و شاخص‌های اختصاصی به‌شرح زیر طبقه‌بندی می‌شوند:
الف) شاخص‌های بهره‌وری عمومی
این شاخص‌ها عموماً با الهام از مفاهیم اقتصاد کلان تعریف می‌شوند که از جمله می‌توان شاخص بهره‌وری نیروی کار، بهره‌وری سرمایه، بهره‌وری کل عوامل، بهره‌وری انرژی و.... را نام برد..ویژگی این شاخص به‌گونه‌ای است که با محاسبه آنها می‌توان بررسی تطبیقی در واحد اقتصادی، طبقه، گروه فعالیت، بخش و قسمت اقتصادی را انجام داد.
در اکثر شاخص‌های عمومی فوق‌الذکرصورت کسر ارزش افزوده یا ستانده و مخرج آن یک یا مجموع چند نهاده می‌باشد.
ب ) شاخص‌های اختصاصی
در هر یک از رشته فعالیت‌های اقتصادی علاوه بر شاخص‌های بهره‌وری عمومی، شاخص‌های بهره‌وری اختصاصی نیز قابل تعریف می‌باشد.از جمله این شاخص ها می توان به رشد سالانه بهره وری نیروی کار یا رشد سالانه بهره وری سرمایه اشاره کرد. این شاخص‌ها عموماً در راستای هدفی که در هر فعالیت موردنظر باشد تعریف می‌شوند. (Mc Kee, 2003)
چه مشکلاتی در ارتباط با بهره وری وجود دارد؟
بسیاری از عوامل که برای بهره وری نامطلوب شناخته شده است (ماشین آلات کهنه، طراحی نامناسب شغل، اموزش غیر اثر بخش یا نا کافی کارکنان، افزایش غیر منتظره حجم کار) خارج از کنترل واحد تولید یک سازمان هستند. این فرض مطرح است که بزرگترین مشکلات موجود در راه افزایش بهره وری ناتوانی کارکنان و انگیخته نشدن آنان برای کار اثر بخش است. بعضی دیگر از صاحبنظران معتقدند که مواد اولیه ناقص، طراحی ناقص تولید، اشتباهات مدیریت بیشترین سهم را در کاهش بهره وری سازمان دارند.( Hder, 2003)
چه عواملی در بهره وری مؤثر می‌باشند؟
عوامل مؤثر در بهره وری را می توان به چند دسته تقسیم نمود:

وقتی والدين با عقب ماندگی فرزند خود روبرو می‌شوند به دنبال جايی يا کسانی می‌گردند که آنان را در چگونگی برخورد و سازگاری با اين پديده راهنمايی نمايند. وظيفه ما کمک به والدين در جهت سازگاری و از طرفی کمک در جهت يافتن علت به منظور رهايی از احساس گناه و يا اختلافات زناشويی و غيره است (يعقوبی، 1372).
با توجه به مطالبی که مطرح شد تحقيق حاضر به مقايسه سازگاری اجتماعی مادران کودکان عقب مانده ذهنی آموزش‌پذير با مادران کودکان عادی خواهد پرداخت. در اين پژوهش سازگاری اجتماعی در هفت بعد (انجام وظايف روزمره، شرکت در فعاليتهای اجتماعی و فوق‌برنامه، روابط خويشاوندی، روابط زناشويی، نقش‌ والدينی، روابط خانوادگی، موقعيت اقتصادی بررسی خواهد شد.
مادر نقش اساسی در حفظ تعادل روانی- اجتماعی خانواده دارد و ايجاد تنش و فشار در مادر بر ساير اعضای خانواده اثر می‌گذارد و با توجه به اينکه مادر نقش مهمی در سلامت روان اعضای خانواده دارد پرداختن به وضعيت مادران اهميت زيادی دارد و همچنين با توجه به اينکه در مورد سازگاری مادران کودکان عقب مانده ذهنی تحقيق صورت نگرفته است، بررسی در اين زمينه ضروری به نظر می‌رسد.
4-1-اهداف كلي
1-ارزیابی سازگاری اجتماعی مادران کودکان عقب مانده ذهنی آموزش پذير و مقایسه آن با سازگاری اجتماعی مادران کودکان عادی شهر كاشان
1-4-1-اهداف جزئي
تعیین ارتباط بین سازگاری اجتماعی با متغییرهای سن کودک، سن مادر، سطح تحصیلات مادر، طول مدت ازدواج، تعداد فرزندان و رتبه تولد فرزند درمادران کودکان عقب مانده ذهنی آموزش پذیر شهر کاشان
5-1- فرضيه‌هاي پژوهش
1-سازگاری اجتماعی مادران کودکان عقب مانده ذهنی کمتر از مادران کودکان عادی است.
2-سازگاری اجتماعی مادران کودکان عقب مانده ذهنی در انجام وظایف روزمره کمتر از مادران کودکان عادی است.
3-سازگاری اجتماعی مادران کودکان عقب مانده ذهنی در فعاليتهای اجتماعی و فوق برنامه کمتر از مادران کودکان عادی است.
4-سازگاری اجتماعی مادران کودکان عقب مانده ذهنی در روابط با خويشاوندان کمتر از مادران کودکان عادی است.
5-مادران کودکان عقب مانده ذهنی در روابط زناشويی مشکلات بيشتری نسبت به مادران کودکان عادی دارند.
6-مادران کودکان عقب مانده ذهنی در نقش والدينی مشکلات بيشتری نسبت به مادران کودکان عادی دارند.
7-از نظر سازگاری اجتماعی مادران کودکان عقب مانده ذهنی در روابط خانوادگی بيشتر از مادران کودکان عادی دچار مشکل هستند.
8-از نظر سازگاری اجتماعی مادران کودکان عقب مانده ذهنی در وضعيت اقتصادی بيشتر از مادران کودکان عادی دچار مشکل هستند.
سوال‌هاي پژوهش
1- آيابين سن كودك و سازگاري اجتماعي مادران كودكان عقب مانده ذهني آموزش پذير رابطه وجود دارد ؟
2- آيابين سن مادر و سازگاري اجتماعي مادران كودكان عقب مانده ذهني آموزش ‌پذير رابطه وجود دارد ؟
3- آيابين سطح تحصیلات مادر و سازگاري اجتماعي مادران كودكان عقب مانده ذهني آموزش پذير رابطه وجود دارد ؟
4- آيابين طول مدت ازدواج و سازگاري اجتماعي مادران كودكان عقب مانده ذهني آموزش پذير رابطه وجود دارد ؟
5- آيا بين تعداد فرزندان و سازگاري اجتماعي مادران كودكان عقب مانده ذهني آموزش پذير رابطه وجود دارد ؟
6- آيابين رتبه تولد فرزند و سازگاري اجتماعي مادران كودكان عقب مانده ذهني آموزش پذير رابطه وجود دارد ؟
6-1-تعريف واژه‌ها
1-6-1-سازگاری اجتماعی
تعريف نظری: سازگاری اجتماعی در اصطلاح، مراوده بين فرد و محيط اجتماعی تعريف شده است (ويزمن وپی‌کل، 1974). آرامش روانشناختی، کارایی شغلی، نشانه‌های جسمی و پذیرش اجتماعی از شاخص‌های سازگاری اجتماعی هستند (شوهان،1993).
تعريف عملياتی: نمره‌ای که فرد در مقياس سازگاری اجتماعی ويزمن و پی‌کل بدست می‌آورد وخرده مقیاسهای این آزمون شامل: انجام وظايف روزمره، شرکت در فعاليتهای اجتماعی و فوق‌برنامه، روابط خويشاوندی، روابط زناشويی، نقش‌ والدينی، روابط خانوادگی، موقعيت اقتصادی می‌شود.
2-6-1-عقب مانده ذهنی
تعريف نظري: مهمترين مشخصة عقب ماندگي ذهني، كاركرد ذهني عمدتاً پايين‏تر از متوسط است كه با محدوديت‏هاي مهم در كاركرد انطباقي در حداقل دو مورد از مهارت‏هاي سازشي زير همراه است:
مراقبت از خود، زندگي خانوادگي، مهارت‏هاي اجتماعي و ميان فردي، بهره برداري از منابع اجتماعي، خودگرداني، مهارت‏هاي كاركردي تحصيلي، كار، اوقات فراغت، بهداشت و ايمني. سن شروع اختلال بايد پيش از هجده سالگي باشد (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1994ترجمه نيكخو، 1373).
3-6-1 عقب مانده ذهنی آموزش پذير
تعريف نظري: افراد اين سطح از عقب ماندگي طي سالهاي پيش دبستاني مهارتهاي اجتماعي و ارتباطي را كسب مي‌كنند و در سالهاي آخر نوجواني مي‌توانند مهارتعاي تحصيلي حدود كلاس ششم را كسب كنند. در سالهاي بزرگسالي معمولا مهارتهاي اجتماعي و شغلي كافي را پيدا مي‌كنند (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1994ترجمه نيكخو، 1373).
تعريف عملياتي: در این پژوهش به کودکی که بهره هوشی او بین 50 تا 70 باشد اطلاق می‌شود. بهره هوشی در پرونده تحصیلی او ثبت شده و جزء دانش آموزان عقب مانده ذهنی آموزش پذیرطبقه بندی شده باشد.
4-6-1-كودكان عادي
تعريف نظري: دانش‌آموزي كه به ظاهر نقص جسمي، رواني و شناختي قابل ملاحظه‌اي نداشته و در مدارس عادي به تحصيل مشغول است (رضازاده، 1379).
تعريف عملياتي: منظور دانش‌آموزي است كه در مدارس عادي شهر كاشان در مقطع راهنمايي به تحصيل مشغول است.
5-6-1-مادر
کسی که کودک را به دنیا آورده و در حال حاضر کودک با او زندگی می‌کند.
فصل دوم
پيشينه تحقيق
چهار چوب پنداشتي
مروري بر مطالعات پيشين
1-2-چهار چوب پنداشتي
اين فصل مشتمل بر چهار چوب پنداشتي و مروري بر مطالعات انجام شده مي‌باشد.
چهار چوب پنداشتي اين پژوهش بر اساس مفاهيم عقب ماندگي ذهني و سازگاري اجتماعي است.
عقب ماندگي ذهني بيماري نيست؛ بلكه حاصل يك فرايند بيمارگونه در مغز و با محدوديت در كاركرد هوشي و انطباقي است. علت عقب ماندگي ذهني غالبا نا‌مشخص مي‌ماند و پيامدها‌ي آن در مشكلات بيمار در كاركرد هوشي و مهارت‌هاي زندگي تظاهر مي‌كند.
در ميانه دهه 1800 بسياري از كودكان مبتلا به عقب ماندگي ذهني به مؤسسات شبانه‌روزي و بر اساس اين باور كه اگر اين كودكان آموزش جديدتري دريافت كنند، خواهند توانست به خانواده‌هاي خود باز گردند و در جامعه در سطحي بالاتر فعاليت نمايند، سپرده شدند. اين مؤسسات شبانه‌روزي وي‍‍ژه كودكان مبتلا به عقب ماندگي در اواسط دهه 1900 به اوج خود رسيد. آگاهي مردم از شرايط پرازدحام، غير‌بهداشتي و در مواردي توام با سوء رفتار مؤسسات به طلوع نهضت مؤسسه‌زدايي منجر گرديد. از اواخر دهه 1960، كودكان معدودي به مؤسسات شبانه روزي سپرده شده‌اند و مفهوم وارد كردن در محيط مدارس و بهنجارسازي در موقعيت‌هاي زندگي بين گروههاي طرفدار و اكثر مردم بارزتر شده است.
پس از تصويب قانون عمومي 142-94 (قانون آموزش براي همه) در 1975، سيستم مدارس عمومي موظف شده‌اند كه خدمات آموزشي مناسب براي كودكان مبتلا به ناتواني فراهم كنند. اين قانون در سال 1990 تعديل و گسترده شد. در حال حاضر پيش بيني آموزش عمومي براي همه كودكان از جمله كودكان مبتلا به ناتواني از نظر قانون الزامي است و بايد در محيطي با كمترين ميزان محدوديت ارايه شود.
علاوه بر سيستم آموزشي، سيستم‌هاي زيادي براي حمايت از كودكان مبتلا به عقب ماندگي ذهني بوجود آمده‌اند در بين آنها انجمن كودكان استثنايي و انجمن ملي براي شهروندان عقب مانده مشهورترند. شاخص‌ترين سازمان حمايتي در اين زمينه انجمن آمريكايي عقب ماندگي ذهني است كه در آموزش عموم مردم در مورد عقب ماندگي ذهني و نيز حمايت از پژوهش و تصويب قوانين در ارتباط با عقب ماندگي ذهني بسيار مؤثر بوده است (كاپلان سادوك،1993 به نقل از پورافكاري،1382ص339).
افزايش علاقه به قرار دادن كودكان استثنايي در كنار كودكان عادي در طول سه دهه گذشته نمايانگر اين احساس در جامعه است كه همه افراد جداي از شرايط ويژه‏اي كه دارند بايد فرصتها و مجال‏هايي را جهت شكوفا ساختن هر چه بيشتر توانايي‏هاي خود در اختيار داشته باشند (كرك و كالاگر، 1993 به نقل از كجباف، 1377).
والديني كه بايد با مشكلات يك كودك مبتلا به معلوليت شديد مقابله كنند، با دو بحران مواجه مي‏باشند: اولين، بحران مرگ سمبوليك كودك است كه برايشان اتفاق افتاده است. والديني كه در انتظار تولد كودكي مي‏باشند، به صورت اجتناب‌ناپذير درباره كودكي كه هنوز متولد نشده است، فكر مي‏كنند. آنها هدف‏هايي نظير موفقيت‏ها، تحصيلات و امنيت مالي براي كودك خود در نظر مي‏گيرند. اينگونه والدين پس از مرگ سمبوليك كودك، از بر باد رفتن آرزوها و رؤياهايشان دچار رنج مي‏شوند. بحران دوم كه در واقع با بحران اول متفاوت است، مسأله مراقبت‏هاي روزانه از كودك استثنايي مي‏باشد. اين انديشه كه كودك فرايند طبيعي رشد را طي نخواهد كرد و نخواهد توانست به بزرگسالي مستقل تبديل شود، بر دوش والدين سنگيني مي‏كند بنابراين برخي از خانواده‏ها قادرند خود را با مشكل داشتن كودكي كه دچار عقب ماندگي است تطبيق دهند در حالي كه ديگران دچار آشفتگي مي‏شوند (كرك و كالاگر، 1993 به نقل از كجباف، 1377).
مفهوم عقب ماندگي ذهني از ديدگاه متحولي پياژه
حركتی كه در تشخيص عقب ماندگي ذهني از حدود سال 1940 آغاز شده و همچنان ادامه دارد، براساس نظرية متحولي پياژه و همكار برجستة او اينهلدر است كه با تحقيقات و پژوهش‏هاي مستمر، پيشرفت‏هاي قابل ملاحظه‏اي داشته است. در اين نظريه دو مفهوم اساس كار قرار گرفته: تثبيت و چسبندگي.
وقتي كه وضع عقلي يك كودك عقب مانده را به كمك آزمون‏هاي عملياتي تعيين مي‏كنيم نشان داده مي‏شود كه اين كودك، بي‏ چون و چرا در مرحله‏اي از تحول، تثبيت شده است به دليل اينكه تست‏هاي غير عملياتي زيربناي تحولي و مرحله‏اي ندارند، اين واقعيت را نشان مي‏دهند. بر پايه استفاده از الگوي تحولي در تشخيص عقب ماندگي ذهني كه نخستين بار توسط همكار برجستة پياژه، اينهلدر تحقق پذيرفت تحول رواني در عقب مانده ذهني عميق در پايان دورة حسي ـ حركتي، عقب ماندگان ذهني شديد و نيمه شديد در دورة پيش عملياتي و عقب ماندگان خفيف در دورة عمليات عيني متوقف مي‏شود (رابينسون ورابينسون، 1975 به نقل از كجباف، 1377).
تعريف عقب ماندگي ذهني
مهمترين مشخصة عقب ماندگي ذهني، كاركرد ذهني عمدتاً پايين‏تر از متوسط است كه با محدوديت‏هاي مهم در كاركرد انطباقي در حداقل دو مورد از مهارت‏هاي سازشي زير همراه است:
مراقبت از خود، زندگي خانوادگي، مهارت‏هاي اجتماعي و ميان فردي، بهره برداري از منابع اجتماعي، خودگرداني، مهارت‏هاي كاركردي تحصيلي، كار، اوقات فراغت، بهداشت و ايمني.
سن شروع اختلال بايد پيش از هجده سالگي باشد.
همچنين سبب شناسي عقب ماندگي ذهني بسيار متفاوت است و مي‏توان آن را به عنوان برآيند عمومي و نهايي فرايندهاي آسيب شناختي تلقي كرد كه كاركرد دستگاه اعصاب مركزي را تحت تأثير قرار مي‏دهند.
كاركرد ذهني به كمك هوشبهر تعيين مي‏شود كه به وسيله اجراي يك يا بيش از يك آزمون هوش فردي استاندارد شده سنجيده مي‏شود (مثل مقياس‏هاي تجديد نظر شده هوشي وكسلر براي كودكان، آزمون استنفورد ـ بينه و مجموعه آزمون كافمن براي كودكان).
هوشبهر حدود 70 يا كمتر از آن را كه به طور تقريب دو انحراف معيار پايين‏تر از ميانگين است به عنوان كاركرد ذهني‏اي محسوب مي‏شود كه به طور معنا داري پايين‏تر از متوسط است. بايد توجه داشت كه در سنجش هوشبهر حدود 5 نمره خطاي اندازه گيري وجود دارد، هر چند اين ميزان ممكن است از يك آزمون به آزمون ديگر تفاوت داشته باشد (مثلاً 70 از هوشبهر وكسلر را به عنوان دامنه بين 65 تا 75 محسوب مي‏كنند).
بنابراين در مورد افراد باهوشبهر بين 70 و 75 كه داراي كاستي‏هاي چشمگير در رفتار انطباقي هستند امكان تشخيص عقب ماندگي ذهني براي او مطرح نمي‏شود. در انتخاب ابزار مورد نياز براي سنجش و نيز در تفسير نتايج بايد عواملي را كه ممكن است باعث محدوديت عملكرد در آزمون شوند، مورد توجه قرار دهيم (مانند زمينه اجتماعي، فرهنگي فرد، زبان بومي و معلوليت‏هاي حسي و حركتي و ارتباطي). هرگاه در نمره‏هاي خرده آزمون يا آزمون‏هاي فرعي آزموني، پراكندگي معني دار وجود داشته باشد. نيمرخ توانايي‏ها و ضعف‏هاي او در مقايسه باهوشبهر كلي كه با محاسبات رياضي به دست آمده است، توانايي‏هاي يادگيري وي را با دقت بيشتري نشان خواهد داد.
هنگامي كه بين نمره‏هاي كلامي و عملي ناهمخواني چشمگيري وجود داشته باشد، ميانگين‌گيري براي به دست آوردن يك نمره كلي گمراه كننده است. در افراد عقب‌مانده ذهني معمولاً اختلال‏هايي كه در كاركرد انطباقي وجود دارد در مقايسه با پايين بودن نمره هوشبهر، نشانة مهمتري به شمار مي‏رود.
كاركرد انطباقي به اين معنا است كه افراد تا چه اندازه به معيارهاي استقلال شخصي كه مقتضاي گروه سني خاص، زمينه اجتماعي، فرهنگي و محيط اجتماعي خاص از آنان انتظار مي‏رود دست يابند. كاركرد انطباقي تحت تأثير عوامل گوناگون قرار مي‏گيرد و مانند تحصيلات، انگيزش، ويژگي‏هاي شخصيت، فرصت‏هاي اجتماعي و شغلي و اختلال‏هاي رواني و بيماري‏هاي جسماني كه ممكن است با عقب‌ماندگي ذهني همراه باشند.
در مقايسه با هوشبهر كه معمولاً بيشر به عنوان يك ويژگي ثابت باقي مي‏ماند احتمال بهبود مشكلات انطباقي به كمك اقدامات ترميمي بيشتر است. گردآوري شواهد براي اختلال‏هاي كاركرد انطباقي از يك و يا بيش از يك منبع مستقل قابل اعتماد، مي‏تواند مفيد واقع شود (مانند ارزيابي معلم و سوابق آموزشي و طبي و سوابق مربوط به رشد) همچنين براي اندازه گيري كاركرد يا رفتار انطباقي چندين مقياس طراحي شده است (مانند مقياس‏هاي رفتار انطباقي). اين مقياس معمولاً يك نمره برش به دست مي‏دهد كه تركيبي از عملكردها در تعدادي از حيطه‏هاي مهارت انطباقي است. بايد توجه داشت كه در بعضي از اين آزمون‏ها براي حيطه‏هاي خاص نمره جداگانه‏اي وجود ندارد و ممكن است نمره‏هاي اين حيطه‏هاي خاص از لحاظ پايايي داراي تفاوت چشمگيري باشند. در اينجا نيز مانند بخش كاركرد ذهني بايد به مناسب بودن آزمون مورد استفاده با زمينة اجتماعي، فرهنگي، تحصيلات، معلوليت‏ها، انگيزش و همكاري شخص توجه داشت (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1994ترجمه نيكخو، 1373ص108-107).
تعريف انجمن آمريكايي عقب ماندگي ذهني سه مؤلفه مهم دارد: هوش، رفتار سازشي و مراحل تحول.
هوش: در يك مقياس هوش، نمرة يك شخص بر حسب ميانگين آماري نمره همسن و سالان، يعني كساني كه همان تست را انجام داده‏اند، مقايسه مي‏گردد. ميانگين آماري براي تست هوش عموماً عدد 100 است. براساس تست هوش، افراد با هوشبهر تقريبي 70 تا 75 و كمتر به عنوان عقب مانده ذهني در نظر گرفته مي‏شوند.
رفتار سازشي: آسيب ديدگي‏هاي رفتار سازشي به عنوان محدوديت معني دارد و توانايي شخص جهت كسب معيارهاي پختگي، يادگيري، استقلال شخصي و مسئوليت پذيري شخصي كه از ساير افراد يك سطح سني و گروه فرهنگي مقايسه مورد انتظار خواهد بود، تعريف شده است. رفتارسازشي يك شخص توانايي سازگاري يا غلبه بر تقاضاهاي محيطي مي‏تواند از خفيف يا شديداً عميق توصيف شود. گروسمن (1983) تفاوت بين هوش و رفتارسازشي را ترسيم كرده است. از نظر او رفتار سازشي به مراقبت‏هايي كه افراد از خودشان و ديگران در طي زندگي روزمره به عمل مي‏آورند گفته مي‏شود تا توانايي هوش انتزاعي. مقياس‏هاي رفتار سازشي عموماً يك فرد را در قالب هنجارهاي ثابت (از لحاظ سني و فرهنگي) كه در جنبه‏هاي مراقبت از نيازهاي شخصي، نشان دادن صلاحيت‏هاي اجتماعي و اجتناب از رفتارهاي دشوار خلاصه مي‏شود، مقايسه مي‏كند (گروسمن، 1983 به نقل از شريفي‌درآمدي، 1380ص105).
دورة‌ تحول: در تعريف(AAMR) دورة‌ تحول به عنوان دورة زماني بين تولد تا هيجدهمين سال بعد از تولد تعريف شده است (گروسمن، 1983 ص‏1). دليل اين امر، تشخیصي عقب ماندگي ذهني از ساير شرايطي است كه تا بزرگسالي نمي‏تواند علت يا منبع عقب ماندگي ذهني باشد، از قبيل آسيب ديدگي يا جراحت‏ها و شكستگي سر و فرسودگي (شريفي‌درآمدي، ص108-107).
مزيت ديدگاه AAMR اين است كه به جاي تعيين درجه عقب ماندگي شخص بر اساس سطح كاركردي و انطباقي، درجه حمايت لازم را براي كاركرد ويژگي تعيين مي‌كند (كاپلان سادوك،1993 به نقل از پورافكاري،1382ص340).
طبقه بندي
هدف از گسترش نظام‏هاي طبقه بندي فراهم آوردن چاره جويي براي مرجع قرار دادن مطالعه، فهميدن و درمان افرادي است كه به آنها برچسب عقب ماندگي ذهني زده شده است. افراد عقب مانده اغلب در قالب گروه متجانسي از افرادعقب مانده با ويژگي‏هاي فيزيكي و توانايي‏هاي يادگيري يكسان قرار داده مي‏شوند. در واقع عقب‌ ماندگي ذهني طيف وسيعي از ويژگي‏ها و سطوح كنش‏وري را در بر مي‏گيرد.
براي فهم روشن‏تر تفاوت افرادي كه به آنها برچسب عقب ماندگي ذهني زده شده، نظام‏هاي طبقه بندي متعددي توسعه يافته است. در اينجا دو روش طبقه بندي افراد عقب مانده ذهني بر حسب: شدت شرايط و انتظارات تربيت پذيري مورد بحث قرار مي‏گيرد.
شدت عقب ماندگي
براي توصيف درجه بندي ميزان انحراف توانايي‏هاي هوشي و رفتار سازشي شخص از آنچه بهنجار گفته مي‏شود، مي‏توان از اصطلاحاتي همچون: خفيف ،متوسط، شديد و عميق استفاده كرد. هر يك از اين چهار اصطلاح اهميت نقص هوشي و ميزان آن را توصيف مي‏كند. عقب ماندگي ذهني خفيف بالاترين سطح كنش‌وري يا عملكرد افرادي كه به عنوان عقب مانده ذهني طبقه بندي شده‏اند توصيف مي‏كند؛ عقب ماندگي ذهني مقدمتاً از طريق به كار بستن مقياس‏هاي تست هوشي و نشانگرهاي رفتارسازشي تعيين مي‏گردد.
AAMR (گروسمن، 1983) چهار سطح كنش هوشي گروه افراد عقب مانده ذهني را براساس روي آوري شدت به سطوح زير تقسيم مي‌كند:
خفيف، هوشبهر 55 تا 70
متوسط، هوشبهر 40 تا 55
شديد، هوشبهر 25 تا 40
عميق، هوشبهر 25 يا كمتر
انتظارات تربيت پذيري
آموزش پذير (هوشبهر 55 تا حدود 70): ميزان پيشرفت تحصيلي در مدرسه از پايه دوم تا پايه پنجم است سازگاري اجتماعي در جايي از استقلال در جامعه را ميسر مي‏سازد. به احتمال قوي خود حمايتي كامل يا نسبي در پرداختن به كار وجود دارد.
تربيت پذير (هوشبهر 40 تا 55): يادگيري سطح مهارت‏هاي خودياري پيشرفت در سطوح تحصيلي مورد نظر، سازگاري اجتماعي محدود به خانه و محيط‏هاي بسته و فرصت‏هاي شغلي حمايتي در يك محيط شغلي مانند فروشگاه‏هاي حمايتي وجود دارد.
حمايت پذير/ پناهگاهي (هوشبهر كمتر از 40): شامل عقب ماندگان ذهني شديد و عميق است. افراد ممكن است نتوانند مهارت‏هاي كافي براي رسيدن به تأمين نيازهاي اساسي را به دست آورند. معمولاً سطح معني‌داري از مراقبت و به سرپرستي دائمي در طول زندگي نياز دارند (شريفي‌درآمدي، 1380ص 111-109).
ويژگي‏ها و اختلال‏هاي توأم با عقب ماندگی ذهنی
هيچ نوع ويژگي شخصيتي يا رفتار وجود ندارد كه منحصراً با عقب ماندگي ذهني همراه باشد. بعضي از افراد عقب مانده نافعال، آرام و وابسته‏اند اما بعضي ديگر پرخاشگر و تكانشي هستند. نداشتن مهارت‏هاي ارتباطي ممكن است زمينه ساز رفتارهاي ايذايي و پرخاشگري باشد كه جانشين زبان ارتباطي مي‏شود. برخي از بيماري‏هاي جسماني كه با عقب ماندگي ذهني رابطه دارند به صورت نشانه‏هاي رفتاري ويژه‏اي مشخص مي‏شوند.
افراد عقب مانده در معرض استثمار شدن قرار دارند (مانند بهره كشي بدني و جنسي) و يا حقوق و امكانات آنان ناديده گرفته مي‏شود. شيوع اختلال‏هاي رواني توأم با عقب ماندگي ذهني در افراد عقب مانده به طور تقريبي سه يا چهار بار بيش از جمعيت عادي است. در بعضي از اين موارد اين حالت ممكن است حاصل يك عامل سبب شناختي مشترك هم در عقب ماندگي ذهني و هم اختلال رواني همراه با آن رايج است (چنانكه وارد شدن ضربه به سر ممكن است باعث عقب ماندگي ذهني شود).
همه انواع اختلال‏هاي رواني را در عقب ماندگي ذهني مي‏توان مشاهده كرد و شواهدي وجود ندارد كه نشان دهد اختلال رواني در افراد عقب مانده ماهيت متفاوتي دارد. در هر حال تشخيص اختلال‏هاي رواني توأم با عقب ماندگي اغلب مشكل است، زيرا جلوة باليني آنها ممكن است با توجه به شدت عقب ماندگي و معلوليت همراه آن تغيير يابد.
شايع‏ترين اختلال‏هاي رواني همراه با عقب ماندگي ذهني عبارتند از: اختلال كاستي توجه ـ بيش فعالي، اختلال‏هاي خلقي، اختلال‏هاي فراگير رشد، اختلال حركت كليشه‏اي و اختلال‏هاي رواني مرتبط با بيماري‏هاي جسماني (مانند زوال عقل ناشي از آسيب سر). افرادي كه به عقب ماندگي ذهني ناشي از نشانگان داون مبتلا هستند ممكن است به شدت در معرض خطر ابتلا به زوال عقل از نوع آلزايمر باشند. تغييرات آسيب شناختي مغز در ارتباط با اين اختلال معمولاً در حدود سنين بين 40 تا 50 سالگي رخ مي‏دهند ولي نشانه‏هاي باليني زوال عقل تا سنين بعد آشكار نمي‏شوند (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1994 ترجمه نيكخو، 1373ص113).
يك مطالعه همه‌گير شناختي جديد به اين نتيجه رسيد كه (7/40) درصد از كودكان 4 تا 7 ساله كه واجد ملاكهاي عقب ماندگي ذهني بودند، حداقل يك نوع اختلال رواني مؤثر دارند؛ رفتارهاي گسلنده و اختلال سلوك در گروه عقب مانده ذهني خفيف بيشتر بود، عقب ماندگان ذهني شديد مسايل رواني مربوط به اتيسم مانند جرح اندام را نشان مي‌دادند (كاپلان سادوك،1993 به نقل از پورافكاري،1382ص342).
عوامل زمينه ساز
عوامل سبب شناختي در عقب ماندگي ذهني امكان دارد در درجه اول زيستي يا رواني و يا تركيبي از اين دو باشد. تقريباً در مورد 30 تا 40 درصد افرادي كه در موقعيت‏هاي باليني مورد مشاهده قرار مي‏گيرند. با وجود اقدامات گسترده براي ارزيابي آنان عوامل سبب شناختي آشكاري براي عقب ماندگي ذهني پيدا نمي‏شود. عمده ترين عوامل زمينه ساز عبارتند از:
وراثت (حدود 5 درصد): از جمله اين عوامل خطاهاي متابوليكي مادر زادي است كه اغلب از طريق مكانيسم‏هاي ژنهاي نهفته غير جنسي به ارث مي‏رسد (مانند بيماري تاي ـ ساكس). مورد ديگر نابهنجاري‏هاي تك ژني با توارت مندلي و جلوه‏هاي متفاوت است (مانند اسكلروزتوبروز). انحراف كروموزومي است (مانند نشانگان داون بر اثر جابجايي كروموزوم‏ها و نشانگان كروموزم × شكسته).
تغييرات زودرس در رشد جنيني (حدود 30 درصد): اين عوامل شامل تغييرات كروموزومي (مانند نشانگان داون بر اثر سه گانه بودن كروموزوم شماره 21) يا آسيب قبل از تولد بر اثر سموم است (مانند مصرف الكل از سوي مادر و يا عفونت).
مشكلات مربوطه به دوران بارداري و زمان تولد (حدود 10 درصد): اين عوامل شامل سوء تغذيه جنيني، تولد زودرس، كمبود اكسيژن، عفونت‏هاي ويروسي و غيره و آسيب يا ضربه است.
بيماري‏هاي جسماني كه در شيرخوارگي يا كودكي رخ مي‏دهد (حدود 5 درصد): اين عامل شامل عفونت‏ها، آسيب‏ها و مسموميت‏ها است (مانند مسموميت با سرب).
اثرات محيطي و ساير اختلال‏هاي رواني (حدود 15 تا 20 درصد): اين عوامل شامل محروميت از تربيت و تحريك‏هاي اجتماعي، كلامي و غيره و نيز اختلال‏هاي شديد رواني است مانند اختلال اتيسيتك (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1994ترجمه نيكخو، 1373ص114).
شيوع
به طور كلي تخمين زده شده كه از يك تا سه درصد جمعيت كلي عقب ماندگي ذهني دارند (گروسمن، 1983 و وندت، 1986). عقب ماندگي ذهني در جنس مذكر به مؤنث تقريباً 5/1 است. افراد عقب مانده ذهني خفيف 90 درصد كودكان عقب ماندگي ذهني را تشكيل مي‏دهند كه براساس تخمين 3 درصدي تقريباً 5/2 درصد از جمعيت كل به عنوان عقب مانده ذهني خفيف طبقه بندي مي‏شوند. افراد عقب مانده ذهني متوسط، شديد و عميق درصد كوچكي از جمعيت كل عقب ماندگان را تشكيل مي‏دهند (شريفي‌درآمدي، 1380).
دوره يا سير:
شرط عقب ماندگي ذهني آن است كه آغاز اختلال قبل از 18 سالگي باشد، سن و شيوه آغاز عقب ماندگي ذهني به سبب شناختي و شدت آن بستگي دارد. عقب ماندگي شديد به ويژه زماني كه همراه با يك نشانة داراي ويژگي فنوتيپي باشد، زودتر قابل شناسايي است. ولي عقب ماندگي خفيف از نوعي كه منشاء ناشناخته دارد معمولاً ديرتر شناسايي مي‏شود. در عقب ماندگي شديد كه ناشي از يك علت اكتسابي است اختلال ذهني عمدتاً ناگهاني ظاهر مي‏شود (مانند عقب ماندگي پس از ابتلا به آنسفاليت). دورة عقب ماندگي ذهني تحت تأثير دورة بيماري جسماني و عوامل محيطي قرار مي‏گيرند (مانند فرصت‏هاي آموزشي و غيره، تحريك محيطي و مناسب بودن راهنمايي). اگر بيماري جسماني نامتغيير باشد، دوره عقب ماندگي ضرورتاً يك اختلال مداوم نيست. افرادي كه در اوايل زندگي به عقب ماندگي ذهني خفيف به شكل ناتواني در يادگيري مهارت‏هاي تحصيلي مبتلا هستند با آموزش و ايجاد فرصت‏هاي مناسب، مهارت‏هاي انطباقي خوبي را در ساير زمينه‏ها مي‏آموزند و تشخيص عقب ماندگي ذهني در مورد آنان طرح نخواهد شد ) انجمن روانپزشكي آمريكا، 1994ترجمه نيكخو، 1373ص115).
سازگاري خانواده كودكان معلول
گر چه بسياري از خانواده‏هاي كودكان معلول قادر به تطبيق دادن خود با معلوليت كودك مي‏باشند اما برخي از خانواده‏ها در اثر داشتن كودكان معلول دچار مشكلاتي از قبيل افسردگي، نااميدي، طلاق و… مي‏گردند.
تحقيقات زيادي در مورد سازگاري خانواده نسبت به استرس و نحوه مقابله آنها با استرس خانواده صورت گرفته است از جمله اين تحقيقات، تحقيق هيل مي‏باشد. هيل تئوري ABCX را در مورد استرس خانواده مطرح مي‏كند.
در اين تحقيق A ويژگي‏هاي عامل استرس‏زا، B نيروها و ذخائر دروني خانواده به منظور مقابله با استرس‏ها، C تعريف و تعبير خانواده از عوامل استرس‏زا و X كه اين تعريف و تعبير مي‏تواند در جلوگيري و يا تسريع بحران خانوادگي نقش داشته باشد.
1) ويژگي‏هاي عامل استرس زاكودك معلول از جمله نوع معلوليت كودك و سازگاري((A
در تحقيق انجام شده توسط محقق، نشان داده شد كه مادران كودكان عقب مانده ذهني از ميزان استرس بيشتري نسبت به ساير مادران برخوردار هستند.
منظور از ويژگي‏هاي عامل استرس‏زا (A) نوع معلوليت، جنسيت، سن و رفتارهاي كودك معلول مي‏باشد.
نوع معلوليت: به نظر مي‏آيد كه ميان نوع معلوليت كودك و ميزان استرس والدين و سازگاري آنان در برابر استرس رابطه‏اي وجود داشته باشد. براي مثال، در معلوليت‏هايي نظير نابينايي و ناشنوايي ميزان استرس خانواده و به خصوص مادر نسبت به معلوليت‏هايي مانند اتيسم وعقب ماندگي ذهني كمتر است. دليلش اين است كه كودك نابينا و ناشنوا قادر به رشد در جنبه‏هاي مختلف مي‏باشند. براي مثال، اين كودكان با افزايش سن قادر به رشد رفتارهاي اجتماعي و كسب مهارت‏هاي حرفه‏اي مي‏باشند. اين امر به نوبه خود موجب كاهش ميزان وابستگي كودك به والدين مي‏شود.
جنسيت: اينكه جنسيت كودك معلول چه رابطه‏اي با ميزان استرس و سازگاري والدين دارد بايد به مسايل فرهنگي توجه نمود. براي مثال، در كشورهاي اروپايي و آمريكاي شمالي معلوليت دختر نسبت به معلوليت پسر بهتر پذيرفته مي‏شود. دليل آن مي‌تواند در اين جوامع به داشتن شغل و كسب درآمد باشد. بنابراين، هنگامي كه پسر به دليل معلوليت در كسب شغل داراي مشكل مي‏شود عملاً فشار بيشتري را بر خانواده وارد مي‏كند. در حالي كه دختران با كسب مهارت‏هاي نه چندان مشكل قادر به انجام امور مربوط به خانه شده و بدين ترتيب بيشتر جذب خانواده شده و به عنوان فردي نسبتاً مفيد به حساب مي‏آيند.
سن: به نظر مي‏آيد كه در مورد سن، هر قدر كودك معلول كم سن و سال‏تر باشد ميزان استرس و فشار رواني والدين كمتر باشد. دليل اين امر اين است كه كودك كم سن و سال داراي اندازه فيزيكي كوچكتري بوده قابل كنترل مي‏باشد و نگرش جامعه نسبت به آنها مثبت‏تر است. از طرف ديگر، به دليل سن كم اميدواري والدين و به ويژه مادر در مورد آينده او بيشتر است.
2) نيروها و ذخائر رواني و اجتماعي و سازگاري (B)
نيروها و ذخائر خانواده به ويژگي‏هاي رواني، اجتماعي، شخصي والدين و امكانات اعضاء خانواده و كل جامعه اشاره مي‏كند. ويژگي‏هاي مثبت رواني والدين و نيز امكانات مختلف آنان و جامعه به عنوان ذخائري هستند كه امكان و توان خانواده براي مقابله با استرس ايجاد شده ناشي از معلوليت كودك و در نتيجه سازگاري آنان را افزايش مي‏دهد. در اين رابطه دو نوع حمايت وجود دارد كه به عنوان ذخائر خانواده تلقي مي‏شوند كه عبارتند از حمايت اجتماعي غير رسمي و حمايت اجتماعي رسمي.
الف ـ حمايت اجتماعي غير رسمي. ارزشي كه ديگران براي تلاش والدين در برخورد با مشكلات كودك معلول از خود نشان مي‏دهند، توجه آنان به والدين و نيز احترام آنان به والدين نگرش مثبت آنان نسبت به معلوليت و كودك معلول به عنوان عواملي هستند كه عملاً ذخائر و نيروي والدين را براي مقابله با مشكلات معلوليت كودك و در نتيجه افزايش سازگاري آنان افزايش مي‏دهد.
ب ـ حمايت اجتماعي رسمي. منظور از حمايت‏هاي اجتماعي رسمي ادامة خدمات و امكانات توانبخشي و آموزشي از طرف ارگان‏هاي اجتماعي مي‏باشد. اكثر مطالعات نشان مي‏دهند هنگامي كه اين نوع حمايت‏ها در جامعه وجود داشته باشد، از يك طرف موجب رشد كودك معلول در جنبه‏هاي مختلف شده و از طرف ديگر به دليل كم شدن وابستگي كودك معلول به خانواده، ميزان استرس خانواده كمتر مي‏شود كه اين امر خود موجب سازگاري بيشتر در آنان مي‏شود. يكي از دلايل مشكل سازگاري والدين در جامعه، ناكافي بودن اين نوع حمايت از طرف آن جامعه مي‏باشد.
3) تعبير و تفسير خانواده از رويداد استرس‏زا (C)
چندين تعريف و تعبير از عامل استرس‏زا يعني معلوليت كودك وجود دارد كه مهمترين آن تعريف ذهني است كه والدين در مورد معلوليت كودك خود دارند. در واقع اين تعبير ذهني والدين از معلوليت است كه در ميزان استرس آنها اثر دارد. چنانچه اين تعريف و تعبير ذهني مثبت باشد و والدين اعتقاد به پيشرفت كودك معلول خود داشته باشند عملاً بهتر قادر خواهند بود با مشكل معلوليت كودك مقابله نمايند. اعتقاد به اينكه با توانبخشي و آموزش مي‏توان در كودك معلول تغيير مثبت ايجاد نمود، موجب مي‏شود كه سازگاري والدين بيشتر شود.
عامل اين كه اين تعريف و تعبير چه اثري در پيشگيري از بحران رواني و يا تسريع آن دارد. چنانچه اين تعريف منفي باشد، بحران ايجاد شده شدت يافته كه حاصل آن افزايش شدت استرس و كم شدن ميزان سازگاري والدين خواهد بود. برعكس چنانچه اين تعريف مثبت باشد، توان والدين در برخورد با معلوليت كودك افزايش يافته كه حاصل آن كمك بيشتر به كودك و سازگاري خواهد بود (اسكوت و همكاران،2005).
با اين كه پدران امروزي بيش از پدران نسل‏هاي قبل در كار فرزندانشان درگير مي‏شوند، ولي شواهد نشان دهنده اين حقيقت است كه دخالت‏هاي پدر هميشه به طور غير مستقيم بوده و پدر در نقش حامي و مادر در نقش مراقب بوده‏اند. هميشه بين كودك عقب مانده و اعضاي خانواده رابطه دو جانبه و آشكاري وجود دارد. هر چه اين رابطه صميمانه‏تر باشد احتمال با ثبات بودن، قابل كنترل بودن، آرام‏تر بودن كودك بيشتر است و كودك محبت و حمايتي را كه احتياج دارد تا سازگاري خود را بر قرار سازد را به دست مي‏آورد و در نتيجه كساني كه با كودك زندگي مي‏كنند رضايت و ثبات بيشتري خواهند داشت. يكي از عوامل مهم در سازگاري و رابطه ميان والدين و كودك مسأله هوش والدين است. در خانواده‏هاي باهوش درك عقب ماندگي كودك براي خانواده بسيار رنج آور است و از طرف ديگر خانواده‏هايي كه از توانايي هوش كمي برخوردارند بهتر قادرند كه از كودك عقب مانده خود حمايت كرده و براي او برنامه ريزي نمايند.
والدين كودك بايستي سعي كنند ناتواني كودك را بپذيرند و در جهت سازگاري به او كمك كنند و از بلند پروازي بپرهيزند و قبول كنند كه كودك نيز مي‏تواند كارهاي زيادي در حد توانايي خود انجام دهد. گر چه كودك از نظر آكادميك نمي‏تواند مطلوب باشد اما مهارت‏هاي فردي و حرفه‏اي بسياري وجود دارد كه او مي‏تواند در آنها موفقيتي داشته باشد. اگر كودك در روابط خانوادگي احساس امنيت كند و اگر بداند كه والدين از او مراقبت و حمايت خواهند كرد و وقتي از پيشرفت‏هاي كمي كه دارد راضي هستند، كودك سازگارتر‌ شده و‌ تلاش بيشتری براي يادگيري و سازگاري با دنياي خارج خواهد کرد (ميلاني‌فر،‌ 1378ص153).
تولد يك كودك معلول مي‌تواند براي خانواده واقعه‌اي ناگوار باشد. اكثر والدين انتظار دارند كه كودكاني جذاب، تيز‌هوش، تندرست، شاد و دوست داشتني داشته باشند. والدين كودكان معلول نه تنها براي انتظارات بر باد رفته خود افسوس مي‌خورند بلكه اغلب با فشارهاي بسيار رواني و اقتصادي نيز روبرو هستند. خانواده‌ها در سازگاري و انطباق خويش با كودك عقب مانده،‌ ظرفيتهاي متفاوتي دارند. سازگاري خانواده به عوامل متعددي بستگي دارد. شايد مؤثرترين آنها دامنه محدوديت كودك عقب مانده باشد. عقب مانده‌هاي متوسط و شديد به برنامه‌ريزي و مراقبت و نظارت شديد در سرتاسر عمر نيازمندند. در مورد عقب مانده‌هاي خفيف تا مدتهاي دراز والدين در اضطراب و هراس وجود يا عدم نارسايي به سر مي‌برند. سازگاري خانواده همچنين از قابل دسترس بودن خدمات تخصصي و كيفيت آن تأثير مي‌پذيرد. عوامل مهم ديگري چون روابط زناشويي،‌ اعتقادات مذهبي، ميزان تحصيلات، ساخت خانواده و وضعيت اقتصادي-‌اجتماعي هم دراين سازگاري نقش دارند (اسلامي‌نسب، 1373ص55).
يكي از عوامل و نيروهايي كه باعث مي‏شود خانواده به سازگاري بهتر دست يابد و بتواند كودك عقب مانده را پذيرا باشد، اعتقاد داشتن به ارزش‏ها مانند اعتقادات ديني قوي است (كرك و گلاكر، 1993).
تاثير كودك عقب مانده برسيستم خانواده:
خانواده واحد بنياني است و با كنار هم قرار دادن خانواده‏ها، ‌جامعه پديد مي‏آيد و لذا هرگونه ورزيدگي در خانواده، در نوع جامعه‏اي كه از اين گونه خانواده‏ها تشكيل مي‏شود، تأثير خواهد داشت. جامعه‏اي كه از خانواده‏هاي سالم تشكيل شده باشد، مسلماً اجتماعي است سالم و شرط آن كه خانواده‏اي سالم باشد، آن است كه افراد آن سالم باشند و لذا براي بهبودي وضع جامعه سعي در بهبود وضع خانواده و افراد آن اهميت ويژه‏اي دارد. در واقع خانواده، سنگ زيربناي جامعه و كانون اصلي حفظ ارزشهاي والا و مورد احترام، و شالوده مستحكم مناسبات پايدار اجتماعي، روابط خويشاوندي و مبدأ بروز و ظهور عواطف انساني و كانون صميمانه‏ترين روابط و مهد و پرورش فكر و انديشه و اخلاق تعالي روح انساني به حساب مي‏آيد .
به طور سنتي خانواده پنج وظيفه را بر عهده دارد كه عبارتند از نقش توليدي، نقش اقتصادي، نقش جنسي، نقش تربيتي و عاطفي. تولد كودك عقب مانده ذهني به عنوان يك بحران، مي‏تواند به شكل عميق بر ارتباط‏ها و كنش‏هاي خانواده اثر بگذارد و خانواده‏هايي مي‏توانند با بحران‏ها به خوبي سازگار شوند كه روابط باز، مؤثر و دائمي داشته و در نقش‏هايشان انعطاف پذير باشند. خانواده يك نظام است و هنگامي كه تغييري در نقش يك عضو آن به وجود آيد، موجب تغيير در ساير اعضاء و ساير نقش‏ها هم مي‏شود. گريگوري پتسون خانواده را به يك سيستم سيبرنتيك تشبيه كرده است كه اعضاء آن ارتباط حلقوي با هم دارند (شفر به نقل از بلورچي، 1370).
مينوچين (1974) بر اهميت مرزها در خانواده تأكيد دارد و مدعي است كه پدر و مادر در خانواده به عنوان يك مجموعه مستقل والدين و بچه‏ها نيز به عنوان يك زير گروه مستقل خواهر و برادري و خانواده نيز به عنوان يك سيستم، نياز به هويت سيستمي خويش را دارد كه آن را از ساير خانواده‏ها متمايز مي‏سازد. اين خانواده‏ها با ازدواج شكل مي‏گيرند و با تولد فرزند كامل مي‏شوند. در خانواده‏هاي نرمال كه مرزهاي انعطاف پذير و باز دارند و روابط بين اعضاء صميمانه و گرم است و زير مجموعه‏ها ارتباط نزديك با هم دارند.
مينوچين معتقد است كه حضور كودك عقب مانده در خانواده‏ها مرزها را تهديد مي‏كند و اين تهديد در اثر نيازهاي ويژه و غير عادي كودك معلول است كه وقت و انرژي خانواده را به خود اختصاص مي‏دهد. لذا وقت و انرژي‏ كه بايد زن و شوهر، به خود و ديگر فرزندان اختصاص دهند، به كودك استثنايي اختصاص مي‏دهند و به اين طريق مرزهاي زيرگروه والديني سست و شكننده شده و زير مجموعه خواهر و برادري نيز مورد تهديد واقع مي‏شود. والدين وقتي انرژي خود را به كودك عقب مانده اختصاص مي‏دهند، ديگر فرزندان و مسايل زناشويي را ناديده مي‏گيرند و اين زنگ خطري براي ثبات‏ خانواده است (مينوچين، 1989 به نقل از ثنايي، 1373).
يكي از عمده‏ترين ديدگاه‏ها در مطالعه خانواده «نظريه سيستم‏ها» مي‏باشد. در بافت خانواده چنين ديدگاهي يعني تمامي اعضاء به طور همزمان بر هم اثر مي‏گذارند و اين تعامل‏ها به طور سيال و به نحوي دايره‏اي و متقابل جرياني دائمي دارند. تحول هر كودك تنها در صورتي قابل فهم است كه آن را در شبكه پيچيده چند جهته تعامل‏هايي كه بين تمامي اعضاي خانواده در جريان هستند بررسي نماييم برونفن برونر(1986). با استفاده از ديدگاه سيستمي خانواده مي‏توان گفت كه خانواده يك «كل» يا مجموعه «پيچيده وحدت يافته »است و در اين مجموعه هر فرد از اعضاي خانواده، الزاماً تحت نفوذ افراد ديگر است. بنابراين هر عضو از اعضاي خانواده ناگزير در سيستم بزرگتري جا گرفته هرگز مستقلاً و بدون در نظر گرفتن ساير سيستم‏ها به طور كامل قابل درك نيست (مينوچين، 1989 به نقل از ثنايي، 1373).
والدين كودكان با ناتواني تجربه استرس مزمن دارند (آشوم گوپتا، 2004ص22).
والدين كودكان عقب مانده ذهني در بعضي از مراحل سني فرزند استرس بيشتري دارند اين مراحل عبارتند از:زمان تشخيص، زمان سپردن به مركز، سن شروع مدرسه و سن بلوغ (بك‌من،1991 به نقل از رضايي،1377ص149).
تاريخچه فردي خانواده‌هايي كه سازگاري عالي داشتند نشان مي‌دهد كه اغلب آنها از نظر مالي و تربيتي موقعيت بسيار خوبي داشتند، بعلاوه كودك عقب مانده آنها فاقد مسايل و مشكلات روانپزشكي بود (ورتيس، 1966 به نقل از ماهر، 1377ص625).
مك اندرو (1976) عنوان كرده است كه والدين كودكان مبتلا به ناتواني اغلب يك تخريب در روابط با اعضاي خانواده، دوستان و خويشاوندان را كه پس از تولد يك كودك مبتلا به ناتوانايي ايجاد شده است را گزارش كرده‏اند.
تاثير داشتن كودك با ناتواني تنها روي والدين نيست بلكه خواهر و برادر و روابط بين اعضاي فاميل را هم در بر مي‌گيرد (آشوم‌گوپتا، 2004ص23)
بعضي از خانواده‌هاي كودك با ناتواني از نظر اجتماعي منزوي هستند و ممكن است در مقابل اختلال استرس پس از سانحه آسيب پذيرتر باشند (فردريچ، 1989ص551-553).
تعيين ناتواني كودك اغلب به عنوان يه شوك شديد تلقي مي‌شود و باعث تغيير در شرايط عادي زندگي، شغل و روابط با فاميل مي‌شود (آشوم‌گوپتا، 2004ص26).
والدين كودكان ناتوان داراي حالات هيجاني ناپايدار، بيماري‌هاي روانشناختي، سوگ پايدار، ناسازگاري مادري و انزواي اجتماعي هستند (چاندوركار،2002).
اگر پدر و مادر، ‌وقت و انرژي خود را وقف مراقبت از فرزند ناتوان بكنند براي روابط زناشويي نه وقت مي‏ماند و نه انرژي و تدبير. اينگونه پدر و مادرها در روابط زناشويي مشكل دارند چرا كه استرس مزمن، ميل جنسي را كاهش مي‏دهد و لذت و خوشي را از آنها مي‏گيرد و لذا روابط زناشويي براي اين قبيل افراد لذت بخش نيست (دماير، 1991 به نقل از حسين نژاد، 1375).
استرس تجربه شده ناشي از حضور كودك ناتوان در خانواده منجر به اختلافات زناشويي در رابطه با تربيت كردن كودك، فشارهاي مالي اضافي براي بدست آوردن خدمات ضروري و از دست دادن اوقات فراغت مي‌شود (آشوم‌گوپتا، 2004ص24).
با به دنيا آمدن كودك استثنايي فشارهايي بر والدين وارد مي‏گردد كه موجب بر هم خوردن آرامش و انسجام خانواده شده، در نتيجه سازش يافتگي آنان را تحت تأثير قرار مي‏دهد (شريفي‌درآمدي، 1380ص165).
اكثر مطالعات بيانگر تأثير منفي كودك معلول بر خواهران و برادران است ليندرزي و ديگران (1985) معتقدند كه در اين نوع خانواده‏ها خواهران و برادران سالم، افراد فراموش شده‏اي هستند كه كارشان نگهداري و مراقبت از برادر يا خواهر معلول خود است.
لاوينيوس (1988) خاطرنشان مي‏سازد كه خواهران و برادران كودكان عقب ماندگي ذهني اغلب دچار افسردگي شديد، كابوس، پرخاشگري، مشكلات آموزشگاهي، بي‏اختياري ادرار، ترس از مدرسه و اضطراب مي‏شوند.
اندرسن (1988) به احساسات گناه و يا خشم در خواهران و برادران سالمي كه مراقبت و نگهداري خواهر و يا برادر عقب مانده خود را به عهده دارند، اشاره مي‏نمايد وقتي خواهران و برادران سالم به نگهداري و مراقبت از خواهر و يا برادر عقب مانده خود مي‏پردازند، عشق، مهرباني و انسان دوستي و احساس رضايت را تجربه مي‏كنند.
البرزي (1375) خاطرنشان مي‏سازد كه تأثير كودك عقب مانده بر روي ساير فرزندان بيشتر باعث ايجاد محبت و همكاري مي‏شود تا رفتارهاي ديگري از قبيل پرخاشگري، حسادت و يا رفتارهاي كودكانه.
البرزي (1375) معتقد است كه احساس عطوفت و دلسوزي بيشترين واكنشي است كه سايرين نسبت به خانواده كودك عقب مانده ذهني دارند و واكنش‏هايي از قبيل سرزنش كردن، متهم به گناه كردن و يا مستوجب دانستن در سطوح پايين‏تر قرار مي‏گيرد (شريفي‌درآمدي، 1380 ص165 ).
بسياري از محققان فرض مي‏كنند كه تولد يك كودك عقب مانده ذهني به خودي خود يك عامل فشارزا براي اعضاي خانواده محسوب مي‏شود و يك عامل نگران كننده براي سازگاري خانواده مي‏باشد. به خصوص وقتي كه سطح اجتماعي ـ اقتصادي خانواده پايين باشد (محمدي، 1380).
يكي ديگر از خصوصيات خانواده كه به وسيله درآمد، سطح تحصيلات و اشتغال والدين مشخص مي‏شود، موقعيت اقتصادي ـ اجتماعي خانواده مي‏باشد. اين دو ويژگي مي‏تواند در سازگاري خانواده مؤثر باشد. گر چه بعضي از خانواده‏ها دوره‏هايي از فشار مالي را دارند، اما براي بعضي‏ها اين مشكل نسبت به ديگران مزمن‏تر مي‏باشد. شرايط اقتصادي ـ اجتماعي با ميزان سازگاري و سلامت خانواده در ارتباط مي‏باشد. منزلت اجتماعي ـ اقتصادي خانواده مي‏تواند نقش مهمي در ميزان انطباق و سازگاري والدين با معلوليت و بيماري مزمن خانواده داشته باشد (هانت و مارشال به نقل از حسين‏نژاد، 1375).
بزرگ كردن يك كودك مبتلا به ناتواني با فشارهاي هيجاني، فشارهاي جسمي و همچنين فشارهاي مالي بالايي همراه است (شريفي درآمدي،1380ص165).
در مورد رابطه بين متغير‌هاي دموگرافيك و تاثير آن بر سازگاري و سطح تنش والدين تحقيقات نشان مي‌دهد كه: بين متغير‌هاي دموگرافيك و سطح تنش والدين ارتباط معنادار وجود دارد ولي با سازگاري والدين ارتباط معنادار وجود ندارد (ايلالي،1376).
همبستگي كمي بين نمره‌هاي مشكلات مربوط به معلوليت براي والدين با متغير‌هاي دموگرافيك وجود دارد (والاندر و همكاران،1997).
روي آوردهاي خانواده‏هاي داراي كودك استثنايي ناتوان
الف) روي‌آورد مرحله‏اي به خانواده: پاره‏اي از خانواده‏ها در نائل آمدن به واقعيت «پديده استثنايي» یک توالی پنج مرحله ای را پشت سر می‌گذارند که عبارتند از:
1ـ ضربه
2ـ انكار
3ـ غم و خشم
4ـ موازنه
5ـ نظم دوباره و سازش يافتگي
از مزيت‏هاي اين روي‌آورد اين است كه چون توالي ثابتي دارد مي‏توان والدين به ويژه والديني كه در مرحله اضطراب متوقف شده‏اند را به شكلي وادار كرد كه به مرحله خشم و سپس سازش يافتگي دست يابند و از سرمايه گذاري بيش از حد انرژي در يك مرحله خاص اجتناب ورزيده و دست به جابجايي سرمايه بزند و تا حد امكان گذار به مرحله سازش يافتگي هموار گردد.
2) روي‌آورد سيستمي به خانواده:
يك روي‌آورد سيستمي مي‏گويد خانواده يك مجموعه خنثي و بي‏گرايش نيست بلكه اعضاي خانواده به هم وابسته هستند و هر حادثه‏اي مي‏تواند كل نظام خانواده را زير تأثير خود بگيرد. در روي‌آورد سيستمي مداخله‌هاي مبتني بر بهداشت رواني بر فردمتمركز نيست بلكه بر خانواده تأكيد مي‏ورزد. الگوي «ترنبول‏ها» الگوي خاصي در روي‌آورد سيستمي است كه به چهار مؤلفة زير اشاره دارد:
1ـ ويژگي‏هاي خانواده
2ـ تعامل خانواده
3ـ كنش‏هاي خانواده
4ـ چرخه زندگي خانواده (كافمن و هالاهان، 1991)
خود تعامل خانواده به چگونگي درك كنش‏هاي خانواده بستگي دارد. در اينجا دو نكته مهم است يكي ميزان «به هم پيوستگي زن و شوهر» و ديگري «درجه سازش يافتگي» آنان است. به هم پيوستگي كم به عدم حمايت از كودك معلول منجر مي‏شود و به هم پيوستگي زياد به حمايت افراطي از كودك و متعاقباً به عدم تكامل و استقلال او منتهي مي‏شود. سازش يافتگي به انعطاف پذيري و تقبل نقش‏هاي متعدد زن و شوهر به ويژه در غياب و يا در حال ناتواني ديگري اشاره دارد. خلاءها و كمبودهای يكديگر را از طريق نقش پذيري‏هاي فعال و مضاعف عمل كردن در برابر موقعيت‏هاي غير عادي جبران مي‌کنند (شريفي درآمدي، 1380ص170-168).
محيط خانه بايد داراي ويژگي‏هايي مانند توافق يا همرايي، يكپارچگي و انطباق پذيري و ابراز احساسات باشد، اين ويژگي‏ها خانواده را در برابر بحران‏ها مقاوم مي‏سازند و به وسيله اين ويژگي‏ها خانواده توانايي سازگاري و انطباق با بحران‏هاي مختلف را پيدا مي‏كند. محيط خانواده مي‏تواند يك روش مقابله‏اي مناسب در برابر فشارهاي رواني باشد (برسفورد،1994 به نقل از حسين نژاد، 1375).
جو خانواده در اشكال مختلف در روابط اعضاء خانواده با يكديگر مشخص مي‏شود، سازگاري افراد در محيطي معتدل و همچنين همكاري آنها در تأمين و تحقق هدف‏هاي خانواده و تشريك مساعي اعضاء و پذيرش مسؤوليت از سوي آنها و بهره‌مندي از فعاليت‏هاي مشترك، محيط خانواده را از لحاظ اخلاقي به صورت ايده‏آل در مي‏آورد (شريعتمداري، 1374به نقل از حسين‏نژاد، 1375).
وجود كودك عقب مانده بي‏شك مسايل و مشكلاتي را در خانواده‏ها ايجاد مي‏كند. به خصوص اگر ساير كودكان داراي هوش طبيعي باشند. واكنش پدر و مادر نسبت به كودكان خود يكسان نخواهد بود و غالباً بستگي به ميزان عقب ماندگي كودك، موقعيت اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي خانواده، خصوصيات شخصيتي والدين، وضعيت راهنمايي پزشك، روانشناس و ساير عوامل دارد (ميلاني‌فر، 1378ص147).
لئوكانر، روانپزشك معروف كودك، واكنش‏هاي والدين نسبت به عقب ماندگي كودكشان را به سه نوع تقسيم مي‏كند:
الف) قبول واقعيت و پذيرش كودك معلول
ب) تغيير شكل دادن واقعيت
ج) انكار كامل وجود هرگونه عقب ماندگي
كانر تأكيد مي‏كند تا زماني كه اين نگرش‏ها هم جنبه‏هاي مراقبت و اداره كودك عقب مانده را تحت الشعاع قرار مي‏دهند، وظيفه پزشكان شناسايي نگرش موجود در والدين و معاينه كودك به منظور پذيرش كودك عقب مانده توسط خانواده‏ها است. دلايل مختلفي براي اينكه والدين يكي از اين عكس العمل‏ها را بروز دهند مي‏تواند ارائه شود از جمله طبيعت و خوي فردي والدين، آموزش و فرهنگ والدين، اقتصاد در زمينه‏هاي اجتماعي و فلسفه اساسي آنها براي زندگي (سليمي اشكوري، 1366).
آگاهي والدين از نارسايي و معلوليت فرزندشان ممكن است ناگهاني يا تدريجي باشد اما انواع واكنش‏هاي اوليه آنان ثابت است.
انواع واكنش‏هاي نخستين والدين
واكنش‏هاي زودگذر: از قبيل حسرت، خشم، اضطراب، از كار و فعاليت باز ماندن، انگيزه خودكشي و فرزند كشي و …
واكنش‏هاي پايدار: از قبيل احساس گناه و حمايت افراطي كه فضاي خانواده و چرخه روابط خانواده را تا سال‏هاي بعد تحت تأثير خود دارد. دوگانگي عاطفي، ناكامي، اندوه مزمن، تنهايي، از دست دادن اميد به زندگي و احساس عدم تداوم نسل (ملك‌پور، 1363)، احساس خجالت، شرمساري و پنهان داشتن فرزند معلول (البرزي، 1375 به نقل از شريفي‌درآمدي، 1380).
احساس گناه: ( دماير ،1991 به نقل از هاريس، 1995) گزارش مي‏دهد كه مادران اين كودكان داراي احساس گناه هستند و خود را بي‏صلاحيت مي‌دانند. آنها به اين دليل كه تصور مي‏كنند كار مؤثري براي فرزند خويش نكرده‏اند دچار احساس گناه مي‌شوند.
( روز، 1992به نقل از هاريس، 1995) معتقد است كه بسياري از والدين فرزندان را عامل ادامه حيات و بقاء خويش مي‏دانند و وقتي فرزند عقب مانده ذهني دارند، اين احساس در آنها متزلزل مي‌شود، هويت خويش را در معرض خطر احساس مي‏كنند و لذا به ناراحتي و احساس گناه آنها افزوده مي‏شود.
احساس خشم: خشم واكنشي منطقي است كه در كنترل شناخت قرار دارد. احساس خشم به اندازه احساس گناه و افسردگي نيست اما خشم به كودك، خشم به همسر، خشم به بد شانس بودن در والدين شايع است (هاريس، 1995).
حمايت افراطي: معمولاً مادران راحت‏ترند تمام امور كودك را خود انجام دهندتا اين اينكه به او بياموزند كه خود كودك كارهايش را انجام دهد. از طرفي كندي رشد موجب مي‏شود تا بين كودك و مادر وابستگي لذت بخش متقابلي برقرار شود و اين مي‏تواند دليلي بر چنين رفتاري نزد مادران باشد. عامل سومي كه در اين ارتباط تأثير دارد اين است كه مادران براي سرپوش گذاشتن بر احساس گناه طرد و خشونت نسبت به كودك از او حمايت بيش از اندازه مي‏كند (ملك پور، 1369).
مشكلات بين فردي: رابطه اعضاء خانواده با هم و با بيرون از خانه همچنين رشد و پيشرفت اين ارتباطات، از وجود كودك عقب مانده در منزل تأثير مي‏پذيرد. هزينه‏هاي مالي بالا در زمينه‏هاي درمان، آموزش، رفت و آمد، صرف وقت زياد، در امر مراقبت و پرستاري از كودك، احتمالاً موجب مي‏شود تا والدين نتوانند با دوستان معاشرت داشته باشند همچنين بد رفتاري‏هاي كودك معلول در محل، موجب رنجش و تيرگي روابط با همسايه‏ها مي‏شود (رابينسون و رابينسون،1975 به نقل از ماهر، 1377).
به تدريج والدين واقعيت معلول بودن فرزندشان را مي‏پذيرند و اين پذيرش، عاملي اساسي و حياتي در تداوم زندگي است. مؤلفان مختلف فرايند پذيرش و كنار آمدن با مسأله معلوليت ذهني را از 3 مرحله تا 6 مرحله متغير مي‏دانند. براي مثال چهار چوب پنج مرحله‏اي روزن به قرار زير است:
الف) آگاهي از مسأله
وقتي اغلب خانواده‏هاي كودكان عقب مانده به كلينيك تشخيصي يا روان شناس مي‏آيند، از اينكه كودكشان به مشكلي دچار است آگاهند، اما ممكن است توجه آنها بيشتر به جنبه‏هاي رشد و تحول متمركز باشد.
در زمان مراجعه به كلينيك، معمولاً حداقل يكي از والدين مي‏پذيرد كه در مورد رفتار غير معمولي كودك به طور جدي نگران است. با وجود اين اغلب پدر و مادر، پدر بزرگ يا مادر بزرگ و ديگر اقوام وجود مسأله را نفي مي‏كنند. آنها معمولاً ادعا مي‏كنند اين حالت كودك خوب خواهد شد.
ب) تشخيص و باز شناسي چيستي مسأله
والديني كه خود عقب مانده نيستند، اغلب مشكل كودك را همراه با يك احساس عميق سردرگمي و شوك درك مي‏كنند، روياهاي آنها در باب آينده كودك مي‏باشد، احساساتشان در باب كفايت كودك به طور جدي آشفته و متزلزل مي‏گردد، بسياري يك واكنش اندوهبار را طي زماني كه حتي ممكن است از ديگران كناره گيري كرده تا با غم خود تنها باشند، تجربه مي‏كنند. آرزوي مرگ براي فرزند دلبند كنشي سالم تلقي مي‏شود، اين واكنش احتمالاً فرصتي جهت رويارويي با مسأله و تلويحات عميق و صميمانه آن و نيز ظهور نگرش‏هاي انديشمندانه فراهم مي‏كند (سولنيت و استارك، 1971 به نقل از ماهر، 1377).
اغلب والدين جهت درك و فهم اصطلاحات تشخيصي مناسب و حذف برچسب‏هاي نامناسب به كمك نياز دارند. برخي والدين به ندرت نظر روشني در باب معناي كلمات عقب ماندگي ذهني دارند، درك و فهم آنها از اين اصطلاحات كم است.
ج) جستجوي علت
هنگامي كه والدين از ميزان عقب ماندگي كودك خود مطلع مي شوند، اغلب به جستجوي علت اين تراژدي كه آنها را به ستوه آورده است، مي‏پردازند. براي اين پرس و جو حداقل دو انگيزه وجود دارد. انگيزه اول كه خردمندانه‏تر از دومي است، اميد است كه با كشف علت شناسي اختلال بتوان راهي جهت بهبود آن يا جلوگيري از رخداد مجدد آن در مورد كودكان آينده پيدا كرد. انگيزه ديگر مي‏تواند ناشي از خواست دروني جهت رهايي از بار سنگين مسؤوليت و احساس گناه باشد (كوركس ،1955 به نقل از ماهر، 1377).
د) جستجو شيوه‏ها و تدابير درماني
علم پزشكي چنان به سرعت پيش مي‏رود كه بسياري از والدين اميد دارند، در صورتي كه به متخصص صالح مراجعه كنند، به يك درمان معجزه آسا دست يابند. آنها منابع و وقت گرانبهاي خود را صرف معالجه از يك كلينيك به كلينيك ديگر مي‏كنند (رابينسون و رابينسون، 1975 به نقل از ماهر، 1377).
ه ) پذيرش كودك
شاخص‏هاي پذيرش عبارتند از: ميزاني كه مادر به شيوه معمولي خود عمل كرده و پيوند خود را با دوستان ادامه مي‏دهد و ميزاني كه هر دو والدين به نيازهاي كودكان بهنجار و عقب مانده‏شان پاسخ مي‏دهند (رابينسون و رابينسون، 1975 به نقل از ماهر، 1377).
پذيرش يا طرد بزرگسال عقب مانده در اصل به سازگاري عمومي و هيجاني والدين و تا حدي به گروه‌هاي قومي مربوط مي‌باشد (سينگر، 1975 به نقل از ماهر، 1377ص625).
درمان
عقب ماندگي ذهني با انواع اختلالات رواني توام است و معمولا مستلزم حمايت‌هاي رواني-اجتماعي متعدد است. بهترين درمان عقب ماندگي مدل طب پيشگيري بر اساس پيشگيري اوليه، ثانويه و ثالت است.
پيشگيري اوليه: به تلاشها و اقدامات انجام شده براي حذف يا كاهش عوامل و شرايطي كه به پيدايش اختلالات همراه با عقب ماندگي ذهني منجر مي‌گردد، اطلاق مي‌شود. اين اقدامات مشتمل است بر آموزش به منظور بالا بردن سطح معلومات عامه مردم در مورد عقب ماندگي ذهني، وضع قوانين براي تامين مراقبت مطلوب براي مادر و كودك است. مشاوره خانوادگي و ژنتيك به كاهش ميزان بروز عقب ماندگي ذهني در خانواده‌هايي كه سابقه اختلال ژنتيك با عقب ماندگي ذهني در آنها وجود داردكمك مي‌كند.
پيشگيري ثانوي و ثالث: وقتي اختلال يا حالت مربوط به عقب ماندگي ذهني مشخص شد لازم است براي هر چه كوتاهتر ساختن دوره بيماري (پيشگيري ثانوي) و نيز به حداقل رساندن معلوليت ناشي از آن (پيشگيري ثالث) تحت درمان قرا گيرد (كاپلان سادوك، 1993 به نقل از پورافكاري، 1382ص363-362).
يكي از روشهاي كاهش استرس،‌ آموزش ادراكات مثبت است. تجربيات استرس‌زا و حوادث منفي با ادراكات مثبت در مورد آن تعديل مي‌شود (آشوم‌گوپتا، 2004).
سازگاري اجتماعي
سازگاري و هماهنگ شدن با خود و با محيط پيرامون خود براي هر موجود زنده يك ضرورت حياتي است. تلاش روزمره همه آدميان نيز عموماً بر محور همين سازگاري دور مي‏زند. هر انساني، هوشيارانه يا ناهشيارانه مي‏كوشد نيازهاي متنوع و متغير و گاه متعارض خود را در محيطي كه در آن زندگي مي‏كند، برآورده سازد. اين نيازهاي فطري و اكتسابي به مثابه نيرويي پر فشار آدمي را بر مي‏انگيزانند و در جهت تأمين نيازها و بازيابي تعادل و آرامش بر هم خورده به حركت در مي‏آورند (والي‌پور، 1360).
انسان در بسياري از شئون زندگي اجتماعي خود با ساير افراد جامعه در يک رابطه فعل و انفعال مداوم‏ قرار دارد. او بايد براي ادامه حيات و تأمين نيازهاي خود به زندگي گروهي تن در دهد و با ديگران براي رسيدن به هدف‏هاي مشترك تشريك مساعي كند. در چنين شرايط و در رابطه با ساير افراد جامعه است كه هر كس ناگزير بايد به نوعي سازگاري رضايت بخش دست يابد و به همين دليل است كه مشكلات و موانع سازگاري آدمي از حيات اجتماعي او مايه مي‏گيرد. در اين بازي سازگاري و رفع نياز و تحقق خواست‏ها، انسان خود را در شرايطي مي‏بيند كه محشون از مقررات، محدوديت‏ها، امر و نهي‏ها، معيار و آداب و رسوم اجتماعي است و بايد خود را با اين شرايط تطبيق دهد.
نه تنها موانع، مشكلات، ناكامي‏ها و شكست‏هاي آدمي ناشي از اوضاع و احوال محيط اجتماعي او است، بلكه نيازها و آرمان‏ها و هدف‏هاي او نيز رنگ اجتماعي به خود گرفته و ساخته و پرداخته فرهنگ و محيطي مي‏شود كه در آن زندگي مي‌كند. مقررات، توقعات، اعتقادات، ارزش‏ها، رقابت‏ها، همكاري‏ها، كارشكني‏ها، موانع و عوامل واقعيت‏هايي از اين نوع كه او را در راه تأمين خواسته‏هايش هيچ گاه تنها نخواهد گذاشت (اسلامي‌نسب، 1373ص33).
علي الاصول سازگاري اجتماعي بر اين ضرورت متكي است كه نيازها و خواسته‏هاي فرد با منافع و خواسته‏هاي گروهي كه در آن زندگي مي‏كند، هماهنگ و متعادل شود و حتي الامكان از برخورد مستقيم و شديد با منافع و ضوابط گروهي جلوگيري به عمل آيد. ضرورت حفظ مباني زندگي اجتماعي طبعاً محدوديت‏هايي را در راه ارضاي نيازهاي فردي انسان موجب مي‏شود كه چاره‏اي جز سازگاري با آن نيست يعني انسان قبول مي‏كند كه اين محدوديت‏ها اجتناب ناپذير هستند و مي‏كوشد تا خود را با آن تطبيق دهد (والي‌پور، 1360).
مفهوم سازگاري از پيچيدگي‏ها و مشكلات زيادي برخوردار است و همانطوري كه در مورد اكثر مفاهيم صادق است، اختلاف نظرهاي زيادي در اين خصوص به چشم مي‏خورد. در سال‏هاي اخير ما شاهد تغييرات گسترده‏اي در نگرش نسبت به سلامت و سازگاري بوده‏ايم. انسان هر دم با مشكلاتي رو در رو مي‌گردد و مي‌كوشد تا بر اين موانع و مصائب فائق آيد و گونه‌اي تعادل نسبي را در امور زندگي پديد آورد. اين تعادل از طريق هماهنگي و ارتباط بين مشكلات و ساز و كارهاي موجود جهت حل آنها به دست مي‌آيد. ناهماهنگي در تعادل ساز و كارهاي مشكل گشايي يا فرو گشودن مشكلات در ارتباط با تهديدها منجر به ايجاد بحرانهاي رواني مي‌گردد. مك‌گروري (1978) هر گونه عاملي را كه تعادل فرد را بر هم زند بحران نام داده است (اسلامي‌نسب، 1373 ص 289).
سازگاري اجتماعي در اصطلاح، مراوده بين فرد و محيط و محيط اجتماعي تعريف شده است ويزمن و پي‌كل(1974). سازگاري اجتماعي به منظور اجراي وظايف، ارتباط با ديگران و خشنودي از اين نقش‌ها را در بر مي‌گيرد. سازگاري اجتماعي شامل انكار دروني و رفتارهاي غير مشهود نمي‌شود كه معمولا در اين مواقع بيماري به عنوان علائم بيماري تلقي مي‌شود.
درتبين مفهوم سازگاري اجتماعي، ويزمن وپي‌كل (1974) مانند پارسون و بالز (1955) نقش‌ها را به دو دسته تقسيم كرده‌اند: نقش‌هاي وسيله‌اي و نقش‌هاي مستقيم.
نقش‌هاي وسيله‌اي، غالباً مربوط به حفظ روابط عاطفي در بين اعضاء خانواده مي‌باشد. فردي ممكن است در يكي از اينها دچار مشكل شده باشد، ولي در ديگري مشكلي نداشته باشد. مثلاً درشغل ناسازگاري نشان بدهد ولي به عنوان پدر يا مادر موفق باشد (ويزمن وپي‌كل، 1974 به نقل از ميرزماني ص 84).
منظور از سازگاري، انطباق متوالي با تغييرات و ايجاد ارتباط بين خود و محيط به نحوي است كه حداكثر خويشتن سازي را همراه با رفاه اجتماعي، ضمن رعايت حقايق خارجي امكان پذير مي‏سازد، بدين ترتيب سازگاري به معني همرنگ شدن با جماعت نيست. سازگاري يعني شناخت اين حقيقت كه هر فرد بايد هدف‏هاي خود را با توجه به چهار چوب‏هاي اجتماعي، فرهنگي تعقيب نمايد (راجرز، 1357 ص320 به نقل از فريد، 1375).
وقتي مي‏گوييم فردي سازگار است كه پاسخ‏هايي را كه او را به تعامل با محيطش قادر مي‏كند آموخته باشد تا در نتيجه به طريق قابل قبول اعضاي جامعه خود رفتار ‏كند تا احتياجاتي در او ارضا شوند. يك فرد در يك موقعيت اجتماعي خاص مي‏تواند خود را به طريق مختلف با آن موقعيت تطبيق دهد يا سازگار كند (مك دانلد به نقل از فريد، 1375).
جرياني كه با به وجود آمدن احتياجي شروع شده و انسان پس از انجام فعاليت‏هايي به برطرف كردن آن احتياجات اقدام كند، سازگاري مي‏نامند (پورمقدس، 1367 ص3).
هرگاه تعادل جسمي و رواني فرد به گونه‏اي دچار اختلال شود كه حالت ناخوشايندي به وي دست مي‏دهد و براي ايجاد توازن نيازمند به‌كارگيري نيروهاي دروني و حمايت‏هاي خارجي باشد و در اين اسلوب ساز و كارهاي جديد موفق شود و مسأله را به نفع خود حل كند، گويند فرايند سازگاري به وقوع پيوسته است (اسلامي‌نسب، 1373 ص12).
روان شناسان به طور سنتي سازگاري فرد را در برابر محيط مورد توجه قرار داده‏اند و ويژگي‏هايي از شخصيت را به هنجار تلقي كرده‏اند كه به فرد كمك مي‏كند تا خود را با جهان پيرامون خويش سازگار سازد. يعني با ديگران در صلح و صفا زندگي كند و جايگاهي براي خود در جامعه به دست آورد. اكنون بسياري از روان شناسان احساس مي‏كنند كه اگر اصطلاح «سازگاري» در معناي همنوائي با اعمال و انديشه‏هاي ديگران تلقي شود، در اين صورت چنان باري از تلويحات منفي خواهد داشت كه ديگر نمي‏تواند توصيفي از شخصيت سالم به دست دهد. آنان بيشتر به ويژگي‏هاي مثبتي مانند فرديت، آفرينندگي و شكوفايي استعدادهاي بالقوه تأكيد دارند (براهني و همكاران، 1368 به نقل از فريد، 1375).
سازگاري اجتماعي براين ضرورت متكي است كه نيازها و خواسته‌هاي فرد با منافع و خواسته‌هاي گروهي كه در آن زندگي مي‌كند هماهنگ و معتدل شود و تا حد امكان از برخورد و اصطكاك مستقيم و شديد با منافع و ضوابط گروهي جلوگيري به عمل آيد (اسلامي‌نسب، 1373 ص37).
سازگاري فرايندي در حال رشد و تحول پويا است كه شامل توازن بين آنچه افراد مي‏خواهند و آنچه جامعه‏شان مي‏پذيرد به عبارت ديگر، سازگاري يك فرايند دوسويه است؛ از يك طرف به صورت مؤثر با اجتماع تماس برقرار مي‏كند و از طرف ديگر، اجتماع نيز ابزارهايي را تدارك مي‏بيند كه فرد از طريق آنها توانايي‏هاي بالقوه خويش را واقعيت مي‏بخشد. در اين تعامل، فرد و جامعه دستخوش تغيير و دگرگوني شده و سازشي نسبتاً پايدار به وجود مي‏آيد (دينوكاوكيل، 1999 به نقل از شادمان، 1383).
سازگاري اجتماعي به وضعيتي گفته مي‏شود كه افراد يا گروه‏ها، رفتار خود را به تدريج و از روي عمد و غير عمد تعديل مي‏كنند تا خود را با فرهنگ موجود سازگاري نمايند مانند رعايت عادت‏ها، عرف و تقليد. به عبارتي سازگاري اجتماعي آن نوع واكنش‏هايي است كه شخص براي رعايت محيط اجتماعي از خود نشان مي‏دهد و آنها را به علت هماهنگي‏شان با معيارهاي اجتماعي و پذيرفته شدن از طرف آن، اساس رفتارخود قرار مي‏دهد (آكسفورد، 1980 به نقل از ديلمي، 1380).
انسان محصول اجتماع است و مسلماً تحت تأثير نظامها و فرهنگهاي جامعه خود قرار دارد و سازگاري او يك سازگاري اجتماعي است؛ و در چنين شرايطي است كه بايد نيازهاي خود را بر آورده سازد و آرامش و تعادل خود را حفظ كند، بنابراين انسان مي‌بايد با اجتماع سازش يا سازگاري نمايد (اسلامي‌نسب، 1373 ص 38).
موشازيندر دو نوع شيوه سازگاري را مطرح مي‌كند:
سازگاري هيجان مدار: شامل استراتژي‌هاي تخيلي كردن، فعاليتهاي هوشياري كه تحت تأثير قانونمندي خاصي است.
سازگاري مساله مدار: شامل استراتژيهاي حل مساله، عقلاني كردن، كم‌كردن موقعيت استرس‌زا (موشازيندر، 1996 ص 9).
تحليل فرايند سازگاري
جريان سازگاري از مراحل به هم پيوسته گوناگوني تشكيل شده كه افراد را در حالات گوناگون در بر‌مي‌گيرد. آغاز فرايند سازگاري از نياز يا سائق شروع شده و با ارضاي آن تمام مي‌شود. بنابراين مي‌توان مراحل سازگاري را خروج از حالت تعادل و رسيدن به حالت تعادل مجدد دانست.چرخه سازگاري را به صورت زير مي‌توان مطرح کرد (اسلامي‌نسب، 1373 ص82-81).
احساس آرامش و تعادل در انسان رسيدن به هدف و ارضاي نياز

(عدم تعادل) احساس نياز يا تهديد كار‌آمدي يكي از روشها
انتخاب هدف انتخاب روشهاي ديگر

حركت به سوي هدف شكست در روش نخستين

برخورد با مانع يا سد
بهداشت روان و سازگاري
هدف اساسي بهداشت رواني، پيشگيري از ابتلا به بيماري رواني در سه سطح اوليه، ثانويه و ثالثيه است. به عبارت ديگر سيستم بهداشت رواني، درصدد سلامت جامعه مي‌باشد. سلامت رواني رابطة تنگاتنگ و نزديكي با سازگاري دارد.
در گذشته هاي دور بيماران رواني را از آن رو كه رفتاري متفاوت از ساير مردم داشتند به طرق مختلف طرد مي‌كردند. آنها را مجنون و شيطاني قلمداد نموده و از اجتماع دور مي‌كردند تا دكتر پينل فرانسوي براي اولين بار در جهل حاكم بر آن روزگار و براي اثبات درمان پذيري و غير انساني بودن اين طرز برخورد غل و زنجير از پاي آنها گشود و به آنان زندگي دوباره بخشيد. بايد بتوان مفهوم سلامت، بيماري رواني و حدود آنها را معين نمود. افراد اجتماع وقتي با مفاهيم اوليه بهداشت رواني آشنايي ندارند چگونه مي‌توانند روش سازگاري را بيابند.
انسان سازگار ابعاد بهداشت رواني را شناسايي كرده، به آنها عمل مي‌كند. البته گذشت زمان، پيشرفت فرهنگ، آداب،‌ رسوم، سطح دانش مردم، ميزان بيماريها و تقسيم بندي افراد بهنجار و نابهنجار و نوع رفتارهاي قابل قبول جمعي مي‌تواند در نحوه عملكرد مورد انتظار دخيل باشد (اسلامي‌نسب، 1373 ص21).
دلايل سازگاري:
1- مي خواهيم به آرمان و آرزويمان برسيم.
2- به خود شناسي و خود سازي اقدام و سپس احساس سلامت كنيم.
3- نيازهاي معنوي را پاسخ بگوييم.
4- رابطه‌اي با خداوند برقرار كنيم و احساس كنيم كه خالق از بنده راضي است.
5- در طريق منطقي و عقلي گام گذاردن است.
6- براي پيشرفت و تعالي و جلو رفتن و بهتر شدن است (اسلامي نسب، 1373 ص 17).
ملاك و معيار سازگاري
در فرايند سازگاري اجتماعي مشكلات و مسايل رواني ـ شناختي بروز مي‏كند. انگيزش و نيازهاي اكتسابي، نيازهاي غالب و متفاوت، ناكامي، تعارض‏ها، اضطراب‏ها و رفتارهاي دفاعي در اين فرايند آشكار مي‏شوند. شايد به همين علت باشد كه سلامتي و بهنجاري افراد را به منزلة سازش و سازگاري با توقعات جهان بيرون در نظر گرفته مي‌شود. ناسازگاري در يك موقعيت گذشته براي سازگاري در موقعيت‏هايي در آينده لازم و ضروري است. بنابراين بهتر است كه توانايي فرد براي سازگاري را در نظر گرفت. بر اين اساس هر فردي كه بتواند با مسايل و مشكلات خود كنار بيايد با خود و اطرافيانش سازش يابد و در برابر تعارض‏هاي اجتناب پذير دروني از خود سازگاري نشان دهد، انساني به هنجار تلقي مي‏گردد. چنين فردي واجد توانايي‏هاي دفاعي و سازشي است و مي‏تواند بين خود و نيازهاي كشاننده‏اي خود و واقعيت، تعادل برقرار سازد (دادستان، 1370 به نقل از شادمان، 1380).
ناسازگاري مي‌تواند جزئي يا كلي باشد. ناسازگاري جزئي مربوط به برخي از جنبه‏هاي شخصيت و رفتار فرد است. ولي ناسازگاري كلي مجموعة فرايندهاي اجتماعي شدن فرد را به مخاطره مي‏اندازد. پس مي‏بايست ناسازگاري به معناي خاص را از ناسازگاري به علت عدم استعداد براي نگهداري يك موقعيت سازش يافته متمايز دانست.
در سازگاري با محيط دروني، هدف اين است كه تنش‏هايي كه سلامت و تعادل فرد را مورد تهديد قرار مي‏دهد، كاهش يابد. اما براي كاهش اين تنش‏ها برآوردن توقعات محيط بيروني كافي نيست. ممكن است رفتار يك فرد منحرف با واقعيت دروني خود سازگاري يافته باشد، بدون اينكه با واقعيت اجتماعي سازگاري باشد. پس يك تعامل پويايي ميان اين دو واقعيت وجود دارد، سازگاري بيروني در واقع مستلزم درجه‏اي سازش با واقعيت دروني است (شادمان،1380).
معيارهاي معيني براي ارزيابي كفايت سازگاري يك فرد نسبت به محيط ابداع شده‏اند. براي مثال، ويژگي‏هاي زير براي ارزيابي به عنوان پيشرفت اهميت زيادي دارند.
آسودگي يا آرامش روان شناختي: يكي از ضروري‏ترين علايم ناتواني در سازگاري آن است كه احساس گناه يا ترس از بيماري و غيره در فرد شکل مي‏گيرد. تجربه كردن ناراحتي اغلب به معناي بي‏كفايتي در سازگاري روان شناختي است.
كارايي شغلي: نشانه ديگري كه شاخص مشكلات سازگاري است، ناتواني در استفادة كامل از قابليت‏هاي اجتماعي است.
نشانه‏هاي جسماني: گاهي تنها علامت سازگاري نامناسب به شكل آسيب به بافت‏هاي بدن جلوه مي‏كند. يك شخص بهنجار و داراي سازگاري خوب نبايد از نشانه‏هاي جسماني رنج بكشد.
پذيرش اجتماعي: بعضي از افراد سازگار از نظر اجتماعي مورد پذيرش هستند، يعني افرادي هستند كه ديگران آنها را مي‏پذيرند (شوهان، 1993).
برخي از خصوصيات انسان سازگار به شرح زير است:
-به ميزان كافي مي‏تواند فعاليت كند و براي كاري كه بر عهده گرفته است شايستگي لازم را دارد و لزومي نمي‏بيند كه شغل خود را مرتب تغيير دهد.
- از اضطراب و تعارضي كه او را از فعاليت سود بخش باز دارد، دوري مي‏جويد.
- بتواند با مشكلات مواجه شود و درباره آنها بينديشد و تصميم بگيرد و عمل كند.
- بتواند نيازها، افكار و عواطف ديگران را بشناسد و پاسخ‏ها يا واكنش‏هاي مناسب از خود نشان بدهد.
- بيماري‏هاي بدني نتوانند شايستگي و فعاليت او را كاهش دهند.
- انسان سازگار يا سالم مسؤوليت همه اعمال، افكار و رفتارهاي خود را مي‏پذيرد و عاقلانه به نتايج آن مي‏انديشد.
- شخص سازگار، پذيرش و تحمل اضطراب را ياد مي‏گيرد و مي‏داند چرخ زندگي هميشه به دلخواه شخص نمي‏گردد و به هر حال ناراحتي‏هايي در زندگي به وجود خواهد آمد و اينها نيز به نوبة خود موجب اضطراب و نگراني مي‏شوند.
- فرد سازگار بايد بتواند بعضي از ناكامي‏ها را تحمل كند، زيرا در حقيقت تحمل ناكامي مانند پذيرش اضطراب نشانه سازگاري مطلوب در شخص است (اسلامي‌نسب، 1373 ص23-22).
مهارتهاي سازگاري عبارتند از:
توانايي در ارتباط كلامي با ديگران
توانايي در مراقبت از خويشتن
رسيدگي و انجام امور روزانه زندگي
مهارت در ارتباط اجتماعي با افراد
توانايي در پيدايش و تعيين راه و مسير ادامه زندگي و اهداف
توجه به بهداشت و سلامتي فردي
توانايي يادگيري، آموزش و ادامه تحصيل
استفاده صحيح از ساعات تفريح و آزادي خود
انجام كارها و مسئوليت هاي كاري
توانايي ايجاد رابطه سالم با افراد خانواده، همقطاران و افراد مختلف اجتماع (ايرج‌معاني و همكاران، 1379 ص 336).
عوامل مؤثر در سازگاري
سازگاري رضايت بخش فرد با موفقيت‏هاي اجتماعي عمده زندگي، به طور مستقيم با ميزان ارضاي همه نيازهاي اساسي مرتبط است. نيازها و ارضاء آنها به ادراك فرد با توجه سن، جنس،‌ استعدادهاي ارثي و فرهنگي، طبقه اجتماعي، شغل، محل جغرافيايي، تعليم و تربيت، تجارب و سازگاري‏هاي زندگي اشخاص ديگر بستگي دارد (گريسون و همكاران، 1967 به نقل از حسن آبادي، 1381).
متغييرهايي كه در سازگاري مؤثر هستند:
1ـ شخصيت فرد
2ـ ادارك فرد از مشكل
3ـ شدت مسأله و مشكل
4ـ حمايت اجتماعي
5ـ تعداد راه‏هاي ممكن براي رسيدن به هدف
6ـ توانايي و استعداد براي مراقبت از سلامتي خود
7ـ درك فرد از موقعيت خود
8ـ درك خانواده از موقعيت فرد
9ـ توانايي و استعداد فرد براي جذب حمايت‏هاي اجتماعي
10ـ سابقه برخورد فرد با بحران‌ها يا ضربه‌هاي رواني
11- وضعيت اقتصادي
12- سلامت رواني
13- انگيزه فرد براي زندگي
14ـ نگرش‏ها و فعاليت‏هاي محيط مؤثر (اسلامي نسب، 1373 ص46).
نشانه شناسي اختلالات سازگاري؛ اگر فرد نتواند سازگار شود دچار علائم مرضي مي‌شود:
خلق افسرده
آمادگي جهت گريه كردن
نوميدي
نگراني
افزايش وابستگي
ناتواني شغلي، فرهنگي، تحصيلي
انزواي اجتماعي
شكايات جسمي مانند سردرد، كمردرد و ساير دردها و خستگي (اسلامي‌نسب، 1373 ص 204).
عوامل مستعد كننده دراختلالات سازگاري
1. نظريه بين فردي ساليوان (1956): نقش مادر و محيط پرورش ظرفيت كودك را نسبت به واكنش در مقابل فشار رواني در آينده مورد تأكيد قرار داده است. عدم توانايي مادر است كه اجازه استقلال به كودك نمي‌دهد و در نتيجه فرد در آينده دچار مشكلاتي در ارتباط با سازش با مسائل زندگي مي‌شود.
2. نظريه روان پويايي اريكسون (1963): يك روش منظم و سازماندهي شده را جهت تشكيل شخصيت كه با كسب وظايف خاص در هر يك از مراحل زندگي به وجود آيد، پيشنهاد كرده است اشكال در سازش رواني مواقعي اتفاق مي‌افتد كه فرد نتواند با موفقيت كار و وظايف متناسب با آن سن را انجام دهد و در سطح پايين‌تري از رشد و تكامل تثبيت شود.
3. نظريه يادگيري ولف (1973): به نظر او كليه رفتارها آموخته مي‌شوند و مي‌توان آنها را از ياد برد و يا با رفتار مناسبتر و مؤثرتر جايگزين كرد. افراد مبتلا به مشكلات سازشي، يادگيري منفي را از طريق الگوي ناكافي در نظام خانوادگي معيوب يا ناتوان تجربه كرده‌‌اند (اسلامي‌نسب، 1373 ص 203).
نشانگان موضعي سازگاري
نشانگان موضعي سازگاري يك واكنش موضعي بدن نسبت به تنيدگي مي‌باشد. اين واكنش شامل كل بدن نيست و شامل قسمتي از بدن مي‌باشد (بافت، عضو). تنيدگي باعث سازگاري موضعي مي‌شود ممكن است ضربه‌اي يا بر اثر بيماري باشد. سازگاري موضعي يك واكنش سازگاري كوتاه مدت است و مقدمتاً براي حفظ ثبات محيط داخلي صورت مي‌گيرد، هر چند بدن قادر به نشان دادن بسياري از واكنشهاي موضعي تنيدگي مي‌باشد.
نشانگان عمومي سازگاري
نشانگان عمومي سازگاري يك مدل بيو‌شيميايي تنيدگي است كه بوسيله هانس سليه ارائه شده است. مفهوم عوامل تنيدگي‌آور بعنوان عواملي كه باعث تنيدگي مي‌شود نيز بوسيله سليه (1976) بيان شد.
سه مرحله در سازگاري عمومي وجود دارد، اين سه مرحله عبارتند از:
1. در مرحله اول يا واكنش اخطار
فرد يك عامل تنيدگي‌آور اختصاصي را دريافت مي‌كند و مكانيسم هاي دفاعي مختلف فعال مي‌شوند.
2. مرحله دوم سازگاري عمومي مقاومت است. حال با دريافت خط و بسيج منابع بوجود آورنده آن بدن سعي به سازگاري با عامل تنيدگي‌آور مي‌كند.
3. مرحله سوم يا خستگي
كه نتيجه خستگي مكانيسم‌هاي سازگاري است. بدون دفاع برعليه عوامل تنيدگي‌آور بدن ممكن است يا به استراحت بپردازد و يا مكانيسم‌هاي دفاعي خود را براي برگشت به حالت طبيعي بسيج نمايد و يا خستگي كامل رخ دهد و مرگ پيش آيد (تيلور و همكاران،‌ 1997 به نقل از ايلالي، 1376 ص 36-34).
مكانيزم هاي سازگاري در زندگي خانوادگي
با استفاده از مكانيسم‌هاي رواني، مي‌توان كشمكش و مشكل‌هاي خانوادگي را كاهش داد. در صورتي كه اين روشها، با شدت و وسعت زياد استفاده شود، تبديل به مكانيزم‌هاي دفاعي خواهد شد. در زير بطور خلاصه اين مكانيزم‌ها شرح داده خواهد شد.
1. سپر بلا شدن يا سرنش كردن
يكي از اعضاي خانواده به عنوان ايجاد كننده مشكل، شناخته مي‌شود يا اينكه فرد ممكن است خود را مقصر اصلي قلمداد كنند. چنين روشهايي، از ايجاد درگيري جلوگيري كرده، اضطراب را كاهش مي‌دهد. ولي به نوبه خود، از برقراري ارتباطي كه مي‌تواند ريشه مسايل را بشكافد، جلوگيري مي‌كند.
2. اتحاد يا آميزش مصلحتي بين اعضاء
برخي از افراد خانواده، اتحادي را عليه ديگر اعضاءايجاد مي‌كنند. در نتيجه حالت خصمانه را در واحد به وجود مي‌آورند.
3. كناره‌گيري از بوجود آمدن برخوردهاي رواني
ارتباط خانوادگي،‌ به منظور جلوگيري از ايجاد كشمكش، كاهش مي‌يابد و ارتباط خانوادگي بسيار سست و سطحي مي‌شود، ‌در نتيجه اعضاي خانواده، نيازهاي عاطفي خود را خارج از خانه جستجو مي‌كنند.
4. كشمكش مداوم
به منظور كاهش تنش درون خانواده افراد از آزارهاي كلامي و بدني استفاده مي‌كنند.
5. واكنش معكوس
دراين حالت نگرشهاي زيان آور به رفتار مخالف آن انتقال داده مي‌شود. اين گونه رفتارها از خانواده‌هايي ديده مي‌شود كه هماهنگي سطحي با هم دارند (موري ورنتر، 1989 ص 156 به نقل از ظريف صنايعي،1384 ص 59-58)
ديدگاه‏ها در مورد سازگاري اجتماعي
در ديدگاه زيستي ـ رواني ـ اجتماعي
اين مدل به صورت تلويحي، مدلی از سلامتي را ارائه مي‏دهد كه شامل حالت ذهني، توانايي انجام نقش‏هاي ارزشمند اجتماعي، رضايت از وضعيت جسمي و بدني و مجموعه‏اي از متغيرهايي مي‏شود كه اغلب به عنوان «كيفيت زندگي» مورد مطالعه و بررسي قرار گرفته‏اند. در نظام پياژه، سازش، تعادل بين درون سازي و برون سازي است. مي‏توان سازش را ساختن مجموعه‏اي از روابط دانست كه انسان خود را بين آنها قرار مي‏دهد. چنين وضعيتي در نتيجة مجموعه واكنش‏هايي كه فرد به وسيلة آنها رفتار خود را تغيير مي‏دهد تا بتواند به گونه‏اي موزون بر شرايط محيطي معين يا تجربه‏اي جديد پاسخ دهد.
همان طور كه به نظر مي‏رسد مفهوم «سازش زيستي» معنايي نسبتاً دقيق داشته باشد، ولي وقتي جنبه‏هاي رواني ـ اجتماعي سازگاري آدمي مطرح مي‏شود مسأله بسيار پيچيده مي‏گردد، چرا كه اين سازگاري شخصاً به خاطر حيات صورت نمي‏گيرد. از نقطه نظر رواني ـ اجتماعي سازگاري به خودي خود به طور انتزاعي وجود ندارد. فرد با چيزي، با موقعيتي و با يك محيط اجتماعي به طبع نظام‏هاي مرجع خود سازش يافته است كه در ضوابط و معيارهاي آن و آستانه خودداري از سازش را مشخص مي‏كند، بنابراين بدون توجه به جنبه‏هاي رواني ـ اجتماعي مشكل است كه بتوان حد و مرز اين مفهوم را براي انسان مشخص کرد (شادمان، 1383).
ديدگاه تحليل رواني
از ديدگاه تحليل رواني به فردي سازگار گفته مي‏شود كه واحد «من» قوي و سالم باشد يا بتواند ميان دو پايگاه ديگر شخصيت يعني «من و فرامن» تعادل و هماهنگي ايجاد كند تا اينها بتوانند به وظايف خود به خوبي عمل نمايند. در اين ديدگاه، شخصيت آدمي همانند يك نظام پوياي انرژي تصور مي‏شود كه در يك تقسيم بندي از سه قسمت تشكيل شده است. هر يك از اين سه نظام، نيروهاي رواني مشخص دارند كه دائم با يكديگر در درون سيستم كلي شخصيت در حال فعل و انفعال مي‏باشند كه مبتني بر تعارض پايگاه‏هاي مربوطه مي‏باشند و بنابراين ديدگاه رفتار و حالات آدمي از جمله رفتارهاي سازگار نتيجه عملكرد اين نيروهاي دروني است. از اين ديدگاه ريشه و عمل همه ناسازگاري‏ها در تجربيات كودكي و در رابطه با چگونگي گذراندن مراحل تحول جستجو مي‏شود. در اين راستا ناسازگاري كه به دليل وجود تعامل بين تكانه‏‏هايي كه در جستجوي تخليه و رهايي هستند از يك طرف ديگر به وجود مي‏آيد. وقتي كه تكانه‏ها نتوانستند در هشياري تحمل شوند و فرد نتواند به طور مؤثري در برابر آنان دفاع كند، من راه ديگري ندارد جز اينكه نشانه‏هاي سازگاري ايجاد نمايد كه در اين صورت هدف رفتار ناسازگار كاهش تنش يا تعارض است (مك اسمراد به نقل از ديلمي، 1380).
ديدگاه يادگيري اجتماعي
رويكردهاي يادگيري اجتماعي، سازگاري انسان را به سان حل مسأله يا رفتار كنار آمدن در نظر مي‏گيرند. منظور ما از كنار آمدن، ميزان يا درجه‏اي است كه افراد مي‏توانند سه چالش مهمي را كه براي موجوديت آنها به وجود مي‏آيد، برطرف كنند و يا حداقل كنترل نمايند. اين چالش‏ها عبارتند از:

1-3- چگونگی رشد طیور..........................................................................................................
1-4- درشد و مصرف غذا...........................................................................................................
1-5- منحنی های رشد گله گوشتی.............................................................................................
1-6- تفاوت وزن بین جنس های مختلف...................................................................................
1-7- تغییرات هفتگی ضریب تبدیل غذایی.................................................................................
1-8- مصرف دان ورابطه آن با جنس طیور..................................................................................
1-9-رابطه مقدار مصرف دان و ضریب تبدیل غذایی مرغ ها و خروس های گوشتی نسبت به افزایش رشد...............................................................................................................................................
1-10- نوسانات وزن هر پرنده.....................................................................................................
1-11- نوسانات وزنی طبیعی گله.................................................................................................
1-12- منحنی طبیعی.....................................................................................................................
1-13- محاسبه راندمان رشد گله گوشتی.....................................................................................
1-14- ناهماهنگی رشد و ضریب تبدیل غذایی...........................................................................
1-15- نسبت وزن پرنده گوشتی به دان........................................................................................
1-16- کاربرد اولتراسونوگرافی در بررسی ماهیچه ها...................................................................
1-17- آناتومی مربوط به ماهیچه های اسکلتی..............................................................................
1-18- ظاهر طبیعی ماهیچه ها.......................................................................................................
1-19- جراحت های ماهیچه ای....................................................................................................
1-20- ورم خونی ماهیچه ای.........................................................................................................
1-21-گسیختگی ماهیچه................................................................................................................
1-22- اجسام خارجی بین ماهیچه ای..........................................................................................
فصل دوم
مروری بر تحقیقات انجام شده...................................................................................................
فصل سوم
مواد و روش کار
3-1- تعداد نمونه ها...................................................................................................................
3-2- اندازه گیریهای اولتراسونوگرافی.........................................................................................
فصل چهارم
نتایج
4-1- تأیید معادلات رگرسیون....................................................................................................
4-2- تکرارپذیری و اثر اپراتور...................................................................................................
فصل پنجم
بحث
5-1- تخمین ثمرات و وزن های سینه و لاشه با رگرسیون ساده.................................................
5-2- تقریبهای بازدهی و وزن ماهیچه های سینه و لاشه با استفاده از رگرسیون چندگانه............
منابع.................................................................................................................................................
چکیده انگلیسی................................................................................................................................
چكيده
هدف از این مطالعه بررسی ارتباط بین ضخامت عضله سینه اندازه گیری شده توسط سونوگرافی و گوشتی بودن و ویژگی چاقی درجوجه های گوشتی بود. این آزمایش بر روی 100 رأس 308 جوجه با سن 42 روز انجام شد. پیش از اندازه گیری های اولتراسونوگرافی ، تمام پرندگان به پشت خوابانده شدند و نگه داشته شدند. مکان های اندازه گیری شناسایی شدند و تصاویر از پرندگان زنده با استفاده از اتصال یک پروب خطی 5/7 مگاهرتزی گرفته شد. جوجه ها وزن شدند. درنرها ضخامت عضله سینه قبل از کشتار اندازه گیری مشخص شد ویژگیهای بررسی شده شامل دور قفسه سینه، پهنای سینه، طول و زاویه ستون فقرات، وزن کل بدن مرغ زنده، ضخامت ماهیچه که با سونوگرافی تعیین میشود و وزن گوشت سینه است. پس از این بررسی ها مرغها ذبح شدند و کلیه ماهیچه های سینه آنها ( ماهیچه های سینه ای بزرگ و سینه ای کوچک) برش داده شده و وزن آنها اندازه گیری شد. در مرحله بعد یک الگوی خطی شامل تاثیر جنسیت و چندین شاخصه پیشگو نظیر متغیرهای کمکی با داده های به دست آمده تطبیق داده شد. تست تشابه شیب خط در مورد جنسیت ها هیچ تفاوتی را نشان نداد. میانگین های به دست آمده برای شاخصه های بررسی شده بدین ترتیب بوده است : وزن گوشت سینه 58/115 گرم، وزن مرغ زنده 1031 گرم، زاویه ستون فقرات 65/68 درجه، دور قفسه سینه 81/26 سانتی متر، طول ستون فقرات 40/10 سانتی متر ،پهنای سینه 67/4 سانتی متر و ضخامت ماهیچه 52/11 میلی متر . همه این شاخصه ها به جز زاویه ستون فقرات ( 28/0) و پهنای قفسه سینه (0/19) تا حد زیادی با وزن گوشت سینه مرتبط بودند : دور سینه (8/0) وزن مرغ زنده (84/0)، طول ستون فقرات (81/0)، و ضخامت ماهیچه (79/0) . نتیجه اینکه اندازه دور قفسه سینه، وزن مرغ زنده، طول ستون فقرات و ضخامت ماهیچه در مرغ های که رشد کند دارند ظاهرا معرف های ارزشمندی در تخمین وزن گوشت سینه مرغ هستند . در حالی که شاخصه های زاویه ستون فقرات و پهنای قفسه سینه معرف های ضعیفی به شمار می روند. از نظر آماری با وزن لاشه، گوشت و عضلات سینه و همچنین با محتوای درصد از عضلات سینه در لاشه در ارتباط است. ضرایب همبستگی بین صفات مورد تجزیه و تحلیل، تشخیص گوشتی بودن در ماده ها، در اکثر موارد کمی بالاتر از نرها بود.
واژه هاي كليدي: ماهیچه سینه، جوجه گوشتی راس، اولتراسونوگرافی .
مقدمه و هدف
گوشتی بودن لاشه و ویژگی های وزن گیری پرنده زنده در ابتدا درمحوطه ی سینه و ماهیچه های ران منعکس می شود. همانطور که در مطالعات بسیاری اثبات شده، ضخامت ماهیچه های سینه شاخص خوبی از ظرفیت عناصر بالا در لاشه جوجه ها است. مطالعات زیادی روشهای غیر هجومی را برای ثبت گوشت و مقدار چربی در ماکیان توصیف کرده اند برای مثال پرتونگاری مغناطیسی یا پرتونگاری کامپیوتری. در این میان اندازه گیری های فراصوتی ضخامت ماهیچه سینه سریع و آسان و روشی غیر تهاجمی است. احتمال تعیین مقدار گوشت در پرندگان زنده، در کار تولید مثل مستقیم در جهت بهبود گوشتی بودن لاشه لازم است. تخمین سریع گوشتی بودن چاقی همچنین یک عنصر کلیدی از ازریابی کیفی لاشه است و به خوبی بوسیله تکنیک های غیر هجومی انجام شده در پرندگان ،گوشتی بودن لاشه به طور زیادی به مقدار ماهیچه سینه بستگی دارد. پس توجه خاصی باید به اندازه گیری ضخامت ماهیچه سینه شود. روش غیرهجومی اولتراسونوگرافی جهت یافتن این شاخص و ارتباط بین ضخامت عضله سینه با شاخصهای وزن گیری یعنی گوشتی بودن و چاقی بکار گرفته می شود. هدف از این مطالعه فعلی، تعیین ارتباطات بین ضخامت ماهیچه های سینه اندازه گیری شده با استفاده از اولتراسونوگرانی و ویژگی های گوشتی بودن و چاق بودن در جوجه های گوشتی است.
فصل اول
کلیات تحقیق

1-1- عضلات
عضلات حرکتی پرندگان از اهمیت خاص برخوردارند ولیکن نبایدعضلاتی که اعمال قلب، رگ های خونی، جهاز هاضمه و سایر اندام های مهم را کنترل می کنند را نیز از نظر دور داشت. عضلانی که در تحرک بال ها نقش دارند، به استخوان جناغ (استخوان سینه) متصل و ارگان های مهم شکم و دستگاه گوارش را فرا گرفته و محافظت می نمایند. این عضلات در اغلب پرندگان رشد زیادی کرده اند. رشد این عضلات تحت تأثیر عوامل ژنتیکی است. به طوری که در بوقلمون های جدید و مرغ های گوشتی اصلاح نژاد شده (پرندگان اهلی شده) فقط توانایی پرواز در مسافت های کوتاه را دارند. طیور دارای عضلات قرمز و سفید می باشند که باعث پدید آمدن گوشت تیره یا روشن در آنها می شود. در گوشت قرمز چربی و میوگلوبین (اجزای حامل آهن و اکسیژن) بیشتری موجود است. در برخی موارد عمل این عضلات تعیین کننده رنگ آنهاست. در ماکیان عضلات پاها تیره تر از عضلات سینه است زیرا به هنگام ایستادن و برای قائم نگه داشتن بدن فشار بیشتری روی این عضلات وارد می شود. در پرندگان وحشی عضلات سینه تیره تر است زیرا در زمان پرواز بیشترین فشار روی این عضلات می باشد. رشته های عضلانی مرغ های گوشتی ضخیم تر و روشن تر از رشته های عضلانی مرغ های تخمگذار است.
1- 2- دستگاه تنفس
قسمت های مختلف دستگاه تنفس طیور عبارت است از : حفره های بینی، حنجره، نای (لوله هوا)، جعبه صوتی، برونش ها، ریه ها، کیسه های هوایی و استخوان های خاصی که محتوی هوا هستند. در قیاس با پستانداران، ریه های طیور کوچک می باشند. انقباض و انبساط آن ها خیلی جزئی بوده و فاقد عضله دیافراگم می باشند.
کیسه های هوایی و استخوان های محتوی هوا مکمل ریه های کوچک می باشند. پرندگان چهار جفت کیسه هوایی و یک کیسه هوایی منفرد (کیسه هوایی بین استخوان های ترقوه) دارند. جفت های کیسه های هوایی شامل یک جفت سینه ای و یک جفت شکمی هستند. هوا به داخل ریه ها و کیسه های هوایی به راحتی حرکت می کند، ولی فقط ریه ها مسئول اصلی تنفس می باشند. با تبخیر رطوبت از سطح مخاطی ریه ها به شکل بخار آب، ریه ها در مکانیسم خنک کنندگی بدن نیز شرکت می کنند. میزان تنفس پرندگان توسط میزان دی اکسید کربن خون آنها تنظیم می شود.
1-3- چگونگی رشد طیور
بدن طیور حاوی سلول های بی شماری است که در تمام نژادها (بدون توجه به وزن نهایی در زمان بلوغ) اندازه ای مشابه دارند. رشد جنینی به خاطر افزایش تعداد سلول هاست. یک سلول می شود دو تا، دو تا می شود چهارتا، چهار تا می شود هشت تا، هشت تا می شود شانزده تا و ... ولی این افزایش هماهنگ به طور نامحدود ادامه نمی یابد.
بلافاصله این سلول ها تفکیک شده و برای تشکیل قسمت های مختلف بدن اختصاصی می شوند و رشد و تقسیم بعضی سلول ها، پس از خروج جوجه از تخم مرغ انجام می گیرد. طیور مسن تر سرعت رشد روزانه کمتری دارند. پس از خروج جوجه ها از تخم، دیگر بر تعداد فیبرهای عضلانی افزوده نخواهد شد و رشد سلول های عضلانی و عصبی از طریق بزرگ شدن (افزایش حجم سلول ها) صورت می گیرد. فیبرهای عضلانی حداکثر اندازه را دارند و این اندازه تحت کنترل ژنتیکی است، ولی کاهش یا افزایش اندازه با فعالیت های گوناگون تغییر می کنند. سنتز و تجزیه پروتئین ها در اندازه سلول نقش دارند. غذای بهتر، بیشتر مسئول جلوگیری از تجزیه پروتئین ها است در حالی که سنتز پروتئین در بدن بیشتر ژنتیکی است. نتیجه نهایی سنتز و تجزیه پروتئین ها معلوم می کند که اندازه سلول عضلانی کوچک یا بزرگ گردد. عضلات سینه طیور به تنهایی رشد خوبی دارند زیرا اینها در هنگام پرواز در حرکت بال ها نقش دارند. میزان چربی طیور بستگی به تعداد سلول های حاوی چربی دارد، بعضی نژادها و لاین های طیور تعداد بیشتری سلول چربی دارند (احتمالاً به خاطر نتیجه غیرمستقیم اصلاح نژاد با افزایش اندازه طیور، لاشه هم پرچربی تر خواهد بود). سلول های چربی در مراحل رشد به حداکثر تعداد خود می رسند. توانایی طیور گوشتی به افزایش وزن بیشتر، به خاطر ذخیره چربی در سلول های چربی آنهاست تا افزایش رشد اسکلت یا فیبرهای عضلانی .
1-4- رشد و مصرف غذا
افرادی که به پرورش گله گوشتی وروستر اشتغال دارند باید درزمینه نوسانات رشد و مصرف دان مرغ ها و خروس ها مطالعات کافی داشته باشند همان طور که در جدول 1-1 نشان داده شده است نوسانات فوق الذکر شامل موارد ذیل خواهد بود:
1- وزن زنده
2- افزایش هفتگی وزن بدن
3- مصرف هفتگی دان
4- مصرف دان به طور مجموع
5- ضریب تبدیل غذایی به طور هفتگی
6- ضریب تبدیل غذایی به طور مجموع
ارقام مندرج در جدول 1-1 براساس میانگین گله های خوب ارائه شده است. این ارقام نسبت به فصول مختلف سال دارای نوساناتی خواهند بود. به طور مثال نتایج حاصله در فصل تابستان تا حدودی بهتر از فصل زمستان می باشد. وزن زنده مرغ و خروس هنگام عرضه به بازار متفاوت است، ولی به هرحال اکثر پرورش دهندگان، پرندگان گوشتی را در سن 45 روزگی به وزنی معادل 2 کیلوگرم رسانیده و به بازار عرضه می کنند. هنگامی که متوسط وزن گله مخلوط به بیش از 2 کیلوگرم می رسد بعضی پرندگان به اندازه ای سنگین هستند که نمی توان آنها را گوشتی نامید و در ضمن به اندازه کافی سنگین نیستند که به آنها روستر اطلاق گردد. دراین مبحث پرندگانی را گوشتی می نامیم که متوسط وزن گله مخلوط آنها معادل 8/1 کیلوگرم باشد و به وزن های 7/2 کیلوگرم یا بالاتر روستر می گوییم از بررسی و مطالعه جدول 1-1 نتایج ذیل بدست می آید :
1- جوجه ها (به طور کلی تمام پستانداران و پرندگان) به نسبت یکسان رشد نمی کنند . ابتدا نسبت رشد با یک دوره شتاب آغاز شده، پس از آن به نحوی نزول می نماید که منحنی رشد پیش از سن بلوغ جنسی شکل S به خود می گیرد.
2- خروس ها سریعتر از مرغ ها رشد می کنند . در نزدیکی سنین ارسال به کشتارگاه، خروس ها 4 روز زودتر از مرغ ها به وزن مشابه خواهند رسید. به جدول 1-1 توجه کنید.
3- افزایش هفتگی وزن یکنواخت نمی باشد. در گله های مخلوط، وزن به طور هفتگی تا مرحله رسیدن به حداکثر خود در 7 هفتگی افزایش یافته، بعد از آن به تدریج کاهش می یابد.
4- با افزایش وزن ، مصرف هفتگی دان افزایش می یابد. طیور در هر هفته دانی به مراتب بیشتر از هفته قبل مصرف می کنند.
5- افزایش وزن ابتدایی نیاز به دان کمتری دارد. ضریب تبدیل غذایی یا مقدار دان مصرفی به ازاء تولید یک کیلو گوشت در هفته اول پایین ترین حد بوده، پس از آن به طور هفتگی افزایش می یابد. به طور مثال یک گله مخلوط در هفته دوم، به ازاء مصرف 21/1 کیلوگرم دان، یک کیلوگرم گوشت تولید می نماید، در حالی که میزان دان مورد نیاز برای تولید یک کیلو گوشت در هفته ششم 32/2 کیلوگرم خواهد بود.
6- ضریب تبدیل غذایی در خروس ها بهتر از مرغ هاست. یک خروس برای رسیدن به وزن 2 کیلوگرم دانی معادل 48/3 کیلوگرم نیاز دارد، در حالی که یک مرغ برای رسیدن به وزن مشابه، حدود 94/3 کیلوگرم نیاز خواهد داشت. در این شرایط، ضریب تبدیل غذایی برای خروس ها 73/1 و برای مرغ ها 89/1 تعیین می گردد.
7- هرچه وزن گله مخلوط سنگین تر باشد، اختلاف وزن بین خروس ها و مرغ ها بیشتر خواهد بود. در سن 2 هفتگی وزن خروس ها معادل 107 درصد وزن مرغ ها می باشد، این رقم در سن 6 هفتگی به 115 درصد خواهد رسید.
جدول 1-1 رشد، مصرف دان و ضریب تبدیل غذایی پرندگان گوشتی و روستر (کیلوگرم) در دمای متوسط سالیانه 1/21 درجه سانتی گراد.
خروس ها مرغ ها گله مخلوط
سن به هفته وزن زنده مصرف دان ضریب تبدیل غذایی وزن زنده مصرف دان ضریب تبدیل غذایی وزن زنده مصرف دان ضریب تبدیل غذایی
آخر هفته افزایش وزن هفتگی هفتگی به طور مجموع هفتگی به طور مجموع آخر هفته افزایش وزن هفتگی هفتگی به طور مجموع هفتگی به طور مجموع آخر هفته افزایش وزن هفتگی هفتگی به طور مجموع هفتگی به طور مجموع
1 15/0 15/0 12/0 12/0 80/0 80/0 15/0 15/0 12/0 12/0 80/0 80/0 15/0 15/0 12/0 12/0 80/0 80/0
2 41/0 25/0 30/0 42/0 20/1 05/1 38/0 23/0 28/ 40/0 22/1 05/1 39/0 24/0 29/0 41/0 21/1 05/1
3 72/0 32/0 47/0 89/0 37/1 23/1 67/0 29/0 44/0 84/0 41/1 25/0 69/0 30/0 45/0 86/0 49/1 24/1
4 12/1 4/0 67/0 56/1 70/1 40/1 1 33/0 59/0 43/1 78/1 42/1 06/1 36/0 63/0 49/1 74/1 41/1
5 54/1 42/0 84/0 40/2 98/1 56/1 37/1 37/0 77/0 20/2 08/2 60/1 45/1 40/0 80/0 30/2 03/1 58/1
6 01/2 48/0 09/1 48/3 29/2 73/1 75/1 39/0 91/1 10/3 35/2 77/1 88/1 43/0 1 29/3 32/2 75/1
7 52/2 51/0 31/1 79/4 57/2 90/1 15/2 40/0 08/1 94/4 69/2 94/1 34/2 45/0 19/1 49/4 63/2 92/1
8 03/3 50/0 47/1 26/6 93/2 07/2 53/2 38/0 16/1 34/5 05/3 11/2 78/2 44/0 32/1 80/5 99/2 09/2
9 51/3 49/0 60/1 87/7 30/3 24/2 88/2 35/0 23/1 57/6 48/3 28/2 19/3 42/0 42/1 22/7 39/3 26/2
10 97/3 46/0 71/1 58/9 70/3 41/2 18/3 31/0 25/1 82/7 98/3 45/2 58/3 39/0 48/1 70/8 84/3 43/2
11 40/4 42/0 76/1 34/11 18/4 58/2 45/3 27/0 23/1 05/9 04/4 62/2 93/3 35/0 51/1 20/10 37/4 60/2
12 47/4 37/0 77/1 11/13 76/4 75/2 67/3 22/0 19/1 24/10 48/5 79/2 22/4 30/0 48/1 69/11 11/5 77/2
1-5- منحنی های رشد گله گوشتی
منحنی های تیپیک رشد هفتگی مرغ ها، خروس ها و گله مخلوط در شکل 1-2 که نتیجه بررسی جدول 1-1 می باشد نشان داده شده است. توجه داشته باشید که افزایش رشد در دو هفته اول کم است، سپس به تدریج زیاد می شود به طوری که متوسط وزن گله مخلوط به 3/2 کیلوگرم می رسد، سپس پیشرفت هفتگی رشد به تدریج کاهش نشان می دهد. بررسی عدد موجود در شکل 1-2 نمایانگر قابل عرضه بودن گله به بازار در سنی که میانگین وزن گله 82/1 کیلوگرم است می باشد، ولی به خوبی مشخص می کند که در دوران طولانی تر چه رویدادی بر رشد حاکم می شود.

نمودار 1-1- منحنی های رشد هفتگی گله گوشتی
1-6- تفاوت وزن بین جنس های مختلف
جوجه خروس ها در زمان خروج از تخم مرغ در حدود 1 درصد سنگین تر از جوجه مرغ ها هستند، به هرحال در طول دوران رشد این تفاوت چشمگیرتر می شود به طوری که در زمان عرضه به بازار، خروس ها 17 درصد سنگین تر از مرغ ها می گردند. هرچه سن پرنده بیشتر می شود تفاوت وزنی بیشتر بارز می گردد. شکل 1-3 این تفاوت را به طور هفتگی نشان می دهد. دراین شکل درصد وزن خروس ها نسبت به وزن مرغ ها بررسی شده است و بخوبی مشخص می کند که تفاوت وزنی در دوران پرورش گله گوشتی به طور یکنواخت افزایش می یابد. در پرندگان روستر وزن خروس ها حدود 25 درصد سنگین تر از وزن مرغ ها است.

نمودار 1-2- منحنی درصد نسبت وزن خروس ها به وزن مرغ ها
1-7- تغییرات هفتگی ضریب تبدیل غذایی
در منحنی 1-4 و جدول 1-1 تغییرات ضریب تبدیل غذایی گله مخلوط گوشتی نشان داده شده است. ضریب تبدیل غذایی با رشد ارتباط دارد، ولی منحنی ضریب تبدیل غذایی به موازات منحنی رشد (به شکل 1-2 و 1-4) توجه کنید) حرکت نمی کند. هرچه زمان رسیدن به وزن عرضه به بازار کوتاه تر باشد، ضریب تبدیل غذایی بهتری حاصل می گردد.
نمودار 1-3- ضریب تبدیل هفتگی گله مخلوط گوشتی
1-8- مصرف دان و رابطه آن با جنس طیور
از آنجایی که دان به عنوان بزرگ ترین فاکتور هزینه های پرورش گله گوشتی ، به حساب آمده و ضریب تبدیل غذایی نیز نسبت به سن، جنس و وزن طیور متفاوت می باشد، لذا پیشنهاد می شود که کل این اختلافات همراه با تأثیر آنها در سوددهی مورد مطالعه قرار گیرد.
1-9- رابطه مقدار مصرف دان وضریب تبدیل غذایی مرغ ها و خروس های گوشتی نسبت به افزایش رشد
هرچه گله گوشتی مسن تر و سنگین تر گردد، مصرف دان افزایش یافته و ضریب تبدیل غذایی ضعیف تر می شود. در این رابطه نیز بین مرغ ها و خروس ها اختلاف وجود دارد. جداول 1-5 و 1-6 و 1-7 نشان می دهند که به ازاء هر 45 گرم افزایش وزن، میزان تغییر در مصرف دان و ضریب تبدیل غذایی چقدر خواهد بود. یک جدول برای خروس های گوشتی، یک جدول جهت مرغ های گوشتی و جدول سوم برای گله مخلوط در نظر گرفته شده است. بهتر است جداول فوق الذکر به طور کامل مورد مطالعه قرار گرفته، رابطه ارقام داده شده و اهمیت آنها در هزینه های دان بررسی گردد.
مدت زمان لازم برای تولید مرغ ها و خروس ها با وزن یکسان
در پرورش گله گوشتی زمان به عنوان یک عنصر گران قیمت محسوب می گردد. از آنجایی که خروس ها چند روز قبل از مرغ ها به وزن دلخواه می رسند و اغلب به طور جدای ازهم پرورش داده می شوند، از این رو تعداد زیادی از محاسبات هزینه ای ایجاب می نماید که براساس تعداد روز لازم برای رسیدن به وزن مورد نظر، جدولی تنظیم گردد. در جدول 1-8 ارقام فوق آمده است.
جدول 1-2- رابطه مقدار مصرف دام و ضریب تبدیل غذایی خروس های گوشتی نسبت به افزایش رشد

جدول 1-3- رابطه مقدار مصرف دان و ضریب تبدیل غذایی مرغ های گوشتی نسبت به افزایش رشد
جدول 1-4- رابطه مقدار مصرف دان و ضریب تبدیل غذایی گله های مخلوط گوشتی نسبت به افزایش رشد
جدول 1-5 مدت زمان لازم برای تولید مرغ ها و خروس های گوشتی با وزن مطلوب در دمای 1/21 درجه سانتی گراد

1-10- نوسانات وزن هر پرنده
یکی از مسائل مهم اقتصادی در زمینه پرورش گله گوشتی آن است که همه پرندگان در مرحله ارسال به بازار دارای وزن یکسان نمی باشند. نه تنها خروس ها سنگین تر از مرغ ها هستند بلکه در یک جنس نیز تفاوت وزن وجود خواهد داشت. تعدادی از آن ها کوچک، تعدادی متوسط و تعداد دیگری از آنها بزرگ هستند.
اغلب اوقات نوسانات وزنی پرندگان گوشتی به دلیل نوسانات وزنی تخم مرغ های قابل جوجه کشی است.هرچه مرغ و خروس های یک گله سنگین تر شوند، هماهنگی وزن آنها بیشتر خواهد شد. در یک گله سالم و در مرحله ارسال به بازار، نوسانات وزنی خروس ها حدود درصد معدل وزن گله و نوسانات وزنی مرغ ها حدود درصد معدل وزن گله خواهد بود. خروس ها نیز به دلیل سنگین تر بودن دارای نوسانات وزنی بیشتر هستند. حتی هنگامی که معدل وزنی هر دو جنس یکسان باشد، باز هم نوسانات وزنی خروس ها بیشتر است.
1-11- نوسانات وزنی طبیعی گله
اگر فردی گروهی از پرندگان گوشتی بالغ را با فواصل وزنی 4/45 گرم به طور انفرادی وزن نموده، پس از آن ارقام به دست آمده را نسبت به نوع جنس جدا نماید، با محاسبات بیشتر می تواند تعداد درصد هر گروه وزنی نسبت به کل را به دست آورد.
1-12- منحنی طبیعی
همان گونه که در شکل 1-9 مشاهده می گردد در مورد مرغ ها و خروس ها دو منحنی زنگوله ای و در مورد گله مخلوط یک منحنی دو طرفی مشاهده می شود.
هنگام مطالعه در مورد وزن بدن باید سه منحنی فوق الذکر را به عنوان الگو در نظر داشت. از آنجایی که نژادهای مختلف از نظر هماهنگی وزن با هم فرق دارند و بعضی از آنها هماهنگ تر از برخی دیگر هستند، گروه ها نیز با هم تفاوت خواهند داشت.

نمودار 1-4- پراکندگی وزن پرندگان گوشتی در یک گله سالم و در شرایط طبیعی
جدول 1-6- درصد مرغ و خروس های گوشتی در هر گروه وزنی
طبقه بندی درصد پرندگانی که در حدود وزنی 10 د صد بالا و پایین تر از متوسط وزن گله قرار دارند. 1
خروس ها مرغ ها
بسیار خوب 86 و بیشتر 89 و بیشتر
خوب 85-79 88-82
متوسط 78-72 81-75
ضعیف 71-65 74-68
بد 64-58 67-61
خیلی بد 57 و کمتر 60 و کمتر
1- توزین با ترازویی انجام شده که حساسیت آن 28 گرم یا کمتر است.
1-13- محاسبه راندمان رشد گله گوشتی
راندمان رشد گله گوشتی باتوجه به اهمیت برنامه غذایی از سه طریق قابل محاسبه است :
1- وزن پرنده در زمان عرضه به بازار
2- ضریب تبدیل غذایی طی دوران زندگی
3- سن رسیدن به وزن دلخواه
معمولاً به برنام ای موفق اطلاق می گردد که طی آن مصرف دان کاهش یافته، ضریب غذایی بهبود و مدت زمان لازم برای رسیدن به وزن معین کاهش یابد. لیکن رشد به عنوان مهم ترین عامل به حساب نمی آید. اگر یک مرغدار بخواهد بهتر فعالیت نماید لازم است که میزان رشد را سرعت بخشد.
1-14- ناهماهنگی رشد و ضریب تبدیل غذایی
میزان رشد در همه هفته ها یکنواخت نمی باشد به عنوان مثال اگر متوسط وزن گله مخلوط در سن 41 روزگی 9/1 کیلوگرم باشد، در سن 4/25 روزگی 9/0 کیلوگرم خواهد بود. به عبارت دیگر، نصف وزن پرنده در 62 درصد زمان و نیمه دیگر در 38 درصد بقیه زمان تولید می گردد. علاوه بر آن، ضریب تبدیل غذایی نیز طی دوران زندگی یکنواخت نبوده و به طور هفتگی افزایش می یابد.
جدول 1-7 -تخمین هزینه ها برای تولید یک کیلوگرم مرغ و خروس زنده گوشتی
موضوع هزینه تولید یک کیلوگرم طیور زنده گوشتی با وزن متوسط 9/1 کیلوگرم
جوجه 1 108/0 دلار
دان 2 352/0 دلار
سهم پرورش دهنده برطبق قرارداد 121/0 دلار
خدمات 022/0 دلار
واکنس و درمان 022/0 دلار
پرنده گوشتی غیر قابل مصرف3 011/0 دلار
جمع 636/0 دلار 1- 20/0 دلار با احتساب 3 درصد تلفات
2- قیمت هر کیلو دان 198/0 دلار * ضریب تبدیل غذایی 76/1
3- 3/1 درصد طیور غیرقابل مصرف در نظر گرفته می شود.
1-15- نسبت وزن پرنده گوشتی به دان
از آنجایی که دان به عنوان بالاترین هزینه در پرورش گله گوشتی به حساب می آید، از این رو اغلب اوقات این هزینه با ارزش واحد وزن پرونده در مرحله ارسال به بازار مقایسه می گردد. برای محاسبه می توان از فرمول ذیل استفاده نمود :
نبست وزن پرنده گوشتی به دان : ارزش یک کیلوگرم پرنده زنده
ارزش یک کیلوگرم دان

این مقایسه ها معمولاً به طور ماهیانه و یا سالیانه انجام می گیرد.
گوشتی بودن لاشه و ویژگی های وزن گیری پرنده زنده در ابتدا در محوطه سینه و ماهیچه های ران منعکس می شود. همانطور که در مطالعات بسیاری اثبات شده، ضخامت ماهیچه های سینه شاخص خوبی از ظرفیت عناصر بالا در لاشه جوجه ها است. مطالعات زیادی روشهای غیر هجومی را برای ثبت گوشت و مقدار چربی در ماکیان توصیف کرده اند برای مثال پرتونگاری مغناطیسی یا پرتونگاری کامپیوتری. در این میان اندازه گیری های فراصوتی ضخامت ماهیچه سینه سریع و آسان و رشی غیر تهاجمی است. احتمال تعیین مقدار گوشت در پرندگان زنده، در کار تولید مثل مستقیم در جهت بهبود گوشتی بودن لاشه لازم است. تخمین سریع گوشتی بودن چاقی همچنین یک عنصر کلیدی از ازریابی کیفی لاشه است و به خوبی بوسیله تکنیک های غیر هجومی انجام شده در پرندگان ،گوشتی بودن لاشه به طور زیادی به مقدار ماهیچه سینه بستگی دارد .پس توجه خاصی باید به اندازه گیری ضخامت ماهیچه سینه شود. روش غیرهجومی اولتراسونوگرافی جهت یافتن این شاخص و ارتباط بین ضخامت عضله سینه با شاخصهای وزن گیری یعنی گوشتی بودن و چاقی بکار گرفته می شود. استفاده از وسایل فراصوتی مختلف برای اندازه گیری ضخامت ماهیچه سینه بوسیله میچاوینک و همکارانش در سال 1999 توصیف شد. هدف از این مطالعه فعلی، تعیین ارتباطات بین ماهیچه های ضخامت سینه اندازه گیری شده با استفاده از اولتراسونوگرانی و ویژگی های گوشتی بودن و چاق بودن در جوجه های گوشتی است.
1-15-کاربرد اولتراسونوگرافی در بررسی ماهیچه ها:
فراصوت کاربرد بسیار کمی دارد و تا به امروز در تصویربرداری بافت های زیرپوستی و سیستم اسکلتی ماهیچه ای چندان مورد استفاده قرار نگرفته است. با این حال، با ظهور ترانسدوسور (مبدل های) تولید تصاویر با وضوح بهتر، تشخیص و تمایز بافتی امکان پذیر گردیده است و می توان این بافت ها را با وضعیت آناتومی دقیق و کامل شان را در قالب تصویر ارائه کرد. آزمایش دینامیکی آنی ماهیچه ها را می توان در جهتی انجام داد. مزایای این شیوه به قدری کم است که می توان آن را نادیده انگاشت و می توان به آسانی بر آن غلبه کرد. در این مطالعه، هدف اصلی ما کسب تجربیات لازم در این زمینه است و همچنین کمک به تشخیص آسیب هایی که شامل ماهیچه هایشور، خصوصاً آنجا که ارزیابی های بالینی مشکل و پیچیده است.
1-16-آناتومی مربوط به ماهیچه های اسکلتی:
ماهیچه های اسکلتی با نام علمی ماهیچه های اختیاری از فیبرهای ماهیچه ای خط دار تشکیل شده اند. اینها دو یا چند نقطه/ مکان اتصال دارند یکی از این نقاط اصلی و دیگر نقاط فرعی می باشند. بخشی از انقباض گوشتی ماهیچه مرکزی کمانه یا انحراف بیرون رو نامیده می شوند. انتهای ماهیچه ها با نواری از بافت فیبری انقباض ناپذیر موسوم به تاندون، به استخوان ها متصل شده اند. گاهی اوقات، ماهیچه های صاف با یک صفحه نازک اما مستحکم از بافت های فیبری به یکدیگر متصل شده اند که پوشش وتری نامیده می شوند، ماهیچه خط دار طبیعی متشکل از چندین رشته عضلانی ماهیچه ای یا دسته ماهیچه ای است. هر رشته عضلانی از چندین فیبر ماهیچه ای تشکیل شده است. یک فیبر ماهیچه ای ممکن است در محدوده ی چندین میلیمتر تا چند سانتی متر (طول و 10 تا 100 میکرومتر شعاع است). یک شبکه منسجم از بافت های پیوندی، موسوم به اندومایسیوم، اطراف فیبرهای ماهیچه ای را می گیرد. پریمایسیوم یک جدار جایگزین بافت پیوندی است که دسته یا رشته ماهیچه ای را پوشش می دهد. یک پوشش کلاژنی با نام اپی مایزین کل ماهیچه یا گروه ماهیچه ای را به هم متصل می سازد فیبرهای تک رشته ای یک ماهیچه ای یا به صورت موازی یا مورب با محور طولی ماهیچه منظم شده اند. نحوه شکل گیری فیبر (موازی) در مورد استرنو هایوئید مشاهده شده است. ماهیچه هایی که فیبرشان مورب است درست مثل ماهیچه های پردار عمل می کنند. ماهیچه تک پره دارای تاندونی است که در طول یک سمت ماهیچه قرار می گیرد و فیبرهای ماهیچه ای به صورت مورب با این عبور می کنند. در یک ماهیچه تک پره، تاندون در مرکز ماهیچه قرار می گیردو فیبرهای ماهیچه از دو سمت از میان آن عبور می کنند.
یک ماهیچه چند پره (a) ممکن است به صورت یک سری از ماهیچه دو پره قرار گرفته باشند که در کنار یکدیگر قرار می گیرند یا (b) تاندون در میان مرکز ماهیچه قرار می گیرد و فیبرهایی که از همه جوانب تقارب پیدا می کند.
1-17 ظاهر طبیعی ماهیچه ها: تصاویر سونوگرافیکی نشان دهنده دسته های ماهیچه ای با ظاهر جدار فیبروادیپوس یا هایپواکوئیک است. در بخش طولی، ماهیچه طبیعی چندین اکوی موازی مناسب دارد که با جدار فیبروادیپوس مطابقت دارد. ویژگی پردار ماهیچه روی بخش های طولی بسیار واضح است. در بخش های اریب، این الگو تا حدودی نامنظم است با جداره هایی که در میان فیبرهای ماهیچه ای پراکنده شده اند. پوشش های اکوژنی یا جداره ها اطراف دسته ماهیچه هیپو- اکویک را گرفته است/ احاطه کرده است مثل یک "آسمان پر ستاره". همچنین، ماهیچه کلی یک لبه خارجی تقریباً اکوژنی دارد که با رشته بافت پیوندی تولید می شوند. ماهیچه ساکن طبیعی نسبت به چربی ها یا تاندون های زیرپوستی چندان اکوژنی نیست. ماهیچه انقباضی به تدریج باعث کاهش اکوژنیسته، نسبت به ماهیچه آسوده می شود و یک افزایش ظاهری در شعاع با فشرده سازی طول را به دنبال دارد.
1-18- جراحت های ماهیچه ای:
فراصوت برای تشخیص، ارزیابی و پیگیری جراحت های اسکلتی موکوزی خصوصاً در مورد پرسنل ورزشی سودمند و کاربردی است. پارگی، گسیختگی و جدا شدگی ماهیچه ها همواره در پرندگان فعال مشاهده می شود. فراصوت می تواند وجود جراحت/ آسیب، مکان و شدت اش را برای بخش های آناتومی در یک چنین مواردی را به ما بدهد. بررسی دینامیک ماهیچه های مجروح می تواند با یک درد که اخیراً احساس می شود متمایز شود.
1-19- ورم خونی ماهیچه ای
ویژگی های اولتراسونوگرافی ورم های خونی وابسته به بسامد مُبدل/ ترانسدیوسر و سن/ عمر خون لخته شده متغیر است. لخته خون های منظم اکوهای داخلی را نشان می دهند، اما شکافت لخته خون باعث به وجود آمدن یک ظاهر ناپژواک/ بدون انعکاس خواهد شد، بدون در نظر گرفتن بسامد ترانسدوسور. هماتوما ممکن است به طور کامل با حاشیه های نامنظم با یا بدون دیواره تعریف شود. مجموعه کانونی در میان یک ماهیچه در کل تخم مرغی یا بیضوی است یا انتهای آن در هنگامی که در نزدیکی ورود به ماهیچه است برآمده می شود. فرایند اسکن برداری طی زمان انقباض و آسودگی/ استراحت ماهیچه ای معمولاً لخته خون اکوژنی را از ماهیچه آسیب دیده و ماهیچه گسیخته/ پاره تفکیک و جداسازی می کند، زیرا با این گسیختگی، انقباض ماهیچه باعث بروز جراحت یا حتی عواقب ناگواری خواهد شد. هوموراژ ماهیچه پراکنده ممکن است باعث افزایش ضخامت شود و اکوژنیسیته آن در ماهیچه هایی که ظاهر پر مانند دارند متفاوت به نظر می رسد.
1-20- گسیختگی ماهیچه: از دو نوع تشکیل شده است.
(a) گسیختگی انقباضی باعث درد شدید می شود. USG حفره های نامنظم در میان یک ماهیچه که حاوی ورم خونی ماهیچه ای است را نشان می دهد.
(b) گسیختگی انحرافی با قرار گرفتن بار زیاد در هنگام فعالیت های شدید صورت می گیرد. جراحت های اولیه باعث بروز شکاف های خطی می شود که حاوی خون است. ویژگی اخیر در نواحی اکوژنی به شیوه نامطلوبی تعریف شده است و یک بافت- اکوی ناهمگن مثل هیبروسیز که حاوی مقادیر کوچکی مایع است به وجود خواهد آمد. اسکن دینامیکی ممکن است سپس فاقد تغییر در اندازه و شکل باشد و باعث کاهش حرکت و به تبع آن فیبروسیز شود. فراصوت نقش مهمی در یافتن نواحی جراحتی را ایفا می کند. گاهی اوقات در موارد بسیار نادر فرایند آهکی شدن نیز روی خواهد داد.
همچنین، گزارشات نشان می دهد که تکنیک MRI در نشان دادن فرایند آهکی شدن ناتوان عمل کرد، اما این می تواند با فراسونوگرافی به خوبی و به طور کامل نشان داده شود.
1-21اجسام خارجی بین ماهیچه ای: فراصوت یک ویژگی فردی برای نشان دادن اشعه های X برای شناسایی پیکره های خارجی در ماهیچه است که نشان دهنده جایگاه و موقعیت دقیق است. این پیکره های/ بخش های خارجی شفاف رادیویی مانند چوب را نشان خواهد داد که با اشعه های X رایج قابل رؤیت نیستند.
1-22-آبسه های بین ماهیچه ای و ورم بافته های زنبوری
USG می تواند باعث تفکیک ورم بافته های زنبوری شود، با نشان دادن موقعیت مایع که در مجاورت استخوان قرار دارد.USG بافت نرم طبیعی نشان دهنده لایه ماهیچه ای به عنوان یک ناحیه هایپواکوئیک با خط بندی های اکوژنی خطی است. بافت های زیرپوستی ممکن است یا به صورت اکوژنی پدیدار شوند یا هایپواکوئیک. کورتکس استخوان به عنوان یک خط اکوژنی متراکم با یک سطح نرم و سایه های حاصل از جریان مایعات مشاهده شود. در آبسه های بین ماهیچه ای، طرح منسجم و معماری ماهیچه ای خاصی وجود ندارد و یک ناحیه هایپواکوئیک هتروجنوس مشاهده خواهد شد.
ویژگی های عروقی با ضربان های شدید ویژه تشخیص داده خواهد شد. به طور طبیعی هیچ مایعی در اطراف استخوان وجود ندارد، هر ناحیه فرا- پژواکی/ اکوئیک در میان ماهیچه و تقریباً در ناحیه ای دور از استخوان قرار دارد که این به آبسه ها اشاره دارد در استئومیلتیس ها، یک ناحیه فراپژواک و غیرپژواکی در نزدیکی استخوان قرار دارد که ورم می کند و هایپواکوژنیسته ماهیچه های همپوشی و بافت های زیرپوستی را شامل می شود و در این ناحیه کانال ها و مجاری ای نیز یافت می شود .. گاهی اوقات تورم پوشش/ ضریح استخوانی نیز مشاهده می شود.
برخی از این تغییرات معمولاً مدتی قبل از نشان دادن تغییرات اشعه X بروز می کند. در ورم بافته های زنبوری، بافت زیرپوستی ضخیم می شود و فراپژواک صورت می گیرد، بدون وجود شواهدی از وجود یک آبسه موضعی.
1-23-همانژوما: در فراصوت، همانژومای ماهیچه را می توان با CFI مشاهده نمود، و مطالعه طیفی نشان دهنده نوع سیاهرگی الگوهای طیفی است .
درست مثل تاندون ها، MRI درست ترین بُعد برای تصویربرداری ماهیچه ها محسوب می شود. اما هزینه بالا و سطح دسترسی پایین یا عدم دسترسی یک مزیت بسیار عمده محسوب می شود. CT در ارزیابی اغلب پاتوفیزیولوژی های ماهیچه ای یک کاربرد بسیار محدود دارد. هم اکنون ما به مطالعه آناتومی طبیعی و برخی شرایط پاتولوژیکی تاندون ها به کمک فراسونوگرافی با وضوح بالا پرداختیم. اما بر طبق مطالعات خود و دیگر پژوهشگران به این نتیجه رسیدیم که مزایای زیر با فراسونوگرافی با بسامد بالا مطلوب به نظر می رسند.
این فقط یک تکنیک تصویربرداری مقطعی حقیقی (دینامیکی) است
این یک وضوح فضایی مطلوب و خارق العاده دارد
نسبت حساسیت و تخصصی بودن آن بالاست
برای پیگیری بسیار سودمند و مفید است
یک تکنیک بسیار گسترده و مطلوب است
این می تواند با یک هزینه بسیار پایین انجام شود
این یک تکنیک پژوهشی غیرهجومی است
خطر رادیاسیون/ تشعشع در آن پایین است.
در هر صورت، مطالعه ما و برخی مطالعات دیگر برخی مزایای این شیوه را نشان می دهد:
این وابسته به اپراتورهاست
این یک منحنی یادگیری طولانی دارد
نتایج صحیح فقط از سوی افراد با تجربه و واجد صلاحیت حاصل خواهد شد
برخی تکنیک های مرتبط با مصنوعیات وجود دارد به عنوان مثال هایپواکوژنیسیته.
فصل دوم
مروری بر تحقیقات انجام شده
در مطالعات ژنتیک، فیزیولوژی و تغذیه ی حیوانات، ترکیب جسم و خصوصیات لاشه، معمولاً با کشتار مقایسه ای مشخص می شود که در پی آن تحلیل شیمیایی یا کالبدشکافی و وزن گیری بافت های بدن است. این فرآیندها، هزینه بر، دشوار و مخرب است و از نظر دیدگاههای اقتصادی یا رفاهی مطلوب نیستند. نیاز روبه افزایشی برای توسعه ی روش های غیرتهاجمی وجود دارد که بتواند کشتار حیوانات را بدون خدشه کردن صحت آن حداقل کند. تکنیک های متعددی در مرغ ها ارزیابی شده اند. از میان این تکنیک ها، به توموگرافی (پرتونگاری مقطعی) محاسبه شده و تجسم تشدید مغناطیسی بعنوان تکنیک های بسیار دقیق اشاره شده است. اگرچه هزینه ی بالا و غیرمتحرک بودن تجهیزات عمدتاً موجب محدود شدن قابلیت عادی در علم حیوانات شده است. اولتراسونوگرافی بهنگام در طول چندین سال و برای مطالعات علوم حیوانات به کار گرفته شده اند. در سالهای اخیر، تلاش های متعددی برای پیش بینی ترکیب پرندگان با استفاده از اولتراسونوگرافی بهنگام صورت گرفته است. مطالعات شامل مرغ های گوشتی بر محتوای چربی شکمی و وزن سینه تأکید کرده اند(گرینر و همکاران 2003، استوفر و همکاران 2004، سیلوا و همکاران 2005) در سال های اخیر، تلاش های متعددی برای پیش بینی ساختار پرنده با استفاده از اولتراسونوگرافی بهنگام (دیکسون و همکاران 2000، بوچنو و همکاران 2000، ملو و همکاران 2003) انجام شده ، مطالعات با جوجه های گوشتی عمدتا در میزان چربی شکمی و وزن سینه متمرکز(گراشهورن و همکاران 1996). تحقیقاتی که از سی تی اسکن و ام آر آی در خوک ها و برّه ها استفاده می کنند، ضرایب همبستگی بالایی بین مقادیر حجم و خصوصیات لاشه نشان می دهند، همچنین بازبینی ان سوسو و همکاران نشان داده است که مقادیر حجم، پیش بینی های خوبی برای خصوصیات لاشه در گوسفندان بودند. این نتایج با نتایج کسب شده در ماکیان (مرغ و خروس) با استفاده از MRI توسط میتشل و همکاران و اسکولانو همکاران سازگار است.
تحقیقاتی که توسط اسکولان و همکاران انجام شد، همبستگی بالایی بین حجم و وزن سینه در مرغ های گوشتی را نشان داده است. تا آنجا که می دانیم، هیچ تحقیقی وجود ندارد که از اولتراسونوگرافی بهنگام برای اندازه گیری حجم در مرغ های گوشتی استفاده شده باشد. اهداف این مطالعه ارزیابی کاربرد حجم ماهیچه های سینه است که با اولتراسونوگرافی بهنگام اندازه گیری شده است که بتوان حجم و بازده لاشه و سینه را پیش بینی نمود.
فصل سوم
مواد و روش کار
3-1-تعداد نمونه ها :
در مجموع 100 جوجه ی گوشتی نژاد راس با هم تا 42 روزگی پرورش داده شدند. این پرندگان با یک برنامه ی استاندارد دو مرحله ای تغذیه و دسترسی آنها به آب آزاد بود. دما و نور همانند زمان های نور و دمای نرمال در شرایط تجاری ایجاد شدند.
اندازه های اولتراسونوگرافی بهنگام درون تنی
پیش از اندازه گیری های اولتراسونوگرافی ، تمام پرندگان به پشت خوابانده شدند و نگه داشته شدند. مکان های اندازه گیری شناسایی شدند و تصاویر از پرندگان زنده با استفاده از اتصال یک پروب خطی 5/7 مگاهرتزی گرفته شد. از ژل مافوق صوت طبی بعنوان یک واسطه ی جفت گیری استفاده شد. از سه مکان روی ماهیچه های سینه راست تصاویری گرفته شد.
مکان های اندازه گیری شامل موارد زیر بودند:
مکان 1: در یک نقطه ثابت از فاصله ی 5/1 سانتی متری از انتهای قدامی استخوان جناغ سینه.
مکان 2: در یک نقطه در وسط مکان 1 و 3.
مکان 3: در یک نقطه ی ثابت در یک فاصله ی 5/1 سانتی متری از انتهای خلفی جناغ سینه.
در طول اندازه گیری های اولتراسونوگرافی بهنگام ، پروب بطور عمودی (ایستاده) به ماهیچه های سینه قرار داده شد. هنگامیکه در هر مکانی یک تصویر رضایت بخش گرفته شد، جهت تحلیل تصویر روی یک چاپگر ویدئو گرفته می شد.
3-2- اندازه گیری های اولتراسونوگرافی پیش و پس از ذبح
پس از اندازه گیری های اولتراسونوگرافی بهنگام، تمام پرندگان به مدت 8 ساعت بدون غذا بودند و وزن زنده ثبت شد. پرندگان ذبح شدند با آب گرم شسته شدند، پاک شدند و شکم آنها خالی شده وزن لاشه (CW) ثبت شد. ماهیچه های چپ و راست سینه جدا شدند و وزن آنها گرفته شد(BrW). بازدهی ی لاشه نسبت وزن لاشه به وزن زنده (CW/LW) و بازدهی سینه نسبت وزن سینه به وزن لاشه (BrW/CW) محاسبه شدند و به صورت درصدی بیان شدند.
ماهیچه های راست سینه برای گرفتن اندازه های لاشه که برابر با همان ها باشد که از اولتراسونوگرافی بهنگام گرفته شده اند مورد استفاده قرار گرفتند. از یک دوربین دیجیتال برای گرفتن تصویری از سطوح روی سه مکان سینه، که قبلاً گفته شد، و تحلیل تصویری استفاده شد. برای گرفتن این تصاویر از یک مقیاس استفاده شد.
ضخامت عضله سینه پس از ذیح با یک کاتر سوزنی برآورد شد (شکل3-1 ) این روش تهاجمی شامل وارد کردن یک سوزن درون عضله سینه بود، بنابراین برای حیوانات زنده توصیه نمیشود. این اندازه گیری در عضله سمت راست سینه از پرندگان در ناحیه 3سانتی متری از آغاز پوست استخوان سینه و 5/1 سانتی متر از لبه های ان انجام شد.
(شکل3-1) کاتتر سوزنی

شکل3-2

برآورد طول جناغ، پهنای قفسه سینه و دور قفسه سینه با استفاده ار کولیس انجام شد. (شکل3-2و3-3)
3-3- تحلیل آماری
وزن لاشه و وزن سینه از طریق فرمول های رگرسیون منفرد با استفاده از اندازه گیری های اولتراسونوگرافی بهنگام و لاشه تخمین زده شدند. فرمول های متعدد با استفاده از وزن زنده و اندازه گیری حجم سینه با اولتراسونوگرافی بهنگام برای پیش بینی حجم لاشه و سینه توسعه داده شده اند. فرمول های رگرسیون از طریق ضرایب تعیین (2r) و خطای استاندارد تخمین (Sy) اندازه گیری شدند. تمام تحلیل ها با نرم افزار SAS انجام شده است.
فصل چهارم
نتایج
مقادیر میانه، دامنه ی مقادیر، خطای استاندارد (SE) یا برآورد میزان نزدیکی میانگین نمونه به میانگین جمعیت و ضریب تغییر (CV) که از تقسیم انحراف معیار بر میانگین توزیع مورد نظربدست می آید برای LW و خصوصیات لاشه ی مرغ های گوشتی در جدول 4-1 نشان داده شده است.
(جدول 4-1) مقادیر میانه، دامنه ی مقادیر، خطای استاندارد (SE) و ضریب تغییر (CV)
میانگین دامنه SE CV
وزن زنده LW 1478 973-1951 5/20 1/14
وزن پس از کشتار CW 1031 662-1391 1/16 8/15
وزن عضله سینه 206 107-308 4/4 8/21
بازده لاشه 69/6 4/61-5/71 0/2 4/3
بازده سینه 9/19 3/14-6/24 19/0 6/9
بدون در نظر گرفتن تعداد متغیرها (جدول 4-2)، احتساب وزن زنده در مدل باعث افزایش R2 و کاهش خطا (اصلاح شده توسط تعداد پارامترها (p) شد. با توجه به روش گام به گام، بهترین مدل برای پیش بینی وزن سینه، رگرسیون ساده ی وزن زنده (05/0P<) بود، با خطای باقیمانده استاندارد 34/32 گرم. وقتی که این متغیر مستقل با هر اندازه گیری دیگر در مدل قرار گرفت، ضریب رگرسیون این اندازه گیری دیگر معنی دار نبود (05/0P<).
با این حال، هنگامی که مدل های رگرسیون شامل وزن زنده نبودند، ضرایب رگرسیون اندازه گیری های فیزیکی و فراصوتی عمدتا معنی دار بودند (05/0P<). از میان اندازه گیری هایی که شامل وزن زنده نبودند، مدل دارای بالاترین R2 و کمترین خطای باقیمانده (26/45 گرم) با تمام پارامترهای معنی دار (05/0P<)، به صورت زیر است: Yi = -489 + 50.78X1i + 10.65X2i + 6.84X3i
که در آن Yi وزن سینه (گرم) جوجه گوشتی i، X1i طول سینه (میلی متر) جوجه گوشتی i؛ X2i عرض سینه (میلی متر) جوجه گوشتی i و X3i عمق سینه (میلی متر) جوجه گوشتی i است.
هیچ یک از مدل های برازش شده برای پیش بینی نسبت سینه، توانایی توضیح بیشتر از 105/0 تنوع یافت شده در این ویژگی را نداشتند. (ملو، 2002).
ضرایب همبستگی بین سطح و عمق سینه، زیاد و مثبت بود (جدول 4-3). ضرایب همبستگی بین اندازه گیری های فراصوت و طول سینه پایین تر از حدود مذکور در بالا بود. طول سینه ویژگی بود که بالاترین ضریب همبستگی با وزن سینه را داشت، پس از آن اندازه گیری های فراصوت در نزدیکترین زمان بعد از کشتار بوده و عرض سینه ویژگی است که کمترین ارتباط را با وزن آن نشان داده است. ضرایب همبستگی بین وزن زنده و وزن سینه بالاترین بوده، در حالی که همه اندازه گیری ها رابطه ی ضعیفی با نسبت سینه نشان دادند.
(جدول 4-2) میانگین، انحراف معیار(± SD)، همبستگی بین وزن عضله سینه(BMW) و ضریب همبستگی متغیرها
ضرایب رگرسیون ارتباط با
BMW انحراف استاندارد میانگین متغیرها
- - 72/19 58/115 BMW (g)
45/15 85/0 57/1 86/21 TC (cm)
10/0 84/0 44/163 0/1031 LW (g)
07/30 81/0 62/0 4/10 KL (cm)
57/8 79/0 11/1 52/11 TM (mm)
12/1 28/0 89/6 65/68 KA (o)
63/6 19/0 47/0 67/4 CW (cm)
(TC) دور قفسه سینه، (LW) وزن زنده، (KL) طول جناغ،( TM) ضخامت عضله سینه، (KA) زاویه جناغ، (CW) پهنای قفسه سینه
4-1-تأیید معادلات رگرسیون
معادلات پیش بینی وزن سینه و چربی شکمی به دست آمده در این آزمایش، با داده های گزارش شده ی قبلی توسط ملو و همکاران تایید شد. تنها معادلاتی می توانند در این عمل استفاده شوند که در هر دو آزمایش، ویژگی های یکسانی را شامل شوند، بنابراین معادلات مربوط به عامل سطح سینه حذف شده اند. پیش بینی وزن سینه با استفاده از سه معادله ی ملو و همکاران، با بالاترین R2 و شرایطی که در آن همه ضرایب رگرسیون معنی دار بود (05/0P<)، تأیید شد. تنها دو معادله از مطالعه حاضر بدون عامل سطح سینه بودند که در داده های ملو و همکاران استفاده شدند. فقط یک معادله ی قابل تایید برای وزن چربی شکمی وجود داشت. معادلات تایید شده در جدول 4-5 شرح داده شده است.
بیشترین ضریب همبستگی دیده شده بین وزن سینه پیش بینی شده و مشاهده شده در هر آزمایش، از معادلات برازش شده در آزمایش های قبلی که بیش از 91/0 است، به دست آمد. پیش بینی وزن سینه در داده های آزمایش قبل توسط معادله ای که تنها وزن زنده را در مدل لحاظ می کند، منجر به ضریب همبستگی کم (83/0) و هنگامی که وزن زنده از معادله پیش بینی حذف شد، ضریب همبستگی بین وزن پیش بینی شده ی سینه و مقادیر مشاهده شده حتی کم تر (65/0) نیز شد. مقادیر میانگین پیش بینی شده برای وزن سینه همیشه کمتر از مقادیر مشاهده شده بود. پیش بینی های به دست آمده از معادلات مطالعه حاضر، تغییرات کمتری از معادلات گزارش قبل داشت. ضریب همبستگی بین وزن چربی شکمی حیوانات در مطالعه ی ملو و همکاران با وزن پیش بینی شده با استفاده از معادله کار حاضر 69/0 بود، وزن پیش بینی شده متوسط ​​و وزن مشاهده شده متوسط تقریبا مشابه است.
تکرارپذیری و اثر اپراتور
تکرارپذیری برای اندازه گیری های فراصوت محاسبه شد. ضرایب همبستگی بین تکرارها برای هر دو اپراتور مشابه بود. ضریب همبستگی زیاد و مثبتی بین دو تکرار اندازه گیری در مورد عمق و سطح سینه دیده شد، در حالی که این ضریب برای اندازه گیری های فراصوت چربی شکمی پایین تر بود.
وزن متوسط انحراف از معیار شماره معادله مشاهده شده پیش بینی مشاهده شده پیش بینی ضریب همبستگی تعداد
1 362 310 82 104 92/0 100
2 362 257 82 103 91/0 100
3 362 298 82 89 92/0 100
4 555 528 81 43 65/0 100
5 555 534 81 56 83/0 100
(جدول 4-3) – تخمین وزن سینه
(جدول 4-4) ضریب همبستگی بین ضخامت عضله سینه (x)و بررسی خصوصیات(yi) در جنس نر
خصوصیات مورد بررسی نرها ماده ها SD QUOTE ± SE SD
ضخامت عضله سینه (mm) محاسبه شده با اولتراسونوگرافی پیش ازکشتار و نیدل پس از کشتار 5/0±8/27
4/0±0/31
4/0±1/30 0/3
7/2
7/2 5/0±6/27
5/0±4/30
65/0±1/30 2/3
5/3
3/3
وزن
بدن (g) 2/39±06/1943 0/260 4/29±72/1830 1/193
لاشه 1/27±8/1130 6/179 0/24±1/1211 1/157
کل گوشت 8/19±8/658 7/132 3/110±1/560 3/110
عضله سینه 6/9±8/320 7/48 65/0±1/280 6/58
درصد لاشه از
عضلات سینه 24/0±58/25 7/2 31/0±45/26 01/2
کل گوشت لاشه 5/0±8/27 7/2 65/0±1/30 99/0
(جدول 4-5) ضریب همبستگی بین ضخامت عضله سینه (x)و بررسی خصوصیات(yi) جنس ماده
متغیرهای وابسته(yi) ضریب همبستگی ارتباط سادهrxy
بررسی اولتراسونوگرافیک بررسی با نیدل کاتتر
قبل از کشتار پس از کشتار پس از کشتار
وزن بدن (g) 19/0 47/0 38/0
لاشه 38/0 56/0 52/0
عضله سینه 47/0 71/0 67/0
درصد لاشه از عضلات سینه 40/0 61/0 57/0
کل گوشت لاشه 16/0 33/0 28/0

(شکل4-1) سونوگرام تهیه از عضله سینه در موقعیت قدامی برجستگی جناغ

(شکل4-2) سونوگرام تهیه از عضله سینه در موقعیت میانی عضله

(شکل4-3) سونوگرام تهیه از عضله سینه در موقعیت خلفی

ت
شکل 4-4 دستگاه سونو گرافی سونوسایت تیتان
فصل پنجم
بحث
تغییر CW مشاهده شده در جدول 4-1 منعکس کننده ی تغییر LW است که مقادیر مشابهی با CV دارد. تغییر مشاهده شده برای BrW بیشتر از تغییر مشاهده شده برای LW و CW است. همانگونه که انتظار می رفت، تغییر ثمرات سینه و لاشه کمتر از همان تغییرات مشاهده شده برای CW و BrW بود.
بیان کردن وزن های سینه و لاشه بصورت درصدی، مقداری از تغییر آن را برمی دارد. این موضوع با نتایج بدست آمده توسط سایر محققان سازگار است و نشان می دهد که تغییرپذیری ثمرات (حاصل های) سینه و لاشه کمتر از این مقدار مشاهده شده برای CW (%5/12= CV) و BrW (%7/15= C) بود. همچنین کاهش مشابهی در CV توسط گراشورن مشاهده شد که وی به ترتیب مقادیر 4/9 و %9/13 را برای CW و BW و مقادیر 1/2 و %8/7 را به ترتیب برای ثمرات سینه و لاشه گزارش کرده است.
مقادیر میانه، SE و CV برای اندازه گیری های اولتراسونوگرافی بهنگام و لاشه و ضرایب همبستگی (r) بین اولتراسونوگرافی بهنگام و اندازه گیری های لاشه در جدول 4-2خلاصه شده است. تغییرپذیری مشاهده شده برای تمام اندازه ها در جدول 2-4 و بویژه برای حجم سینه بزرگ است.
بزرگترین سطح سینه در مکان 2 اندازه گیری شد و کمترین آن در وضعیت نزدیک به انتها (مکان 3) بود. این مورد هم برای اندازه های اولتراسونوگرافی بهنگام و هم لاشه مشاهده شد. برای ضخامت سینه، کمترین مقدار در مکان 3 مشاهده شد. این تأثیرات مکان های اندازه گیری قابل انتظار بوده و به آناتومی پرنده بستگی دارد.
تفاوتهای اندازه گیری های لاشه و اولتراسونوگرافی بهنگام در سطح سینه، ضخامت و حجم نیز مشاهده شدند، و اندازه های اولتراسونوگرافی بهنگام کمتر از اندازه های لاشه است. نتایج مشابه نیز قبلاً در برّه ها و احشام گزارش شده است. مشکلات تحلیل تصویر، کار مؤثر متصدی و تفاوتهای موجود در شکل ماهیچه ها به دلیل روند ذبح دلایل قابل قبولی برای تخمین کمتر از واقعی اندازه های لاشه توسط اولتراسونوگرافی بهنگام است در تحقیق حاضر، منطقی به نظر می رسد بپذیریم که تخمین کمتر از حد واقعی اندازه های لاشه که مشاهده شده است با تفاوتهای موجود در اشکال ماهیچه ها به دلیل روندهای ذبح قابل تشریح است. همبستگی های میان اندازه های اولتراسونوگرافی بهنگام ولاشه بالا بود (001/0>P). مطالعات قبلی که از تجهیزات مشابه کار ما استفاده نموده اند نیز قابلیت اولتراسونوگرافی بهنگام به پیش بینی سطح و ضخامت سینه را نشان داده است. هیچ اطلاعاتی درباره ی استفاده از اولتراسونوگرافی بهنگام برای اندازه گیری حجم در مرغ های گوشتی قابل دسترس نیست. اگرچه تحقیقاتی که در مرغ های گوشتی و سایر حیوانات با استفاده از CT و MRI انجام شده اند همبستگی بالای میان اندازه های حجم و خصوصیات لاشه را نشان داده اند (9/0<r).
نتایج ما نشان می دهد که اندازه های حجم سینه با استفاده از اولتراسونوگرافی بهنگام می تواند به طور دقیق حجم سینه را در لاشه ی مرغ های گوشتی تقریب بزند. (866/0= r، 01/0>P).
1-5تخمین ثمرات و وزن های سینه و لاشه با رگرسیون های ساده
رگرسیون های ساده جهت تخمین ثمرات و وزن های سینه و لاشه از اندازه گیری های اولتراسونوگرافی بهنگام و لاشه توسعه داده شدند.
2rو Sy به دست آمده در جدول 3-4 آورده شده است. اندازه گیری های اولتراسونوگرافی بهنگام و لاشه فراهم کننده ی داده های قابل اتکا برای تقریب وزن لاشه و سینه ی مرغ های گوشتی در دامنه ی وزن مطالعه شده است (2r از 446/0 تا 952/0 متغیر بود و 01/0>P).
این نتایج با نتایج بدست آمده در تحقیق قبلی مرغ های گوشتی منطبق است و نشان می دهد که اندازه گیری های گرفته شده از سینه توسط اولتراسونوگرافی بهنگام ، تخمین های خوبی از حاصل و وزن سینه فراهم می کند. ضرایب تعیین نشان داده شده در جدول 3-4 بزرگتر از ضرایب تعیین بدست آمده توسط گراشورن و ملو و و همکاران است.
ملو و همکاران در استفاده از مرغ های گوشتی (96= n)، ضرایب تعیین را بین ضخامت سینه و سطح اولتراسونوگرافی بهنگام و BrW به ترتیب 35/0 و 36/0 گزارش کرده اند.
این نتایج با نتایجی که قبلاً توسط گراشورن میان ضخامت سینه اولتراسونوگرافی بهنگام و BrW گزارش شده بود (36/0= 2r، 108=n )مطابقت دارد.
کونیگ و همکاران، با استفاده از تقریباً همان مکان های اندازه گیری ذکر شده در این تحقیق، BrWرا در مرغ های گوشتی (150= n) پیش بینی نمودند و ضرایب تعیین را در دامنه ی متغیری از 39/0 تا 51/0 برای حجم سینه و دامنه ی متغیر 495/0 تا 646/0 برای ضخامت سینه گزارش کردند که کاملاً مشابه مقادیر نشان داده شده در جدول 3-4 است.
همانگونه که توسط کونیگ و همکاران گزارش شده است وزن های سینه و لاشه در مرغ های گوشتی به خوبی با LW پیش بینی شده اند (85/0=2r و 961/0=2r به ترتیب برای BrW و CW) اگرچه هنگامی که ثمرات سینه و لاشه مقابل اندازه گیری های LW، لاشه یا اولتراسونوگرافی پَس روی کردند (برگشت داده شدند) تطبیق کمی از داده ها حاصل شد (2r کمتر از 567/0 بود). این یافته ها همچنین توسط آنها که اولتراسونوگرافی و MRI (کونیگ و همکاران) را در مرغ گوشتی به کار برده بودند گزارش شده است.
کونیگ و همکاران نیز در استفاده ی اندازه گیری های LW یا اولتراسونوگرافی یِ سینه به مقادیر کمتری از ضرایب تعیین برای پیش بینی حاصل سینه نسبت به پیش بینی وزن سینه دست یافتند.
بهترین تقریب های حاصل لاشه، وزن سینه و ثمره با استفاده از تعیین حجم سینه در لاشه یا توسط اولتراسونوگرافی به دست آمده است. اگرچه، همانگونه که در بالا برای LW ذکر شد، ضخامت و سطح سینه، مقادیر2rکمتر از تقریب های ثمرات سینه و لاشه (2r از439/0 تا 569/0) نسبت به تقریب BrW و CW (2r از 879/0 تا 952/0) بود.
اسکولان و همکاران نیز در استفاده از تحلیل تصویر و MRI در مرغ های گوشتی، ارتباط خوبی میان حجم و وزن ماهیچه ی سینه ای به دست آوردند (99/0=2r ، 12= n ، 01/0>P).
این محققان همچنین دریافتند که وزن ماهیچه ی سینه بیشتر با حجم آن وابسته است تا CW. همبستگی های میان حجم سینه و لاشه و وزن سینه و ثمرات آن و تقریب صحیح حجم سینه با RTU که در بالا ذکر شد بر مفید بودن این اندازه گیری فراصوت تأکید می کند که می تواند ثمرات و وزن های سینه و لاشه را در مرغ های گوشتی پیش بینی کند.
2-5تقریب های بازدهی و وزن ماهیچه های سینه و لاشه با استفاده از رگرسیون چندگانه
تحقیقات متعددی در مرغ های گوشتی نشان داده است که ترکیب LW با اندازه گیری های اولتراسونوگرافی بهنگام یک پیش بینی بالقوه از خصوصیات لاشه، با هزینه ناچیز است. از آن جا که کاربرد عملی اندازه گیری های اولتراسونوگرافی بهنگام برای پیش بینی خصوصیات لاشه هدف مهمی است، سئوالات متعددی برای تقریب ثمرات و وزن سینه و لاشه از تعیین حجم سینه پس از اندازه گیری های اولتراسونوگرافی بهنگام و LW توسعه داده شده اند، همانگونه که در جدول 3-4 نشان داده شده است، محاسبه ی حجم سینه از اندازه های اولتراسونوگرافی بهنگام بطور صحیحی وزن لاشه و سینه را تخمین زده است به ترتیب، (879/0=2r و 952/0= 2r)، افزایش ظرفیت LW به 5/4 و 5/3 درصد به ترتیب، نشان دهنده ی توانایی تشریح تنوع در وزن لاشه و سینه است. بهبود توانایی تقریب ثمرات لاشه و سینه معنادار است و به ترتیب، با مشمول بودن LW، نقاط را به 1/8 و 3/8 افزایش داده است. نسبت (سهم) LW در تشریح تنوع در خصوصیات متعدد لاشه ها نیز در مطالعات قبلی مرغ های گوشتی و سایر گونه ها مشاهده شده است.
ملو و همکاران (2003)، در مطالعه ی مرغ های گوشتی نر (96=n) به این نتیجه رسیدند که شامل بودن (وجود)LW در مدل برای تقریب BrW، بدون توجه به تعداد متغیرهای موجود در مدل، موجب افزایش 2r و کاهش Sy شده است. به طور مشابه، Grashon (1996)، تأثیر مثبتی از وجود LW را روی پیش بینی BrW در 108 مرغ گوشتی نر مشاهده کرده است. اگرچه، LW هیچ نوع تأثیر بهبودی در تخمین ثمره ی (حاصل) سینه نداشته است. در مقابل، نتایج ما نشان داده است که تقریب ثمرات سینه و لاشه در وجود LW در مدل ها افزایش یافته است.
وزن سینه به خوبی توسط LW پیش بینی می شود. با این وجود، پیش بینی ثمره سینه (بعنوان مثال درصد سینه در لاشه) کار آسانی نیست. استفاده از ترکیب LW با حجم سینه ی اندازه گیری شده توسط RTU تشریح کننده ی بیش از 50 درصد تنوع مشاهده شده برای ثمره سینه و 65 درصد از تنوع مشاهده شده برای ثمره لاشه است.
نتایج ما نشان می دهد که تخمین وزن های سینه و لاشه با استفاده از مقدار اولتراسونوگرافی بهنگام نشان دهنده ی هیچ گونه افزایشی در دقت در مقایسه با اندازه گیری های سطح نیست (1 A، 2A ،3A).
با این وجود، رگرسیون ها با استفاده از حجم سینه، به تنهایی و یا در ترکیب با LW، به طور واضح توانایی تخمین ثمرات لاشه و سینه را در مقایسه با اندازه گیری های سطح بهبود می بخشد.
نرخ رشد و رشد تناسبی ماهیچه سینه دهه 70 تاکنون بسیار افزایش یافته اند. لیلبورن(1994) یافته های مطالعات دهه 70 را که کارآیی صفات جوجه های گوشتی را اندازه گرفته بودند را با یافته هایی از مطالعات مشابهی که اخیرا انجام گرفته بودند، مقایسه کرد. نرخ رشد تقریبا دو برابر شده بود در حالیکه نرخ رشد ماهیچه اصلی سینه ای به میزان بسیار بیشتری افزایش پیدا کرده بود. Havenstein و همکارانش ( a1994) نیز دریافتند که نرخ رشد زمانی که با یافته های سویه های جوجه های گوشتی دهه 70 مقایسه می شوند، تقریبا دو برابر شده اند. برخلاف یافته های Wise ( a1970) سویه های جوجه های گوشتی 1991 در مقایسه با سویه های 1957 کمتر گزینش شده، افزایش بسیار بالایی دروزن سینه و پا و کاهشی در وزن بال داشتند. اعلام شد که تناسب اجزای بدن و تحمل بار مرتبط با نرخ رشد سریع می تواند از فاکتورهای درگیر در دیستروفی غضروف، دیسکوندروپلازی، درشت نی چرخیده و VVD باشد.
از دیدگاه عملیاتی، بررسی اولتراسونوگرافی بهنگام از یک پرنده در سه مکان آزمایش شده در این تحقیق حدوداً یک دقیقه زمان می برد و سریعتر از زمان صرف شده برای CT (15- 10 دقیقه برای سه پرنده) یا MRI (15 دققیه برای ماهیچه ی سینه راست و چپ) است. کونیگ و همکاران، نرخ متوسط 76 پرنده را در هر ساعت برای بررسی اولتراسونوگرافی بهنگام در سه مکان را مشابه با همانهایی که در مطالعه ما به کار رفته است گزارش کرده اند. بعلاوه، اولتراسونوگرافی بهنگام برای مرغ بی ضرر است و فقط مستلزم کنترل دستی است. کاربرد پویش اولتراسونوگرافی بهنگام برای تعیین حجم ماهیچه ی سفید به طور معناداری هزینه های تحقیقات درونی (داخل بدنی) را کاهش می دهد بدون اینکه، هنگام مقایسه با تکنیک های ذکر شده در بالا، قدرت پیش بینی ثمرات سینه و لاشه را کاهش دهد. بعلاوه، اجرای خود اولتراسونوگرافی بهنگام کاملاً ساده است. عیب اصلی آن فرآیند دستی دشوار برای ردیابی ماهیچه از تصاویر اولتراسونوگرافی بهنگام جهت برنامه ی تحلیل تصویر است.
عرض و طول. همبستگی فنوتیپی بین اندازه گیری کولیسی و وزن سینه و معادلات رگرسیون شامل آنها، نشان می دهد که طول سینه نسبت به عرض آن ارتباط بیشتری با وزن دارد. این نتایج در توافق با نتایج بوچنو و همکاران می باشد (1998 و 2000). پیم و همکاران (1998) عرض سینه را در پیش بینی های خود مورد استفاده قرار دادند، اما سهم این عامل در مدل ایشان ظاهرا تفاوتی با صفر نداشته است این خطا ممکن است به خاطر این واقعیت باشد که تعیین منطقه آناتومیکی که عرض سینه در آن اندازه گیری می شود، مشکل تر از تعیین این ناحیه برای طول سینه است.
عمق. ارتباط بین وزن و عمق سینه که توسط امواج فراصوت در این آزمایش اندازه گیری شده است، مقادیر مشابهی با نتایج به دست آمده توسط بوچنو و همکاران (2000) در اردک و گراشورن (1996) در جوجه های گوشتی نشان داد. در هر دو گزارش، ضرایب همبستگی بالاتر از 70/0 بود. ضرایب همبستگی به دست آمده در مقاله حاضر بالاتر از 65/0 است که توسط لاوالی و همکاران (1998) در اردک تخمین زده شده بود. در این آزمایش عمق سینه نیز به عنوان یک عامل مهم برای تخمین وزن سینه تأیید شد. از یک سو، به دلیل آنکه عمق سینه در معادلات پیش بینی متعددی که R2 بالا و خطای باقی مانده و خطای استاندارد پایینی دارد، وجود دارد و از سوی دیگر ضریب همبستگی بین وزن های مشاهده شده و پیش بینی شده، جاییکه در آن وزن زنده و عمق سینه تنها متغیر موجود در مدل بود، بالا (r = 0.92) بوده است.
سطح. ارتباط سطح سینه با وزن سینه در زمان کشتار مشابه آنچه پیش از این برای عمق سینه مشاهده شده است، نشان داد. با این حال، ضریب همبستگی و R2 برای مدل رگرسیون کمی پایین تر و خطا در معادلات پیش بینی تا حدودی بالاتر از آنچه برای عمق سینه مشاهده شد، بود. با توجه به این نکته و این واقعیت است که برای اندازه گیری سطح به زمان بیشتری از اندازه گیری عمق سینه نیاز است، استفاده از سطح سینه توصیه نمی شود. تایید معادلات در مورد این ویژگی با توجه به فقدان اطلاعات در مورد این اندازه گیری در آزمایش های قبلی نمی تواند انجام شود. در تضاد با نتایج گزارش شده در اینجا، دیکسون و همکاران (2000) ضرایب همبستگی بالاتر از 90/0 را بین سطح سینه و وزن به دست آورده، و همچنین معادلات پیش بینی (رگرسیون ساده) با R2 93/0 را گزارش کرده اند. نتایج مختلف به دست آمده در دو آزمایش را می توان تا حدودی با توجه به صفحات مختلف برش تصاویر استفاده شده توضیح داد. در حالی که در این آزمایش با توجه به روش توسعه یافته توسط پیم و همکاران (1998) صفحات جانبی برای اندازه گیری عمق در نظر گرفته شده است، صفحات جلویی توسط دیکسون و همکاران (2000) در نظر گرفته شد. اعتبار این روش، باید در آینده و قبل از حذف اندازه گیری سطح سینه به عنوان یک ویژگی پیش بینی مورد ارزیابی قرار گیرد.
وزن زنده. ضریب همبستگی بالا بین وزن زنده و وزن سینه نقش مهمی این متغیر در پیش بینی وزن سینه را نشان می دهد. اگرچه وزن زنده متغیر مستقلی است که مدل پیش بینی را با بالاترین R2 و کمترین خطا تشکیل می دهد، مقادیر پیش بینی شده ی به دست آمده توسط معادله رگرسیون ساده از جمله وزن زنده، مقادیری نبودند که بالاترین ضریب همبستگی را با مقادیر مشاهده شده نشان (r = 0.83) دهد. این نتایج نشان می دهد که وزن زنده نباید تنها متغیر مستقل مورد استفاده در پیش بینی وزن سینه باشد. با وجود این، نتایج نشان می دهد که وزن زنده به دلیل R2 بالا و خطای کم زمانی که به یک مدل اضافه شود، باید در معادلات پیش بینی وجود داشته باشد. نتایج تایید معادلات، که شامل وزن زنده همراه با پارامترهای دیگر است، ضریب همبستگی بالایی بین مقادیر پیش بینی شده و مشاهده شده نشان می دهد. این امر با نتایج به دست آمده توسط پیم و همکاران (1998) و بوچنو و همکاران (1998 و 2000) مطابقت دارد که به ترتیب بلدرچین و اردک را برای چندین نسل انتخاب کرده اند و به ترتیب افزایش وزن در سینه و در کل توده عضلانی را با استفاده از مدلی که شامل اندازه گیری های فراصوت و وزن زنده بوده است، به دست آورده اند. در تضاد با این یافته، دیکسون و همکاران (2000) در کار با جوجه های تجاری، استفاده از معادلات رگرسیون ساده ی شامل اندازه گیری های فراصوت را توصیه می کنند. با این حال، پاسخ استفاده از چنین معادلاتی در گزارش آنها ذکر نشده بود، و همچنین اشاره ای به متوسط​​وزن زنده و تنوع آن نیز صورت نگرفته بود. از آنجا که تنوع بالایی برای وزن زنده وجود دارد، مهم آن است که این تنوع را نیز در مدل بگنجانید. تغییرات وزن زنده (CV) دیده شده در جوجه های گوشتی Campero-INTA، در سن کشتار بین 10/0 و 15/0 بود و اثری که وزن زنده بر عمق سینه اندازه گیری شده توسط رگرسیون ساده می گذارد حدود 44/0 (R2) بود. این درجه از اثر باید در توافق با هاملین و همکاران (1995) اصلاح شود، که تصحیح اندازه گیری های فراصوت را به منظور رسیدن به دقت بالاتر در محاسبه ی وزن زنده توصیه می کنند.
در آزمایش حاضر، ضرایب همبستگی به دست آمده برای وزن سینه مشاهده شده و برآورد شده به کمک معادلات ارائه شده، مشابه آنچه است که توسط بوچنو و همکاران (2000) ارائه شد. با این حال، تفاوت کوچک بین وزن سینه مشاهده شده و پیش بینی شده به دست آمده در مطالعه آنها در آزمایش ما تکرار نمی شود. در گزارش ایشان در بیش از 88% از مشاهدات، اختلاف نسبی بیش از 05/0 بین داده های مشاهده شده و پیش بینی ها وجود ندارد. در آزمایش حاضر، وزن پیش بینی شده و مشاهده شده در 92٪ موارد مطابقت داشته و از آنجا که معادلات پیش بینی قرار است در انتخاب حیوانات مورد استفاده قرار گیرند، مهم است که رتبه بندی مقادیر مشاهده شده و پیش بینی شده به شدت در ارتباط باشند. معادله ای که شامل این شروط باشد عوامل وزن زنده، طول سینه و عمق سینه را شامل می شود و آن را می توان به عنوان یک معیار انتخاب، به تصویب رساند.
برای پیش بینی وزن سینه در جوجه های گوشتی Campero-INTA، استفاده از معادلات رگرسیون شامل وزن زنده و طول سینه اندازه گیری شده با کولیس، به نظر راحت ترین گزینه برای انتخاب است چرا که گران قیمت نیست. انجام این روش بسیار ساده است و دقتی مشابه با اندازه گیری های فراصوتی دارد. اگر عمق سینه اندازه گیری شده توسط فراصوت نیز در مدل وجود دارد، مقدار پیش بینی شده است بهبود یافته نیست. با این حال، گنجاندن طول سینه در مدل پیش بینی کننده باید کنترل شود، چرا که افزایش بیش از سطح مورد نظر اثر منفی در فعالیت های جفت گیری نر ها خواهد داشت. این کنترل می تواند با حذف حیوانات با توجه به 'ساختار' (رایت، 1994) و یا انتخاب برای سطوح مستقل حذف و محدود کردن طول سینه انجام شود. با توجه به قیمت بالای تجهیزات و بهره وری کم آنها در بخش اعظمی از سال، گنجاندن اندازه گیری فراصوت باید بر اساس هزینه های آن و با توجه به دقت مورد نیاز ارزیابی شود. تا زمانی که واحدهای فراصوت ارزان تر با موفقیت ساخته و آزمایش نشده باشند، استفاده ی از آنها برای افزایش ساده ی دقت توصیه نمی شود.
از آنجا که بسیاری از مدل های ارائه شده تنها تعداد کمی از تنوع را در مقایسه با پیم و همکاران (1998) توضیح داده اند که با موفقیت این پارامتر را پیش بینی کرده و پیشرفت مناسبی در برنامه انتخاب به دست آورده است، پیش بینی تناسب سینه به دست نیامد. با این حال، وزن سینه می تواند پیش بینی شده و به عنوان شاخص انتخابی مورد استفاده قرار گیرد که در آن عوامل وزنی برای این ویژگی نسبت به وزن زنده بالاتر بود، همانگونه که برای ریکارد و همکاران (1994) در نژاد 'کیفیت بالا' بوده است.
وزن زنده. این ویژگی نه تنها بسیار بر چربی شکمی موثر است، بلکه اثر مهمی نیز در اندازه گیری های فراصوتی چربی شکمی (30٪ حدود) دارد. چنین اثری، گنجاندن این ویژگی را در مدل پیش بینی، به عنوان یک شبه متغیر، با توجه به اصلاح وزن پیشنهاد شده توسط هاملین و همکاران (1995) توصیه می کند. همانطور که برای سینه مورد بحث قرار گرفت، در صورتی که این مجموعه برای وزن زنده همگن باشد، احتمالا لازم نخواهد بود تا در مدل حضور داشته باشد.
اگر چه داده های انجمن های فنوتیپی تا به حال نشان می دهد که این روش ممکن است بهترین ابزار برای انتخاب جوجه های گوشتی با چربی شکمی کم، نباشد، تحقیقات بیشتری به منظور تصمیم گیری در مورد ارزش روش مورد نیاز است. وایت هد(1990)، که در ابتدا ضریب همبستگی فنوتیپی از 5/0را بین اندازه گیری چربی خون و چربی بدن به دست آورده است، در حین انجام انتخاب های متفاوت برای این لیپیدهای پلاسمای به دست آمده، یک پاسخ همبسته ی چربی بدنی بدست آورد، واقعیتی که می تواند در مطالعات بعدی بیشتر در نظر گرفته شود.
تکرارپذیری
مقادیر به دست آمده کمتر از مقادیر گزارش شده بود، گرچه موارد مشابه برای گونه های یکسان نیست. لاوالی و همکاران (1998) یک تکرار 96/0 برای اندازه گیری عمق سینه در اردک به دست آورد. مقادیر کاهش یافته ی تکرار در محدوده 32/0 تا 66/0 برای ضخامت چربی زیر پوستی و از 79/0 تا 86/0 برای عمق سینه توسط جنسن و سورنسن(1992) در اردک گزارش شده است. این مقادیر نشان می دهد که، تکرار اندازه گیری عمق سینه به منظور افزایش دقت پیش بینی این ویژگی لازم نیست. این اصل نمی تواند به اندازه گیری های عمق و سطح چربی شکمی اعمال شود، چرا که تقریبا همانقدر که مولفه ی حیوانی دارد، مولفه ی محیط موقت نیز دارد؛ این در توافق با جنسن و سورنسن (1992) است.رومرا و همکاران (1995)، در کار با گوشت گاو به تکرارپذیری 67/0 را برای ضخامت چربی پشت بدست آوردند، در حالی که پرکینز و همکاران (1992b) یک تکرارپذیری 95/0 در این ویژگی گزارش کرد. این نویسندگان تکرارپذیری 83/0 برای عضله منطقه longissimus به دست آوردند. تفاوت بزرگ میان گونه ها ی مختلف در تکرارپذیری های برآورد شده برای اندازه گیری چربی را می توان اینگونه توضیح داد که بافت های چربی در گاو توسط محدودیت های آناتومیک دقیق تر از چربی شکمی در پرندگان احاطه شده است. از آنجا که چربی پشت گاو بین بافت صورت و عضلات است، در حالی که چربی شکمی در پرندگان توسط بافت پوست صورت و حفره toraco شکمی محدود شده است. این باعث می شود چربی شکمی درجات فشرده سازی مختلفی از احشا در هر مرحله تنفس پرنده را داشته باشد. به منظور بهبود ارزش پیش بینی وزن تکرار اندازه گیری چربی شکمی انجام شود(فالکونر، 1989).
از مطالعه ابزار فراصوتی می توان نتیجه گرفت که، پیش بینی وزن سینه (BW) با استفاده از وزن زنده (LW) و طول سینه (BL) به دقت مدل پیش بینی بوده است که در آن اندازه گیری عمق سینه توسط فراصوت انجام می شود. این نتیجه، همراه با دلایل عملی و با توجه به هزینه های تجهیزات، باعث می شود ما استفاده از معادله زیر را در برنامه پرورش جوجه های گوشتی Campero-INTA توصیه کنیم:
BW = -556.67 + 0.197LW + 33.72BL
پیش بینی وزن چربی شکمی (AF)، با استفاده از اندازه گیری های مافوق صوت از عمق چربی شکمی، به دقت معادله به دست آمده برای پیش بینی وزن سینه نیست. توصیه می شود که معادله پیش بینی با R2 بالاتر، که شامل اندازه گیری وزن و سطح چربی شکمی (AFS) است ارزیابی شود (AF = -48.566 + 4.5265AFS + 0.04240LW).
به نظر می رسد برآورد به طور مستقیم نسبت سینه و چربی شکمی امکان پذیر نیست.
برآورد تکرارپذیری اندازه گیری فراصوتی از سینه بالاتر و بزرگتر از برآورد تکرارپذیری اندازه گیری فراصوتی از چربی شکمی می باشد.
هنگامی که تفاوت در سطح آموزش وجود داشته باشد، اثر اپراتور فراصوت به نظر مهم می رسد، که این امر نشان می دهد که روشی برای آموزش اپراتورها مورد نیاز خواهد بود.
در حال حاضر، تکنیک های CT و MRI تصاویر با کیفیت عالی و یک بتاین بافت نرم عالی فراهم می کنند. با این وجود، برای تعیین حجم، کاربرد تحلیل تصویر و ردیابی دستی ضروری است و تا اکنون مناسب ترین روش برای جداسازی یک ماهیچه خاص در یک تصویر می باشد. کشف سیستم های تحلیل تصویری جدید خودکار برای تعیین حجم سینه با کاربرد آسان اولتراسونوگرافی بهنگام لازم است.
منابع
1-Andrassy-Baka, G., R, Romvari and Z, Petrasi, (1999). In vivo measurements of breast muscle in broiler chickens by means of CT, Acta Agraria Kaposv ariensis, 3: 203-211.
2- Bentsen, H.B. and J. Katle, (1984). The use of computerised tomography in poultry breeding and science. In: Proc. 17th World Poultry Congress, th Helsinki, Finland, pp: 145-146.
3- Bentsen, H.B. and E. Sehested, (1989). Computarised tomography of chickens. Br. Poult. Sci., 30: 75-89.
4-Bochno, R., J. Rymkiewicz and J. Szeremeta, (2000). Regression equations for in vivo estimation of the meat content of Pekin duck carcases, Br. Poult. Sci., 41: 313-317.
Bordas, A., P. Mérat, D. Sergent and F.H. Ricard, 1978. Larivière, J.-M., F. Farnir, J. Detilleux, C. Michaux, V. Influence of the naked neck gene Na on growth, food consumption and body composition of chicken depending on --perature. Ann. Génét. Sél. Anim., 10: 209-231.
DIXSON, S., TEETER, R., BAHR, R. & POWELL, K. (2000) Using ultrasound to predict breast
yield and abdominal fat weight in broiler breeder hens. Poultry Science, 79: (suppl. 1) 58-246.
GRASHORN, M. (1994) Verwendung der Echtzeit-Sonographie zur Abschätzung der 248
Brustfleischfülle bei Masthhühnern in vivo. Züchtungskunde, 66: 312-322.

GRASHORN, M. (1996) Real-time sonography an excellent tool for estimating breast meat yield
of meat-type chicken in vivo. Proceedings of the XXth world’s poultry congress, New 251
Delhi, vol. 4, pp. 60-61.
GREINER, S.P., ROUSE, G.H., WILSON, D.E., CUNDIFF, L.V. & WHEELER, T.L. (2003)
The relationship between ultrasound measurements and carcass fat thickness and 254
longissimus muscle area in beef cattle. Journal of Animal Science, 81: 76–682.
GRESHAM, J.D., MCPEAKE, S.R., BERNARD, J.K. & HENDERSON, H.H. (1992) 256
Commercial adaptation of ultrasonography to predict pork carcass composition from live 257
animal and carcass measurements. Journal of Animal Science, 70: 631-639.

Griffin, A.M., R.A. Renema, F.E. Robinson and M.J. Zuidhof, 2005. The influence of rearing light period and the use of broiler or broiler breeder diets on forty-two day body weight, fleshing and flock uniformity in broiler stocks. J. Appl. Poult. Res., 14:
204-216.
HAMBY, P.L., STOUFFER, J.R. & SMITH, S.B. (1986) Muscle metabolism and real-time 259
ultrasound measurement of muscle and subcutaneous adipose tissue growth in lambs fed 260
diets containing a beta-agonist. Journal of Animal Science, 63: 1410-1417. 261 .
JOPSON, N.B., KOLSTAD, K., SEHESTED, E. & VANGEN, O. (1995) Computed tomography
as an accurate and cost effective alternative to carcass dissection. Proceedings of the Australian Association of Animal Breeding and Genetics, 11: 635-638.
Grunder, A., B. Pawluczuk, A. Fortin and J.R. Chambers, 1989. Heritabilities, phenotypic and genetic correlation of live and carcass traits and carcass parts in ganders. Arch. Geflügelkunde, 53: 157-162.
Komender, P. and M. Grashorn, 1990. Ultrasonic measurement of breast meat. In: Poult. Int., 29: 3640.
König, T., M.A. Grashorn and W. Bessei, 1997. Estimation of breast meat yield in living broilers
using B-Scan sonography. First report: Defining sites of measurement. Arch. Geflügelkunde, 61:
227-231.
König, T., M.A. Grashorn and W. Bessei, 1998. Estimation of breast meat yield in living broilers
using B-Scan sonography. Second report: Accuracy of the method. Arch. Geflügelkunde, 62: 121-125.
Larivière, J.-M., C. Michaux, V. Verleyen, C. Hanzen and P. Leroy, 2007. Comparison of non-invasive methods to predict breast muscle weight in slowgrowing chickens. In: Proc. 15 European th Symposium on the Quality of Poultry Meat and 12 European Symposium on the Quality of Eggs and Egg products (WPSA), Prague, Czech Republic, pp:
262-263.
Le Bihan-Duval, E., C. Berri, F. Seigneurin and M. Reffay, 2001. Les ultrasons pour prédire le développement musculaire, Viandes et Produits Carnés, 22: 59-62.
MCBRIDE, B.W., LEESON, S., TOWNER, R.A. & JANZEN, E.G. (1991) Application of 273
magnetic resonance imaging and 31P spectroscopy to the study of body composition and 274
energy metabolism in poultry. 12th Symposium of Energy Metabolism of Farm Animals, 275
(No. 58), Kartause Ittingen, Switzerland, pp. 234–237.
MELO, J.E., MOTTER M.M., MORÃO L.R., HUGUET M.J., CANET Z. & MIQUEL. C.M.
(2003) Use of in-vivo measurements to estimate breast and abdominal fat content of a 278
free-range broiler strain. Animal Science, 77: 23-31.
MITCHELL, A.D., WANG, P.C., ROSEBROUGH, R.W., ELSASSER, T.H. & SCHMIDT, 280
W.F. (1991). Assessment of body composition of poultry by nuclear magnetic resonance 281
imaging and spectroscopy. Poultry Science, 70: 2494–2500.

در چند درصد داستان‌های کوتاه این نویسندگان به مسایل اجتماعی و فرهنگی توجه شده است؟
آیا بیان مسایل و دغدغه‌های زنان بیشترین موضوعات موردتوجه این نویسندگان بوده است؟
چند درصد آثار زنان نویسنده‌ی این دهه به مسائل سیاسی تعلق دارد؟
در چند درصد آثار زنان نویسنده این دهه به موضوعات عاطفی پرداخته شده است؟
پیشینه‌ی تحقیقطبق گواهی مرکز اطلاعات و اسناد علمی ایران تاکنون تحقیق مستقلی درمورد چگونگی بسامد موضوع داستان‌های کوتاه زنان این دهه در دانشگاه‌های ایران انجام نشده است و تنها در آثار زیر اشاره‌هایی کوتاه و مختصر به موضوع مورد نظر شده است:
مهدی محمّدی در پایان نامه خود تحت عنوان «بررسی داستان‌های جنگ ایران و عراق نوشته شده برای کودکان و نوجوانان» با استفاده از روش تحلیل محتوا به این نتیجه رسیده که زنان در مقایسه با مردان در ثبت ادبیات جنگ حضور کم رنگی داشته‌اند.
حسن میرعابدینی در سلسله مقالاتی تحت عنوان «گزارشی از ادبیات داستانی سال 1372» که در مجله‌ی کلک بصورت دوره ای به چاپ رسیده‌است به بررسی داستان‌هایی از نویسندگان مرد و زن پرداخته است. و یکی از نتایج این بررسی حضور فعّال و گسترده‌ی زنان نویسنده در سال 1372 می‌باشد و اینکه پرفروش‌ترین کتاب‌های این سال را آثار زنان داستان‌نویس تشکیل می‌دهد.
حسن میرعابدینی در کتاب « صد سال داستان‌نویسی ایران» در فصل بیست و ششم به بررسی داستان‌های نوشته شده توسط زنان نویسنده پرداخته است و به این نتیجه رسیده است که بخشی از جذابیت داستان‌های نویسندگان زن در این است که دنیای زنان ناشناخته تر از دنیای مردان است و در داستان‌هایی که مردان نوشته‌اند با دیدی مردانه به مسائل نگاه شده و زن چهره‌ی مستقل خود را کمتر به نمایش گذاشته است. ایشان کیفیت و تنوع آثار پدید آمده را به حدی دانسته‌اند که شاید بتوان از شروع یک ادبیات زنانه سخن گفت.
فرضیه‌های تحقیقبا توجه به جنسیّت مشترک داستان کوتاه نویسان مدّنظر این پژوهش‌نامه به نظر می‌رسد که:
زنان نویسنده در آثارشان بیشتر به مسائل زنان می‌پردازند یعنی بیشتر درمورد دغدغه‌های خودشان سخن می‌گویند.
نویسندگان زن این دهه اقبال چندانی به مسائل سیاسی نشان نمی‌دهند.
بسیاری از این نویسندگان با دیدی منتقدانه به مسائل اجتماعی و فرهنگی می‌پردازند.
روش تحقیقروش مطالعه کتابخانه‌ای و روش تحقیق تحلیل محتوایی و آماری است. به این ترتیب که ابتدا اسامی کلیّه‌ی نویسندگان دهه هفتاد اعم از مردان و زنان استخراج گردید سپس از میان این اسامی، نام‌ها و آثار داستان کوتاه نویسان زن متمایز و نهایتاً 12 مجموعه داستان از 12 نویسنده زن انتخاب شد و موردمطالعه و بررسی قرار گرفت و نمودار و جداول بر اساس یافته‌ها طراحی گردید و در آخر هم به بررسی نتایج پرداخته شد.
اهداف تحقیقهدف اصلی این تحقیق بررسی محتوای موضوعی داستان‌های کوتاه 12 نویسنده‌ی زن ایرانی دهه هفتاد است. روشن نمودن اینکه زنان نویسنده‌ی این دهه در داستان‌های کوتاه‌شان به چه موضوعاتی بیشتر توجه داشتند و چرا. این‌که آیا آنها در آثارشان درصدد به چالش گرفتن گفتمان مردانه هستند یا خیر، از دیگر اهداف این پژوهش می‌باشد. به نظر نگارنده آثار نویسندگان این دهه خصوصاً زنان موردتوجه قرار نگرفته است و تا حد زیادی فراموش‌شده به نظر می‌رسد. از طرف دیگر تعیین این محدوده زمانی، به تحدید تحقیق می‌انجامد و این امکان را در اختیار دیگر پژوهشگران قرار می‌دهد تا در بررسی‌های تحقیقی یا تاریخی خود از نتایج این پژوهش بهره ببرند. نگارنده در این تحقیق تلاش داشته تا به اندازه توان و بضاعت علمی خود با بررسی آثار زنان نویسنده و مسائلی که آنان در آثار خود بیان نموده‌اند راهی هرچند ناهموار برای پژوهشگران مسائل زنان و نویسندگان زن بگشاید. هرچند که نگارنده خود واقف به وجود کاستی‌های بسیار در این تحقیق می‌باشد که نبود منابع کافی در خصوص ادبیات داستانی بالاخص داستان کوتاه، نوین بودن شیوه‌ی تحقیق و نبود نمونه‌های قابل‌مراجعه از عوامل مهم این نقیصه به شمار می‌آید.
ضرورت تحقیقضرورت چنین تحقیقی اولاً توجه به ادبیات داستانی معاصر است. تحقیق درمورد این موضوع در دانشگاه‌ها و پایان نامه‌ها و رساله‌های تحصیلی دانشجویان، تا کنون به دلیل توجه زیاد به ادبیات کلاسیک غنی و کهنسال ایران مغفول مانده است.
ثانیاً ادبیاتی که می‌توانیم آن را ادبیات زنانه بنامیم هنوز نوپاست، درحالی که موفقیت‌هایی که توسط نویسندگان زن به دست آمده چشمگیر است. به طور یقین بحث‌های اجتماعی و فرهنگی، نقد‌ها و پژوهش‌های علمی می‌تواند باعث پیشرفت بیشتر فعالیت‌های داستان‌نویسی زنان شود.

فصل دوم
مبانی نظری

فصل دوم: مبانی نظریادبیّات فارسی و مسیرهای جدید
از مهم‌ترین مشخّصات ادبیّات فارسی استواری ساختارهایی است که در طول تاریخ و در طیّ جریانات سیاسی و اجتماعی قوام یافته است، ادبیّات فارسی از آغاز قرن سیزدهم یعنی اواخر قرن نوزدهم میلادی دچار تحوّلات و تغییرات بی‌سابقه شد. بسیاری از عوامل در این تغییر و تحوّل‌ها نقش داشتند: وجود برخوردها و تماس با فرهنگ اروپاییان چه از طریق ترجمه‌ی کتاب و چه از طریق اعزام دانشجو به آن سرزمین‌ها، رونق و رواج صنعت چاپ، بالا رفتن سطح سواد مردم، هم چنین آگاهی نسبت به اوضاع سیاسی و اجتماعی کشورشان، در آن شرایط خاص چه در دوره‌ی قاجار و پس از آن (بالایی، 1377: 15-25).
به نظر می‌رسد تلاش‌های علی‌ اکبر دهخدا و نسیم شمال برای هر چه بیشتر مردمی کردن زبان نوشتار و تبدیل آن به گونه‌ی گفتاری و شفاهی با بن‌مایه‌های طنز بوده است که لحن آن را تحت تأثیر شفاهی‌گری به زبان مردم کوچه و بازار نزدیک کرده و به کارگیری این روش در بالا بردن شعور سیاسی مردم مؤثر بوده است، این تأثیر نقش تعیین کننده‌ای در سلیقه، ذوق عمومی و اقبال جمعی به سمت ساختارهای شفاهی روایی داشته است. همه و همه در راستای هم و در امتداد هم تعیین کننده‌ی سلیقه و ذوق عمومی و اقبال فرهنگی به سمت این گونه روایی در ساختاری سنّتی است، دیگر برای مطالعه لازم نیست دست کم از پیش زمینه بسیار مستحکم و ایستای ادبیّات کلاسیک فارسی با آن دسته از اطلاعات نحوی و دستور زبان و لغات و ترکیبات و مترادفات برخودار بود. حال که کتاب و داستان، روزنامه و نشریه و ... در تیراژ بالا با صنعت چاپ در اختیار همگان قرار می‌گیرد و زبان هم که زبان و لحن خودمانی و خوشایند همین مردم است با همان فضا در تکیه کلام‌ها و طنز و هجو و ... همه چیز مهیّای تغییر و تحوّلی است در همین حدّ و اندازه که زبان نوشتار به زبان گفتار مردم نزدیک شود، با قبول اهمّیّت این گام بزرگ، باید باور کنیم که ورود تعبیرات عامیانه به ساختار نظام کلاسیک خدشه‌ای وارد نکرده زیرا همواره شیوه‌های زمان‌مند روایت و عناصر مستحکم آن حکومت می‌کردند و می‌کنند. (بالایی، 1377: 65-76 )
رمان و داستان کوتاه در ایران
به دنبال استحکام و جاافتادگی کمّی و کیفی فرهنگ نوشتاری در غرب همراه با اضمحلال فئودالیسم و هنجارها و نظریّات متناسب با آن و با به کرسی نشستن نظام سرمایه‌داری، رواج صنعت چاپ (که ارتباطی مستقیم با گمنامی فرهنگ نوشتاری و تثبیت آن داشت) رمان از آغاز قرن هفدهم شروع به اوج‌گیری می‌کند. می‌توان رمان مشهور دون کیشوت و یا رابینسون کروزوئه را از نمونه‌های آغازین از این نوع دانست، گرچه در اروپا تقسیمات شعر، حماسه (داستان) و نمایش‌نامه (تراژدی و کمدی) جایی برای این نوع جدید ادبی باز نکرده بودند امّا رمان خود را یکسره به حماسه و داستان منتسب ساخت. (میرصادقی، 1376: 23).
در این خلاصه‌ی گذرا ارائه‌ی تعریفی جامع از رمان کار چندان شایسته‌ای نخواهد بود. تنها می‌توان به تعاریفی که پردازندگان این مقوله، ارائه داده‌اند اشاراتی نمود:
«رمان عبارت است از اطناب کمابیش زیاد داستان، که برای تعیین رابطه‌ی رمان با داستان کوتاه و قصّه‌ کافی نیست ...». (بورنوف، 1378: 27)
«رمان ... یعنی روایتی ... طولانی و به نثر که در چهارچوب یک طرح به شخصیّت‌هایش می‌پردازد. چنین اثری معمولاً خیالی است، امّا هم شخصیّت‌ها و هم موقعیّت‌ها ممکن است از زندگی واقعی برگرفته شده باشند». (گرین، 1383: 60)
داستان کوتاه در جستجوی تعریفسابقه‌ی 150 سال برای داستان کوتاه و ورود رسمی یا غیررسمی‌اش به جمع انواع ادبی و بردن گوی سبقت از سایر انواع، خود به اندازه‌ی کافی چالش‌ برانگیز بوده و هست.
داستان کوتاه ترجمه‌ای است از اصطلاح انگلیسی «short story» مترادف و هم معنی با اصطلاح فرانسوی «nauvelle». « وقتی در سال 1933، ضمیمه‌ی فرهنگ آکسفورد منتشر شد، خود اصطلاح «داستان کوتاه» به معنای نوع خاصّی از محصول ادبی رسماً اجازه‌ی ورود به واژگان خوانندگان انگلیسی زبان را یافت».
ارائه تعریف جامع و مانعی از داستان کوتاه که دربرگیرنده انواع داستان‌های کوتاه باشد، کار چندان ساده‌ای نیست و شاید محال باشد.» (میرصادقی، 1385: 25). یکی از دلائل وجود تعاریف گوناگون، تفاوت دیدگاه‌هاست هر دسته به رسالت، هدف، کارکرد، فضا و محتوا یا عوامل دیگری توجه داشته‌اند و دیگر این که داستان خود اقسام متعدّدی دارد که مشخص کردن چهارچوب آن کار دشواری است. ویژگی کلّی یک اثر داستانی را می‌توان چنین برشمرد: «1- حادثه‌ای را نقل می‌کند. 2- در آنها تخیل بکار رفته است. 3- حجم آنها مشخص است. 4- به نثر است. » (عبداللهیان، 1381: 48).
البته دو مورد آخر را می‌توان حذف کرد زیرا حجم، بستگی به نوع داستان و اقتضای اثر دارد و داستان کوتاه نمی‌تواند حجمی به اندازه‌ی رمان داشته باشد. منثور بودن یک اثر را هم می‌توان حذف کرد. زیرا بسیاری از داستان‌های عاشقانه و حماسی ادبیات و رمانس‌های اروپایی در قالب نظم نوشته شده‌اند. پذیرفته شده‌ترین انواع داستانی رمان و داستان کوتاه هستند که جدّی‌ترین و فنّی‌ترین نوع داستانی شمرده می‌شوند.
«در طول یک قرن و نیم که از طلوع داستان کوتاه می‌گذرد، این نوع اثر ادبی در بیشتر کشور‌های جهان، مقام و مرتبه‌ای والا برای خود به دست آورده است. با گذشت زمان انواع گوناگونی از داستان‌های کوتاه به وجود آمده‌است و داستان کوتاه، تنوع و تکامل بسیاری یافته است. به همین دلیل تعریف‌های معمولی و قدیمی، به اصطلاح تعریف‌های سنگ شده، قابلیت انعطاف و جامعیّت خود را از دست داده است با این حال با جمع بندی چند تعریف می‌توان گفت داستان کوتاه روایت منثور کوتاهی است که نویسنده در آن با به کارگیری پیرنگی منظم شخصیت اصلی را در یک واقعه اصلی نشان می‌دهد و این اثر بر روی هم تأثیر واحدی را القا می‌کند.» (یونسی، 1384: 15).
«داستان کوتاه به شکل و الگوی امروزی در قرن نوزدهم ظهور کرد. اوّلین بار ادگارآلن پو در سال 1842 اصول انتقادی و فنّی خاصّی را ارائه داد که تفاوت میان شکل‌های کوتاه و بلند داستان‌نویسی را مشخص می‌کرد، اما بر خلاف اصولی که پو ارائه داده بود، داستان‌های کوتاهی که در قرن نوزدهم نوشته‌می‌شد، ساختمانی حساب شده و محکم نداشت و به آنها قصه، طرح، لطیفه و حتی مقاله می‌گفتند» (میرصادقی، 1385: 24-25).
براندر ماتیوز (Branter Mathews) منتقد آمریکایی (1929-1852) نویسنده فلسفه داستان کوتاه در سال 1885، اولین بار اصطلاح داستان کوتاه را در زبان انگلیسی پیشنهاد کرد و داستان کوتاه را از داستانی که کوتاه شده باشد متفاوت دانست.
از آن تاریخ اصطلاح داستان کوتاه برای گونه‌های متنوّع این نوع داستان در زبان انگلیسی متداول شد.
ادگارآلن پو و گوگول دو نویسنده‌ای هستند که از آن‌ها به عنوان پدران داستان کوتاه به مفهوم امروزی آن نام می‌برند. تأثیری که هرکدام از آن‌ها بر داستان کوتاه‌نویسان بعد از خودشان گذاشتند، از اهمیت بنیادی بسیاری برخوردار است. بعد از این دو آغازگر نوآور و مبتکر، داستان کوتاه نویسان دیگری آمدند و انواع داستان‌های کوتاه و داستان‌های بلند و رمان‌های کوتاه و رمان‌های امروزی را بوجود آوردند.
البته ادگارآلن پو و گوگول بیشتر از نظر پیش‌کسوتی و تقدم، ارزش و اهمیّت دارند زیرا به طور مثال تعریف پو از داستان کوتاه چندان قابل‌سرایت و اجرا نبوده و نیست: «نویسنده باید بکوشد تا خواننده را تحت تأثیر کلام واحدی که اثرات دیگر مادون آن باشد قرار دهد و چنین اثری را تنها داستانی می‌تواند داشته باشد که خواننده‌ در یک نشست که از دو ساعت تجاوز نکند، تمام آن را بخواند.» (میرصادقی، 1386: 25) و « موپاسان و چخوف از نظر بدعت و نوآوری و پیش برد داستان کوتاه در جهان مطرح می‌باشند. داستان کوتاه امروز مرهون آثار آن‌هاست. بی‌جهت نیست که از این چهار داستان‌نویس، به عنوان بنیان گذاران این هنر نام می‌برند. داستان کوتاه نویسی امروز، از منبع سرشار و غنی این نوآوران هنوز هم بهره می‌برد. داستان کوتاهی نوشته نمی‌شود که از خصوصیت‌ها و خصلت‌های شاخص آثار این چهار تن، نشانه‌هایی در خود نداشته باشد. » (میرصادقی، 1382: 67)
داستان کوتاه در ایرانآن تغییری که در ساختار شعر توسط نیما یا هر که قبل و بعد او و تحت تأثیر هر جریانی پدید آمد، باید گفت در نثر به وجود نیامد، رمان تاریخی توسّط آثار محمّدباقر خسروی و موسی نثری و ... به تقلید از آثار الکساندر دوما و تحت تأثیر وی پدید آمد. در نخستین سال‌های سلطنت رضا شاه رمان اجتماعی نیز وارد صحنه‌ی ادبیّات شد امّا با وجود کمّیّت و حجم زیاد این گونه‌ی جدید، نقش چندانی در این دوران بازی نکرد، حتی در ردیف معمولی‌ترین قصّه‌های ادبی کلاسیک هم قرار نگرفت چه برسد به شاهکارهای داستان فارسی. البته هرگز نباید از رویکرد چشمگیر مردم به این نوع جدید «رمان» و «داستان کوتاه» غافل ماند.
در واقع اطلاع مشرق زمین از غرب کم و سطحی بود، در این مورد ایرانیان «تصویر دقیقی» از آن نداشته‌اند، در دوره‌ی قاجار آشفتگی و انحطاط و فقر فرهنگی مانع بزرگی بر سر اعزام و کسب تجربه‌ی اهل فن و ذوق به اروپا بود، این دقیقاً مصادف با دورانی بود که در آن گوشه‌ی دنیا جهش‌های بزرگ صنعتی در همه‌ی ابعادش در حال عرض اندام بود. در عوض حرکت‌هایی هر چند کوتاه مدّت توسّط شخصیّت‌هایی چون عبّاس میرزا زمینه را بعدها مساعدتر کرد. صنعت چاپ و اعزام دانشجو از این اقدامات بود. امیرکبیر نیز از این دست فعّالیّت‌ها در شکل افتتاح مدارس و انتشار روزنامه‌ها و یک سری اصلاحات در دربار انجام داد، این‌ها همه و همه به تحوّل فرهنگی ادبیّات به ویژه نثر فارسی انجامید ترجمه‌ها و نقدهای روزنامه‌ای در این مسیر بی‌تأثیر نبودند. (بالایی و کویی پرس، 1378: 11)
مخصوصاً پدیده‌ی نوظهور داستان کوتاه با این نام و از آن مهم‌تر با این «خواست» مستقیماً از ترجمه‌ی آثار اروپایی به دست آمده: Short Story و شاهد این مدّعا هم‌زمانی نخستین روزنامه‌ها با پیدایش نشریّات ادبی و داستان کوتاه است. در این بین سهم روشنگرانی چون آخوند‌زاده، رضا‌قلی خان هدایت و آشنایی ایشان با ادبیّات و فلسفه اروپا درخور توجّه است.
افراد بسیاری مانند ملکم خان، مستشارالدّوله، جلال الدّین میرزا، میرزا آقاخان کرمانی و ... از رکود و ایستایی فرهنگ قحطی زده‌ی ایران بیزار و در آرزوی پویایی و تحرّک آن بودند. دارالفنون که در ابتدا فقط پذیرای دانشجویان و استادان علوم طبیعی بود، در اواسط قرن 19 به اجرای نمایشنامه‌هایی از مولیر توسّط نوآوری‌های افرادی از جمله آخوندزاده نیز دست زده این واقعیّات روزمره با خوش ذوقی و زیرکی در قالب‌های ادبی جاگیر شده و در انواع داستان کوتاه، نمایش‌نامه‌ها و پاورقی‌های سریالی نشریّات خوانندگان و مخاطبان فراوانی پیدا کرده بود. نقطه‌ی مشترک همه‌ی این ایستایی‌ها طنز سیاه و خشن آن‌هاست که در جریان نهضت مشروطه قوام یافته بود و پشتوانه‌ی آن دربار و حکومت مستبد و وضع نا‌بسامان اقتصادی و اجتماعی ایران بود (بالایی، 1377: 31-33).
«داستان کوتاه که در ادبیات فارسی، نوع ادبی تقریباً بدون پیشینه‌ای است در واقع شجره نسبی بسیار کهنی دارد» (کریستف بالایی، 1378: 8)
«نخستین داستان‌های کوتاه چند سال قبل از اولین رمان‌های اجتماعی منتشر شدند. اصولاً سال‌های آغازین 1300 شمسی، سال‌های تعیین کننده‌ای در تجلیّات گوناگون ادبیات معاصر ایران است. در این دوره نخستین نمونه‌های رمان اجتماعی تهران مخوف نوشته مشفق کاظمی، نمایشنامه جدید جعفرخان از فرنگ آمده اثر حسن مقدم، شعر نو افسانه سروده‌ی نیما یوشیج و داستان کوتاه یکی بود یکی نبود از محمدعلی جمال‌زاده پدید می‌آیند.
داستان کوتاه با سرعت تکامل یافت. از نظر نوآوری صناعتی و مضمونی ژانرهایی چون رمان تاریخی ورمان اجتماعی اوّلیه را پشت‌سر گذاشت و در آثار جمال‌زاده و هدایت به پیش تاخت. نویسندگانی مانند جمال‌زاده، هدایت، بزرگ علوی با رویکردی نو به صناعت داستان‌نویسی و مناسبات اجتماعی، صدای گروه‌های وسیعی از مردم را منعکس کردند.
محمدعلی جمال‌زاده بیشتر از جنبه‌ی پیش‌کسوتی اهمیّت دارد اما ارزش هدایت به علّت نقش شگفت او در تجسّم پنهان مانده‌ترین جنبه‌های زندگی ایرانی و پیشبرد صناعت داستان‌نویسی است. در بررسی ادبیات داستانی ایران درمی یابیم که تا سال 1340 و حتی در مواردی پس از آن کمتر داستان کوتاه یا بلندی نوشته شده که از آثار هدایت به نوعی تأثیر نپذیرفته باشد. » (میرعابدینی، 1386: 78-79)
از میان داستان کوتاه نویسان ایرانی که به شهرت و اهمیّت رسیده‌اند، نام این نویسندگان می‌درخشد: صادق هدایت، بزرگ علوی، صادق چوبک، جلال آل احمد، ابراهیم گلستان، غلامحسین ساعدی، سیمین دانشور محمود دولت آبادی، هوشنگ گلشیری، احمد محمود.
انواع داستان کوتاهخصوصیّات انواع داستان کوتاه از بدو پیدایش تا کنون به اجمال چنین است:
داستان‌هایی که حادثه پردازانه است و گاهی پایان شگفت‌انگیزی دارد و لطیفه‌وار است و از آ‌ن‌ها به عنوان داستان‌های پیرنگی یاد می‌کنند. مثل داستان کوتاه «گردنبند» نوشته‌ی گی‌دو ‌موپاسان و «عروسک پشت پرده» از صادق هدایت.
داستان‌هایی که برشی از زندگی است و لحظه‌ها و موقعیّت‌های نمونه‌ای شخصیّت داستان را تصویر می‌کند، به طوری که خواننده به خصلت و کیفیّت زندگی نوعی این شخصیّت پی می‌برد، مثل داستان کوتاه «بوسه» نوشته آنتوان چخوف.
داستان‌هایی که نمادین و تمثیلی است، مثل «پزشک دهکده» نوشته فرانتس کافکا و «قفس» از صادق چوبک.
داستان‌هایی که ضبط ساده‌ای از روایتی گفتارگونه است و در طی داستان، ویژگی‌های اخلاقی و روانی شخصیّت یا شخصیّت‌ها تصویر می‌شود و به اصطلاح «داستان شخصیّتی» را بوجود می‌آورد. مانند داستان کوتاه «سلمانی» از رینگ لاردنر و «شوهر آمریکایی» از جلال آل احمد.
داستان‌هایی که در پایان به لحظه‌ای حساس کشانده می‌شود که این لحظه ناگهان مفهوم همه داستان را آشکار می‌کند و یکی از شخصیّت‌های داستان، معرفت و ادراکی نسبت به حقایق امور اطراف خود پیدا می‌کند و این ادراک و معرفت بر بینش و جهان‌بینی او تأثیر می‌گذارد. به این لحظه مکاشفه، تجلّی یا ظهور می‌گویند، مانند داستان کوتاه «مردگان» نوشته‌ی جیمز جویس و «خرچسونه» از جمال میر‌صادقی.
داستان‌هایی که روایت ساده و بی‌آرایش از عملی است که هنرمندانه ساخته شده‌باشد و در پس ظاهر آن مفهوم دیگری نهفته باشد. مانند داستان کوتاه «سرخپوست» نوشته ارنست همینگوی و «عدل» از صادق چوبک.
داستان‌هایی که برشی از زندگی نیست و اغلب ترکیبی از داستان کوتاه و مقاله است و بر شخصیّت تأکید نمی‌شود و فضا و رنگ و طرّاحی داستان، شخصیّت‌ها را تحت الشعاع قرار می‌دهد. داستان کوتاه از پیرنگ‌های متعدّد و مجزا شکل می‌گیرد: این خصوصیت تازه‌ای است که در بعضی از آثار داستان‌نویسان آمریکای لاتین، به‌خصوص داستان‌های کوتاه بورخس دیده می‎شود، مثل داستان کوتاه «درونمایه خائن و قهرمان» (میرصادقی، 1385: 28).
نگاهی اجمالی بر پیشینه‌ی زن در فرهنگ و ادب ایران زمین«در فلات ایران پیش از ورود آریایی‌ها، مردمانی کشاورز زندگی می‌کردند. نظام اجتماعی آنان نظامی مادر سالار بوده و به سالاری مادران و زنان گردن نهاده بودند. در واقع این فلات در یک دوره‌ی نسبتاً طولانی از آغاز رواج کشاورزی تا آغاز عصر دولت-شهرها که نظام اجتماعی و سیاسی بر قدرت زنان، بویژه مادران تکیه داشته، به اصطلاح دوران زن سروری یا مادرسالاری خوانده می‌شود. لیکن این دوران با وجود مهاجرانی از نواحی شمالی به فلات ایران در سال دوهزار پیش از میلاد پایان می‌گیرد. به واقع هزاره دوم، سرآغاز دگرگونی در ساختار اجتماعی جوامع درون فلات است. منشأ این تحولات، اقوامی از نژاد‌های شمالی با زبان‌های ریشه سانسکریت بودند که کوچ آن‌ها به فلات، در نهایت به اختلاط نژادی و دگرگونی‌های سیاسی انجامید. » (حسن آبادی. 1381: 96)
مهاجرت اقوام آریایی، سبب تغییر نظام اجتماعی جوامع درون فلات گردید. نظام مادرسالار حاکم بر ساکنان فلات تبدیل به نظامی پدرسالار گشت و پرستش الهه‌های مؤنث، جای خود را به خدایان مذکر داد. با وجود این و در عین حال که آریایی‌ها با ورود خود به درون فلات، برخی از نظامات موجود در بین ساکنان فلات را تغییر دادند، در پاره‌ای موارد از بومیان، تأثیراتی پذیرفتند. وجود الهه‌های «اردویسور آناهیتا» پرقدرت‌ترین و دیرپای‌ترین خدابانوی ایرانی در میان آریایی‌های شرقی و نیز خدابانوی مادر با نام «ایشتار» در میان سکاها، نشانگر این پذیرش است. با تشکیل اوّلین حکومت‌های ایرانی-اروپایی در سال 624 ق. م. سیمای اجتماعی درون فلات ایران، به سرعت دستخوش دگرگونی شد و در دوران مادرسالاری به طور کلّی به پایان خود رسید. از این زمان به بعد تاریخ مناسبات و روابط زن و مرد در ایران، مشحون به نزاع و ستیزی آشکار و نهان گشت. صلح و سکون جوامع مادرسالار به تکاپوی دایمی و جنگ‌های پایان‌ناپذیر تبدیل گردید. دوران مادرسالاری به پایان خود رسید و حرکت رو به کمال این باشندگان کشاورز، در زیر پای اسبان جنگی آریائیان کوچگر شبان از دست رفت.
«با آنکه در اوستا همه جا نام زن و مرد در یک ردیف ذکر شد و در کارهای دینی که زنان باید انجام دهند و دعاهایی که باید بخوانند، زن را برابر با مرد شمرده است و با آنکه تعدادی از خدایان مانند آناهیتا و تعدادی از امشاسپندان مانند امرتات (مرداد) و هورتات (خرداد) و سپنتا ارمئیتی (سپندرانر) مؤنث هستند و با آنکه تعدادی از زنان همچون همای، پوراندخت و آذرمیدخت به مقام پادشاهی می‌رسند امّا در کل نظام اجتماعی و فرهنگی حاکم بر ایران، پیش از اسلام به خصوص از سال 426 ق. م. به این سو نظامی مردسالار است و این نکته را جانشین خدا-پدر اهورامزدا به جای الهه-مادران پیش تأکید می‌کند و سلطۀ این نظام در تمام سلسله‌های آریایی پیش از اسلام، مادها، هخامنشی‌ها، اشکانیان و ساسانیان قابل مشاهده است» (همان 98).
پس از حملۀ اعراب و سقوط ساسانیان، با وجود آن،که اسلام نسبت به زنان موضعی سخت انسانی و مهربان دارد و در آیات متعدّد، لزوم نیکویی نسبت به زنان و بزرگداشت جایگاه آنان یادآوری شده‌است، زن موجودی درجۀ دو و ناقص محسوب شده است. بدین ترتیب برداشت‌های غلط در مورد زن و احکام دین در مورد او و نیز نگرش‌های نادرست در مورد زن، تا دوران مشروطه، ظلم مضاعفی را بر زنان تحمیل نمود. در این دوران، رسم تعدّد زوجات و ایجاد حرمسرا و ممانعت زنان از حضور در عرصه‌های عمومی و پنهان داشتن آنان در کنج خانه‌ها، آنان را به موجوداتی منفعل، وابسته و تابع مردان تبدیل نموده بود.
تبدیل شدن ازدواج‌ها در میان بزرگان و سلاطین به ابزاری جهت کسب مقام یا ثروت، توانگران و شاهزادگان را بر آن داشت تا با جدا نمودن عشق و زناشویی از هم، زنان را به ابزاری برای رسیدن به اهداف خود، تبدیل نمایند، بدین ترتیب وجود زنانی مطرب و رقاصه در محافل بزرگان و نیز زنانی عقدی در پستوی خانه، هر چه بیشتر مردان را در جهت سلطه‌گری و دست یافتن به اهداف خود یاری می‌نمود.
«حقیقت این است که در جامعه پدرسالار [ایران]، مردان، بیشتر با میل خفت و خیز جنسی و ترس از زن و شهوت و کامگیری مأنوسند تا با عشق و دوستی که از برابری و اعتماد متقابل و امکان همانندگیری یکی با دیگری، توشه و مایه می‌گیرد و ازدواج، ثمره جفت یا زوج زن و مرد نیست، بلکه اقدامی است برای تکثیر خانواده. » (ستاری، 1373: 82).
«زنان یا در عرصه اجتماعی حضور ندارند و یا به‌صورت طبقه‌ای نشان داده می‌شوند که بر پایه‌ی جذابیّت جنسی و انجام وظایف خانگی شکل گرفته‌اند» (میلانی، 57:1993). زندگی مردمان کوچه و بازار و وضعیّت زنان این طبقات نیز، با وجود سکوت تاریخ از بیان آن به خوبی در مقایسه با وضعیّت زنان در طبقات بالای اجتماع قابل دریافت است. این وضعیّت تا زمان جنبش مشروطیّت ادامه می‌یابد. این جنبش فرصت مناسبی بود برای از بین بردن ذهنیّت‌های منفی درمورد زنان و حضور آنان در عرصه‌های مختلف اجتماعی. در نتیجه زنانی که قر‌ن‌ها تحت سلطه مردان و تاریخ مذکر بودند، توانستند هم‌دوش مردان در صحنه‌های اجتماعی حضور یابند. «اما مشروطیت ایران نیز، مشروطیتی است مذکر و نتوانست به طور کامل زیربنای اجتماعی ایران را دگرگون کند و از این نظر تا حدودی در ادامه همان پیوندهای مذکر قبلی است چرا که زن و عناصر زنانه و مؤنث نه در آن چندان نقشی داشته‌اند و نه لااقل در آن به وسیله مشروطیت به جایی رسیده اند» (براهنی،1363: 28).
تصویب برخی قوانین در ابتدای تشکیل مجلس و محروم نمودن زنان از حق رأی یکی از این موارد است که آنان را هم‌پای مجانین و کودکان تحت قیمومیّت فرد دیگری قرار داده و از حق هرگونه اظهار نظر محروم نموده بود. «نظام‌نامه انتخابات مجلس شورای ملّی که در تاریخ 14 جمادی‌الثانی سال 1324 ه. ق. صادر شده در ماده سوّم و پنجم چنین آورده است: «ماده سوّم – اشخاصی که از رأی دادن محروم هستند از قرار تفصیل‌اند:
اولاً- طایفه نسوان.
ثانیاً- افراد خارج از رشد و آنهایی که محتاج به قیّم شرعی باشند. . . » (حسن آبادی، 1381: 102) با این وجود ریشه بسیاری از تحولات درباره زنان در جامعه ایران و نیز آگاهی افراد جامعه نسبت به جایگاه آنان را باید در دوران مشروطه دانست.
داستان‌نویسی زنان
داستان‌نویسی زنان علاوه بر پیوندی که با عرصه‌ی ادب به طور کلّی دارد از سوی دیگر نشانه‌ی بسیار مهمّی از تحول اجتماعی، فرهنگی و انسانی بسیار عمیقی است که در صد سال گذشته در عرصه‌ی زندگی زنان در ایران رخ داده است. مطالعه و بررسی آن‌چه زنان می‌نویسند، مستلزم کاویدن زمینه‌ها وحواشی وضعیّتی است که آن‌ها در آن به سر می‌برند. همه‌ی مطالعات تاریخی، جامعه شناسی و روان‌شناسی ثابت کرده است که زن‌های نویسنده بیشتر از مردهای نویسنده، جهان پیرامون خویش را در اثر خود دخالت می‌دهند. «... تعامل و هم زیستی زنان نویسنده با اعضا و اجزای محیطی که در آن زندگی می‌کنند به اثری که آن را خلق می‌کنند، انتقال می‌یابد» (زرلکی، 15:1384).
بنابراین زنان متأثّر از شرایط محیطی هنگامی که می‌نویسند در فرایندی ناخودآگاه و حتی کاملاً آگاهانه، ابعاد مختلف زندگی روزمره خویش‌ را در توصیف‌ها و روایات داستانی منعکس می‌کنند و از آن‌جا که زنان در مقایسه با مردان تجربیّات محدود و ماجراها و رویدادهای کم‌تنوّع‌تری را تجربه کرده‌اند، آثاری پدید می‌آورند که جنبه‌های مشترک و مشابه بسیاری با یکدیگر دارد.
یکی از ویژگی‌های گونه ادبی زنان (Female form) هم‌‌ذات‌پنداری غریزی نویسنده با شخصیّت‌ یا قهرمانی است که خلق می‌کند. نویسنده ادبیّات را آیینه‌ای می‌داند که می‌تواند خود و هم زوایای تاریک- روشن زندگی عاطفی و اجتماعی خود را در آن باز ببیند. سبک غریزی زنانه عنوانی است که رُزالیند مایلز پژوهش‌گر انگلیسی، رابطه و پیوند مستحکم نویسنده و اثرش را با توجه به آن تعریف می‌کند. او ویرجینیا وولف را نماینده‌ی این سبک غریزی می‌داند. به گمان او و بسیاری از منتقدان، وولف روایت‌گر زندگی درونی و بیرونی خویش بوده است. آنها معتقدند او در آفرینش دنیاهای دیگر و شخصیّت‌‌های زاده‌ی خیال، نویسنده‌ی موفّقی نبوده است. البتّه این باور منتقدان هم عصر ویرجینیا وولف را می‌توان به بسیاری از دوران‌ها و بسیاری از نویسندگان زن تعمیم داد.
اکثر زنان نویسنده در حوزه ادبیّات جدّی و نخبه‌گرا، در زمان خلق یک جهان داستانی، زندگی شخصی خود را در نظر داشته‌اند.
انگیزه‌ی اوّلیّه نوشتار حاضر، لزوم بررسی محتوای موضوعی آثار نویسندگان زن دهه‌ی هفتاد است. نویسندگان زن این دوره به تجربه‌هایی در حوزه‌ی داستان کوتاه روی آورده‌اند و آثاری منتشر کرده‌اند که مرزهای مشترک بسیاری با یکدیگر دارند. این نکته همچنین تعداد این گونه آثار که در قالب مجموعه داستان به بازار نشر معرّفی شده‌اند، نیازمند تحلیل‌های دامنه‌دار و گسترده می‌باشد. نگارنده از میان 64 مجموعه داستان که در این دهه به چاپ رسیده است، 12 مجموعه داستان از 12 نویسنده‌ی زن ایرانی را به عنوان نمونه موردی برگزیده است.
ادبیات داستانی در دهه هفتاد در دهه هفتاد نسلی که انقلاب و جنگ را تجربه کرده‌بود، دست به بازسازی تفکر و اندیشه خود زد. نویسندگان جوان با پس زمینه‌های فرهنگی و تجربه‌های گوناگون که طی سال‌های پس از انقلاب به دست آورده بودند، به آفرینش هنری پرداختند و به تلاش خود برای بیان واقعیت افزودند و از این جهت وقایع و مسائل عاطفی، اجتماعی-روانی با ادبیات همراه و هم‌سو شد. این نویسندگان می‌کوشند خواننده را در تجربه‌های خود شریک سازند. ادبیات داستانی در این دهه کوشید خود را از زیر یوغ ایده‌ها و هدف‌های مشخص تحمیلی نجات دهد و روشن است که بیشترین مقاومت از سوی نویسندگان جوان و به‌ویژه زنان صورت گرفت.
«در سال‌های دهه‌ی 70 به‌ویژه در آثار داستان‌نویسان زن، در کنار دیگر نحله‌های داستان‌نویسی شاهد رشد جریانی نئورئالیستی هستیم؛ جریانی که می‌تواند واکنشی در برابر رئالیسم جادویی دهه‌ی 60 هم باشد. در آن سال‌ها ادبیّات می‌خواست به ساختار تاریخی جامعه بپردازد. رئالیسم جادویی با افسانه‌وار کردن واقعیّت‌ها به نویسندگان امکان ساده سازی پیچیدگی‌های حیات تاریخی را می‌داد. به واقع، نویسنده با پیچیدن همه چیز در مه ابهام، خود را از جزء‌نگاری، تأکید بر ریزه‌کاری‌ها و ساختن پیچیدگی زمان و مکان رها می‌کرد.
نئورئالیسم (در مقابل) می‌خواهد محیط اجتماعی موجود را، آن چنان که هست، از زاویه‌ی دیدی تازه توصیف کند و از استعاره بپرهیزد. حالت استعاری هم اگر پدید آید، باید ناشی از توانایی نویسنده در عمق بخشیدن به داستان باشد، طوری که خواننده از مورد نگاری جزئی او به دریافتی از کل برسد.» (میرعابدینی، 1372: 50)
نویسندگان این دهه بیش از آن که پایبند تیپ‌ها و الگوهای اجتماعی باشند از تجربیّات زیستی و عاطفی ملموس خود می‌نویسند. از این رو، در نوشته‌هایشان زندگی بی‌شور و یکنواخت طبقه متوسّط شهرنشین را منعکس می‌کند. تلاش برای پرداختن به مسائل «بزرگ» اجتماعی و سیاسی هم دیده نمی‌شود. یا به شیوه‌ی اجتماع‌نگاری‌های سال‌های پیش، ارائه‌ی تصویرهایی از تیره‌روزی‌های اعماق جامعه، همه‌ی فکر و ذکر همه‌ی این نویسندگان را تشکیل نمی‌دهد. زنان نویسنده‌ی دهه‌ی هفتاد می‌خواهند از آن چیزی بنویسند که درباره‌اش می‌دانند. به همین خاطر از آرمانی‌کردن یا وهمی‌کردن واقعیّت می‌پرهیزند. فضای داستان‌های این نویسندگان، غالباً فضاهای محدودی از زندگی خانوادگی است و اکثر آن‌ها به‌ حدیث‌ نفس‌گویی روی آورده‌اند. «اگر داستان‌هایشان گیرایی دارد برای این است که دنیایی که توصیف کرده‌اند را می‌شناسند و با بی‌تکلّفی از آن سخن می‌گویند. دنیای رنج‌بار که گذر آن سرخوردگی می‌آورد. با دنیای بطالت‌های روزمرّه که جایی برای آرمان نمی‌گذارد، دنیایی که با همه‌ی تکراری بودنش هر آن در حال فروریزی است و آدم‌های مستأصلش آخرین پناه- خانواده- را هم از دست می‌دهند و در تهی دلهره‌آور به خود وانهاده می‌شوند تا با من دیگر خود گفت‌وگویی درونی برقرار کنند. (میرعابدینی،1381: 61).
سیر داستان‌نویسی زنان
حسن میرعابدینی در مقاله‌ای با عنوان راه‌های رفته و دستاوردها چاپ شده در مجلّه زنان سیر و تحوّل داستان‌نویسی زنان را در سه مرحله‌ی زمانی قرار داده‌است:
گام‌های اوّلیّه‌: در فاصله‌ی زمانی 1310 تا 1339، به نام 15 نویسنده‌ی زن برمی‌خوریم. تا 1339، 270 نویسنده‌ی مرد در عرصه‌ی ادبیّات داستانی فعّال‌اند، یعنی در مقابل هر نویسنده‌ی زن، 18 نویسنده‌ی مرد.
تا 1310 که داستان‌نویسی ایران سال‌های آغازین خود را می‌گذراند و مردان کمی در این عرصه قلم می‌زنند، نام هیچ زنی در تاریخ داستان‌نویسی نیامده است.
از 1310 تا 1320، چهار زن داستان نوشته‌اند: ایراندخت نامی داستان اجتماعی احساساتی دختر تیره بخت (حدود 1310) را نوشته و زهرا خانلری(1294-1371) پروین و پرویز (1312) و ژاله رهبر دوشیزگان (1315) را به رشته‌ی تحریر درآورده است. در این دوره، فاطمه سیّاح در زمینه‌ی نقد ادبی فعّال است و به عنوان نخستین زن ایرانی بر کرسی استادی دانشگاه تهران نشسته است.
از 1320 تا 1329، که از نظر سیاسی- اجتماعی دهه‌ی پر‌تحرّکی است، تنها نام سیمین دانشور (1300) وجود دارد با مجموعه‌ی آتش خاموش (1327) که جایگاه رفیعی در مجموعه‌ی آثار او ندارد.
امّا از 1330 تا 1339 هشت زن نویسنده وجود دارد که از میان آن‌ها می‌توان به نام‌های زیر اشاره کرد:
ملکه بقایی کرمانی (1293- ؟) که در تهران و پاریس تحصیل کرد و از فعّالان مبارزه برای حقوق زنان بود و چند اثر درباره‌ی وضعیت زندگی زنان ایرانی نوشت، مثل زن‌ها چه می‌گویند؟ یا رمان ‌بوسه تلخ (1336) که فضایی عصبی و پر‌تنش دارد. او سال‌های پایانی عمر را در آمریکا گذراند و مجموعه‌ی شکسته بالان (1363) را در لس‌‌آنجلس منتشر کرد. آثار او از نخستین نمونه‌های داستانی است که از دید یک زن به مسائل زنان پرداخته است.
بهین دخت دارایی (1300) دارای دکترای ادبیّات فارسی است که پس از انتشار داستان حرمان (1335) درباره‌ی مهر مادری، به تحقیق در ادبیّات کلاسیک از جمله شاهنامه روی آورد.
مهین تولّلی (1309) همسر فریدون تولّلی شاعر معروف، داستان‌های کوتاهی را در مجله‌ی سخن چاپ کرده بود به شکل مجموعه‌ی سنجاق مروارید (1338) انتشار داد و پس از وقفه‌ای که چند دهه به طول انجامید، مجموعه‌ی ویلن شکسته را منتشر کرد.
کیوان دخت کیوانی (1313): مترجم زبان انگلیسی که جز جوانی (1330) و رمان گذر از سطح آب، خاطرات ایّام جنگ را با نام یادداشت‌های ناتمام (1369) نوشته و تاریخ ادبیّات عرب اثر نیکلسن را هم ترجمه کرده است.
مریم ساوجی (1298- ؟) نویسنده‌ی متون حقوقی و وکیل دادگستری است. او شاعر بود و داستان دختر راه و فرشته را نوشت. نویسنده‌ای با نام ماه سیما نیز زنجیرهای تقدیر (1326) را درباره‌ی موقعیّت خانوادگی و اجتماعی زنان اشرافی نوشت.
جست‌و‎جوهای انجام شده در تاریخ ادبیّات معاصر نشان می‌دهد که در سال‌های 1210 تا 1339، زنان در عرصه‌ی داستان‌نویسی حضور کم‌رنگی دارند.
محدودیّت‌های اجتماعی، خانوادگی، تحصیلی و شغلی، فضا را برای آفرینش زنانه تنگ کرده است. برای نمونه می‌توان از فخر آفاق پارسایی (1275- ؟) نام برد که دور از چشم از پدر به مدرسه‌ی دوشیزگان وطن می‌رفت. وقتی پدر فهمید که او پنهانی درس می‌خواند، اجازه نداد در امتحانات نهایی شرکت کند. امّا او در منزل زبان‌های فارسی، عربی و فرانسه را به خوبی آموخت. بعدها در مشهد به تدریس پرداخت و روزنامه‌ی جهان زنان را منتشر کرد. به دلیل مقالاتی که می‌نوشت بارها تهدید و سرانجام برای دو سال به قم تبعید شد. امّا از پای ننشست و فعّالیّت خود را در راه کسب حقوق زنان در جمعیّت نسوان وطنخواه ادامه داد. ( احمدی خراسانی، 1379: 38).
در این دوره زنان یا چنان گرفتار امور خانه‌اند که نتوانسته‌اند کارهایی را هم که توانایی خلقشان را داشته‌اند، بیافرینند یا هنوز به صرافت داستان‌نویسی نیفتاده‌اند. بعضی هم که نوشته‌اند آثار خود را با نام‌های مستعاری چون ایراندخت، ماه سیما یا شهرزاد چاپ کرده‌اند. در چنان فضایی زنان اگر هم می‌خواستند به نوشتن ترغیب نمی‌شدند زیرا امکانی برای نشر آثار خود نمی‌دیدند. در این دوران، زنان درگیر مبارزه برای کسب حقوق اوّلیّه‌ی خویش‌اند و هنوز امکان گشودن درهای مراکز ادبی را به روی خود نیافته‌اند. زیرا شرکت زنان در جنبش‌ ادبی، مشروط به موقعیّتی است که در جامعه به دست می‌آورند.
زنان پیشرو، که برای به دست آوردن کمترین امکانات با مخالفت‌ها و تهدیدهای بسیاری مواجه می‌شدند، در شهرهای بزرگ، مدارس دخترانه‌ی جدید و کانون‌های زنان را بنیاد نهادند و مجلّات ویژه‌ی جنس خود را منتشر کردند «مثلاً زندخت شیرازی مجلّه‌ی دختران ایران را با آرزوی بیداری زنان ایران منتشر می‌کرد یا مجلّه‌ی عالم نسوان (1300) به چاپ مطالبی می‌پرداخت که برای زنان ایرانی اهمّیّت داشته باشد. زنان در عرصه‌ی شعر هم فعّال بودند، مثلاً بی‌بی خانم استرآبادی معایب الرّجال را در پاسخ به رساله‌ی تأدیب‌ النّسوان در 1313 ﻫ .ق نوشت» (احمدی خراسانی،1379: 54).
«در عرصه‌ی داستان‌نویسی می‌توان از فخرالدّوله دختر ناصرالدّین شاه یاد کرد. وقتی نقیب‌الممالک، نقّال باشی ناصرالدّین شاه داستان امیرارسلان را برای او نقل می‌کرد، فخرالدّوله در پس پرده‌ای پنهان می‌شد و آن‌چه را می‌شنید می‌نوشت. این داستان اگرچه از قوّه‌ی تخیّل نقیب‌الممالک سرچشمه گرفته است، اثر فخرالدّوله نیز محسوب می‌شود» (بالایی،238:1377 ).
در این سال‌ها عمدتاً زنان وابسته به خانواده‌های ممتاز (چه از نظر مالی و چه از نظر فرهنگی) بخت و فرصت نوشتن یافته‌اند که از جمله‌ی آن‌ها می‌توان به کسانی چون فاطمه سیّاح در نقد ادبی، زهرا خانلری یا سیمین دانشور اشاره کرد. اینان از نسل اوّل زنان ایرانی بودند که امکان برخورداری از آموزش عالی را یافتند و بعضی از آن‌ها در کشورهای اروپایی درس خواندند. درآمد مالی، فراغت از کار خانه و فضای فرهنگی خانواده به آنان امکان کسب مهارت‌های ادبی لازم را داد.
البتّه جز سیمین دانشور، دیگران داستان‌نویسی را جدّی نگرفتند. برخی مثل خانلری در آغاز کار نگارش خود به تفنّن داستان‌هایی نوشتند و بعد به تدریس در دانشگاه و تحقیق در ادبیات کلاسیک پرداختند.
آثار پدید آمده در این دوره‌ی زمانی، ارزش ادبی چندانی ندارند و از میان آن‌ها نمی‌توان اثری را چشمگیر و شاخص دانست. این آثار بیشتر از نظر تاریخی و ظهور چند داستان‌نویس زن واجد اهمّیّت‌اند، و گرنه زنان داستان‌نویس اثر خلّاقانه‌ای نیافریده‌اند و عمدتاً دنباله‌رو شیوه‌ها و نظرگاه‌های نویسندگان مرد بوده‌اند. «فاطمه سیّاح در سلسله مقالاتی که درباره‌ی جایگاه زنان در هنر و ادبیّات اروپا نوشت (در مجلّات مهر و ایران امروز از 1315 تا 1319)، در پی‌جویی علل ضعف روحیه‌ی ایجاد کردن و خلّاقیّت ادبی در نویسندگان زن، ضمن توجّه به وضعیت اجتماعی، علل بیولوژیک و منع‌های بازدارنده‌ی سنّتی و مذهبی را هم از نظر دور نمی‌دارد» (میرعابدینی،1379: 72).
امّا توجّه به اوّلین داستان‌های نویسندگان زن با همه‌ی خام‌دستی‌هایی که در نگارش آن‌ها مشاهده می‌شود، از نظر سنّت نویسندگی زنانه مهم است.
هموار کردن راه: میرعابدینی در ادامه ذیل این عنوان به سه دهه‌ی کمابیش مشابه‌ می‌پردازد. (از 1340 تا 1369)
الف) در دهه‌ی 49-1340، که سال‌های شکوفایی ادبیّات و هنر معاصر است، بیش از 25 نویسنده‌ی زن دست به آفرینش ادبی زده‌اند، عدّه‌ی نویسندگان مرد در این دهه 130 نفر است، یعنی در مقابل هر یک نویسنده‌ی زن 5 نویسنده‌ی مرد وجود دارد. می‌بینیم که فاصله‌ی آماری کم می‌شود و زنان، با اتّکا به موقعیّتی که در جامعه به دست آورده‌اند، به تدریج جایگاه ادبی خاصّ خود را پیدا می‌کنند. افزایش عدّه‌ی نویسندگان زن می‌تواند مبیّن تغییراتی در قوانین و آداب و سنن باشد. برخورداری از تحصیلات عالیه، آسان‌تر شدن کارهای‌ خانه، داشتن شغلی که تأمین مالی ایجاد می‌کند، فراغت و جمعیّت خاطر، حقّ دخالت در گزینش همسر و ... را می‌توان در روی آوردن زنان به نویسندگی خلّاق مؤثّر دانست.
در این دوره، نویسندگی زنان، ضمن ثبت رنج و تظلّم زنان، به سمت نوعی مشاهده‌ی توأم با بصیرت در احوال درونی «جنس دوم» پیش می‌رود تا زنان را نه بدان‌سان که تا کنون مردان توصیف کرده‌اند، بلکه از زاویه‌ای تازه مورد توجّه قرار دهد. داستان‌نویسی از کاری تفنّنی به آفرینش هنری منظّمی رشد می‌یابد و داستان‌هایی با کیفیّت بهتر نوشته می‌شود. نویسندگان پیگیر این دوره راه را برای داستان‌نویسان دوره‌های بعد هموار می‌کنند زیرا در جهت شکل بخشیدن به شیوه‌ ادبی‌ای می‌کوشند که تا پیش از آن عمدتاً در انحصار مردان بود.
گروهی از نویسندگان این دوره برای مجلّات مردم‌پسند داستان می‌نوشتند. مثل خاطره پروانه که برای تهران مصوّر می‌نوشت. میمنت دانا و ژیلا سازگار که در اطلاعات بانوان قلم می‌زدند و فریده گلبو که اغلب آثارش در زن روز چاپ می‌شد. داستان احساساتی‌ای که قدسی نصیری با نام بیسرپرستان (1347) نوشت چند بار تجدید چاپ شد. نوشتن حدیث نفس‌های عبرت‌آموز یا قطعه‌های ادبی احساساتی درباره‌ی عشق و حرمان در میان این گروه از نویسندگان رواج دارد.
امّا در این دوره برای نخستین بار با یک گروه نویسنده مواجه می‌شویم که داستان‌نویسی را به طور پیگیر دنبال می‌کنند و به تعبیری، یک جریان داستان‌نویسی زنانه پدید می‌آورند؛ و برخی از آنان به چهره‌های طراز اوّل داستان‌نویسی ایران تبدیل می‌شوند. مانند سیمین دانشور که کار خود را دو دهه قبل شروع کرده، مهشید امیرشاهی و گلی ترقّی و میهن بهرامی که در اروپا و امریکا درس خواندند.
علاوه بر اینان می‌توان از کسانی یاد کرد که کار اصلی آنان داستان‌نویسی نبوده است مثل طاهره صفّارزاده که مجموعه‌ی پیوندهای تلخ (1340) را نوشت یا نورالهدی منگنه. او در بیروت روانشناسی خواند و شمّه‌ای از خاطرات من (1344) را در توصیف سرگذشت یک زن ایرانی نوشت.
همچنین می‌توان از آلیس آرزومانیان نام برد که رمان هم از یک (1343) را نوشت.
ب) دو دهه‌ی 1350-59 و 1360-69 از نظر آماری مشابه‌اند، یعنی در هر دهه 28 نویسنده‌ی زن شروع به نوشتن کرده‌اند. در سال‌های 59-1350، در مقابل این 28 نویسنده زن، 198 نویسنده‌ی مرد نخستین آثار خود را منتشر کرده‌اند، یعنی به ازای هر یک نویسنده زن، 7 نویسنده مرد. امّا در دهه‌ی بعد به رقم 140 نویسنده‌ی مرد برخورد می‌کنیم، یعنی در این دهه مردان کمتری داستان نوشته‌اند، در حالی‌که عدّه‌ی زنان نویسنده فرقی نکرده است. بنابراین شاخص‌های مقایسه‌ی آماری به هم نزدیک‌تر شده‌اند. در برابر هر یک نویسنده‌ی زن 5 نویسنده‌ی مرد داستان نوشته‌اند.
در این دوره‌ی 20 ساله برخی چهره‌های مطبوعاتی داستان هم می‌نویسند امّا کمّیّت و کیفیّت کارشان در حدّی نیست که پاورقی نویسی نویسندگان زن را در حدّ یک جریان ادبی تأثیرگذار مطرح کند. مینو بناکار اطلاعات هفتگی، آذر میدخت دانشجو و شهره وکیلی سپید و سیاه و شکوه میرزادگی فردوسی.
زنانی هم هستند که در حیطه‌های هنری دیگر فعّال‌اند. امّا به تفنّن داستان‌هایی هم می‌نویسند که آن‌ها را می‌توان بین روایت و خاطره‌ی زندگی‌نامه‌ای جا داد. مثلاً منصوره حسینی (1316) رمان پوتین گِلی و هم‌چنین فروغ شهاب (1286- 1378) در رمان سه هزار و یک شب (1368) از میان زنانی که جدّی و پیگیر به داستان‌نویسی پرداخته‌اند می‌توان به نویسندگان زیر اشاره کرد:
شهرنوش پارسی پور (1324) در رمان سگ و زمستان بلند (1355) و مجموعه‌ی آویزه‌های بلور (1356) از منظری دخترانه و مالیخولیایی به توصیف ملال‌های عاشقانه و ترس تاریخی زنان می‌پردازد و در آثاری که پس از انقلاب می‌نویسد، مثل طوبا و معنای شب (1367) و مجموعه‌ی زنان بدون مردان (1368) به زنان و تغییر و تحوّلات روحی آنان از منظر عرفانی و اساطیری توجّه دارد.
غزاله علیزاده (1325- 1375) مجموعه‌ی سفر ناگذشتی (1356) و داستان بلند بعد از تابستان (1356) و رمان‌های خانه‌ی ادریسی‌ها (1370) و شب‌های تهران (1378) را در مورد اوضاع اجتماعی ناگوار زنان منتشر می‌کند.
فریده رازی (1317)، منصوره شریف‌زاده (1332)،‌ بنفشه حجازی (1332)، فرخنده آقایی (1335) و منیرو روانی پور (1333) نیز دیگر نویسندگان جدّی و پرکار این دوره هستند.
رهسپار راه‌های تازه: در دهه‌ی 70 تا80 حدود 370 نویسنده‌ی زن شروع به انتشار اوّلین اثر خود می‌کنند یعنی 13 برابر نویسندگان زن دهه قبل. عدّه‌ی نویسندگان مرد در این دوره‌ی زمانی 590 نفر است. فاصله خیلی کم شده است و شاخص مقایسه‌ی تعداد نویسندگان مرد که پنج برابر نویسندگان زن بود به 5/1 برابر تقلیل یافت.
زنان چه در عرصه‌ی رمان متعالی و چه در عرصه‌ی رمان عامّه‌پسند حضوری محسوس دارند.
«اقبال روزافزون مردم ایران به ویژه زنان به رمان‌های عامّه‌پسند نشانه‌ی فزونی گرفتن شماره‌ی زنان و مردان مدرن در جامعه‌ی ما است، زیرا رمان از هر نوع که باشد به جهان جدید تعلّق دارد؛ و رواج آن در هر جامعه‌ای مبیّن حلول روح تجدّد در کالبد تک تک افراد رمان‌خوان آن جامعه است. جامعه‌ای که به واسطه‌ی رمان، هم سرگرم می‌شود و هم به خوداندیشی دست می‌زند». (حق‌شناس، 1379: 54).
حسن میرعابدینی آثار نویسندگان این دهه را در سه دسته تقسیم‌بندی کرده‌ است: نویسندگانی که کار اصلی‌شان در دیگر حیطه‌های هنری است اما داستان هم می‌نویسند. مانند سیمین بهبهانی (شاعر)، ایران درودی (نقّاش)، پری صابری (کارگردان تئاتر)، پوران فرخزاد (شاعر و محقّق)، منصوره نظام مافی (مورّخ)، نوشین احمدی (ناشر)، شادی صدر (روزنامه نگار) و ... عدّه‌ی این گونه نویسندگان که آثارشان در مرز داستان و خاطره قرار می‌گیرد خیلی بیشتر از دهه‌ی گذشته شده است.
فرزانه میلانی در مقاله‌ی زن و حدیث نفس نویسی در ایران، درباره‌ی این قبیل آثار می‌گوید:
« عصیانی است علیه سکوت، تأیید تازه‌ای است بر فردیّت زن، حضوری است بر جای غیبتی طولانی؛ غصب فضا و نقشی است که تا کنون از آنِ مردان بوده است. از همین رو، این روایات بدیع از زنان را ... باید از نظر فرهنگی اگر نه همواره از دید ادبی، واجد اهمّیّت و ارزش ویژه‌ای دانست». (میلانی، 1375: 57).
دسته‌ی دوّم نویسندگانی هستند که به پاورقی نویسی می‌پردازند، پاورقی نویسی زنانه یک جریان «پر توش و توانی» است که در دوره‌های گذشته نظیر نداشته در واقع پاورقی نویسی شاخه‌ای از ادبیّات است که خصلت سرگرم کنندگی‌اش بیشتر از اهداف داستانی‌ است. پس عجیب نیست اگر در چنین رمان‌هایی سر هر بزنگاهی با حادثه‌ای تکان‌دهنده رو به رو شویم که مبنایی جز اشتباه یا تصادف ندارد. از میان گروه کثیر پاورقی نویسان می‌توان از نسرین ثامنی، مریم جعفری، فهیمه رحیمی، فریده رهنما و رؤیا سیناپور به عنوان کسانی که هر یک بیش از ده داستان منتشر کرده‌اند یاد کرد. در حدّ فاصل پاورقی و ادبیّات متعالی می‌توان به دو رمان خواندنی اشاره کرد: بامداد خمار (1374) نوشته‌ی فتّانه حاج سیّد جوادی (1324) که یکی از پر تیراژترین رمان‌های تاریخ ادبیّات ایران است و حکایت روزگار (1373) از فریده گلبو.
امّا در حیطه‌ی ادبیّات متعالی، جز نویسندگان مطرح نسل‌های پیش که با چاپ آثار خود در ایران یا خارج از ایران در عرصه‌ی ادبی فعّال بوده‌اند‌، می‌توان حداقل از 25 نویسنده نام برد که کار خود را در این دهه شروع کرده‌اند و در نوشتن پیگیر بوده‌اند و برخی از آن‌ها برنده‌ی جوایز ادبی شده‌اند، مثل شیوا ارسطویی، میترا الیاتی، ناتاشا امیری، شهلا پروین روح، زویا پیرزاد، فرشته توانگر، فرخنده حاجی‌زاده، خاطره حجازی، مهین دانشور، میترا داور، مهکامه رحیم‌زاده، سپیده شاملو، ناهید طباطبائی، طاهره علوی، فرزانه کرم‌پور، مهناز کریمی، مهسا محب‌علی، بهجت ملک کیانی، فرشته مولوی، محبوبه میرقدیری و فریبا وفی، که البتّه اغلب آنان در مراحل آغازین کار خود هستند و میزان موفّقیّتشان در گرو گذر زمان و کیفیّت آثاری است که پدید خواهند آورد. ( میرعابدینی،1381: 36-46).
در صفحات بعد آمارهای ذکر شده به‌صورت نمودار و جدول ارائه می‌گردد. در ضمن نام و نام خانوادگی کلیه‌ی نویسندگان دهه هفتاد اعم از نویسندگان مرد و زن در قسمت انتهایی این پژوهش‌ آمده‌است (ضمیمه 1و2 )‌. نام و نام خانوادگی داستان کوتاه نویسان زن دهه هفتاد و همچنین نام مجموعه داستان‌هایی که در طول این سال‌ها نگاشته اند در قسمت ضمیمه 3 ذکر شده‌‍‌‌‌است.
s
نمودار SEQ نمودار * ARABIC 1. نمودار مقایسه‌ای تعداد داستان نویسان زن و مرد از سال 1310 تا 1379
جدول SEQ جدول * ARABIC 1. تعداد داستان نویسان زن و مرد از سال 1310 تا 1379
دهه نویسندگان زن نویسندگان مرد
1310 تا 1339 15 270
1340 تا 1369 81 460
1370 تا 1380 370 590
s
نمودار SEQ نمودار * ARABIC 2. نمودار تعداد نویسندگان زن از 1310 تا 1379
جدول SEQ جدول * ARABIC 2. تعداد نویسندگان زن از 1310 تا 1379دهه نویسندگان زن
1310 تا 1319 4
1320 تا 1329 1
1330 تا 1339 10
1340 تا 1349 25
1350 تا 1359 28
1360 تا 1369 28
1370 تا 1379 370
فصل سوّم
زندگی‌نامه، خلاصه داستان، تحلیل، جدول و نمودار

فصل سوم: زندگی‌نامه، خلاصه داستان، تحلیل، جدول و نمودارنگارنده در این فصل ابتدا به معرفی نویسندگان منتخب از طریق ارائه زندگی‌نامه و آثارشان پرداخته و سپس به بیان خلاصه یکایک داستان‌ها و تعیین موضوع آن‌ها روی آورده است. البته ملاک اصلی در تعیین موضوع محوری این داستان‌ها، شواهد متنی موجود در خود داستان و نیز تم اصلی آن‌ها بوده که نگارنده پس از مطالعه‌ی دقیق و مکرّر داستان‌ها موفّق به تعیین آن شده‌است.
تمام آثار مورد بررسی به چهار موضوع اصلی تقسیم شده‌اند: مسائل زنان، مسائل اجتماعی و فرهنگی، مسائل عاطفی و مسائل سیاسی. که البته هر کدام از این موضوعات اصلی شامل موضوعات و مضامین فرعی متعدّدی می‌شود. به عنوان مثال: مسائل عاطفی شامل موضوعات و مضامینی مانند: ترس، مرگ، تنهایی و ... می‌باشد.
در ادامه نگارنده به منظور آشکارتر شدن نتیجه یافته‌ها به ارائه جدول و نمودار پرداخته‌ و در انتها تحلیل و نقد مختصری از هر مجموعه داستان‌ به‌صورت مجزا گنجانده شده‌است.
خاطره حجازیخاطره حجازی در سال 1340 در اصفهان متولّد شد. دوران کودکی و نوجوانی‌اش را در بروجرد گذراند و از سال 1359 ساکن تهران شد. او فارغ‌التّحصیل رشته‌ی فلسفه است، کار ادبی‌اش را با شعر آغاز کرده و پس از چاپ چند دفتر شعر، رمان در شب ایلاتی عشق (1371) را در حال و هوایی رئالیستی جادوئی درباره‌ی اسکان عشایر لر در زمان رضا شاه نوشته است. دیگر آثارش عبارتند از مجموعه داستان چراغ‌های رابطه (1379)، اثر پروانه (1377) و رمان زندگی‌نامه‌ای زووو (1380) و جمع‌آوری چند مجموعه از داستان‌های نویسندگان دیگر. خانم آب (1381) مجموعه‌ای از شعر‌ها و داستان‌های اوست. (میر عابدینی، 37:1386)
خلاصه داستان‌هاجانی و هنرمند
راوی داستان دانای کل است. در زندان شهر «نریا» دو جنایتکار به نام‌های هکل و جکل وجود دارند که قرار است در میدان شهر به دار آویخته شوند. پس از پیروزی شورشی‌ها که برای به دست آوردن آزادی قیام کرده و حاکم دیکتاتورشان را از کشورشان بیرون کرده بودند، محاکمه‌های بسیاری در این شهر انجام شد. هکل مردی لاابالی و مردم‌آزار بود او قاتل 22 پسر جوان بود. هکل عاشق شلغم بود و بعد از قتل در دهان مقتولین شلغم می‌گذاشت و بالاخره توسط شورشی‌ها دستگیر و به زندان انداخته شد. امّا جکل هنرمند چیره‌دستی بود. مجسّمه‌هایی که او می‌ساخت در اقصی نقاط جهان مشتری داشت. جکل جرمش این بود که فقط برای پول‌دارها مجسّمه می‌ساخت و به عنوان هنرمند خود‌فروخته به حکومت سابق معروف بود. قاضی که حکم اعدام هر دو را صادر کرده بود به خاطر این‌که آن روز در نریا روز مقدّسی بود دستور داد فقط هکل را دار بزنند و جکل مجسّمه‌ساز را عفو کنند ولی پیرزنی چراغ به دست در حالی که فتیله چراغش را بالا می‌کشید با قاضی مخالفت کرد. او گفت: هکل 22 را کشته ولی جکل انسان‌های بی‌شماری را به کشتن داده است. او می‌گفت وقتی امپراتور کشور همسایه قصد کرد که به نریا حمله کند فقط جکل توانست او را منصرف کند و در عوض برای آن امپراتور باغی پر از مجسّمه‌های گران‌قیمت ساخت و پادشاه نریا را مجبور کرد به عنوان پاداش کلّیه‌ی آکادمی‌های هنر و نشریّات سراسر نریا را به او بدهدکه پادشاه هم پذیرفت. جکل با پخش ذهنیّت سیاه و مسموم خود در اذهان زنان و مردان، باعث انتحار دسته جمعی هنرجویان آکادمی «نارهت» شد.
پس جرم او بیش‌تر از هکل است. زن پس از اتمام صحبت از میان جمعیّت ساکن و متفکّر گذشت. مردم تصمیم گرفتند هر دو را دار بزنند و این تصمیم پیرزن را خوشحال کرد. او چراغش را خاموش کرد و رفت.
مسائل زنان مسائل عاطفی
مسائل اجتماعی مسائل سیاسی
چراغ‌های رابطه
فصل اول
داستان از منظر دانای کل روایت می‌شود و در زمان جنگ ایران و عراق اتّفاق می‌افتد. مکان داستان هم خرّم‌آباد است. داستان در مورد پیرزنی تنها به نام زیور است او سال‌ها پیش همسرش را از دست داده و در خانه‌ای که سه دونگش مال خانم ظفری است زندگی می‌کند. خانم ظفری و عروسش در اتاق‌های ته حیاط زندگی می‌کردند ولی پس از بمباران‌های مکرّر خرم‌آباد از آن‌جا به شهر دیگری رفتند و تنهایی زیور دو چندان شد. او همیشه پنج‌شنبه‌ها بر سر خاک همسرش می‌رود ولی آخرین بار وقتی در مسیر قبرستان بود یک هواپیمای جنگی عراقی از بالای سرش گذشت و مغازه‌های اطراف را با خاک یکسان کرد. زیور خیلی ترسید و تحمّل آن وضعیّت برایش دشوار شد. همه‌ی دوستان و هم محلّی‌ها رفته بودند. شهر خالی و ویران بود. بالاخره او نیز قصد رفتن می‌کند. دختر او که در بروجرد زندگی می‌کرد پسرش را برای بردن او می‌فرستد. زیور همه‌ی وسایل خانه را جمع می‌کند تا با خود به آن‌جا ببرد ولی حمید خواهرزاده‌اش که پسر شوخ طبعی است در عین ناباوری زیور، فقط چمدان‌ها را با خود به درون ماشین می‌آورد.
فصل دوم
زیور وقتی به خانه‌ی عذرا- دخترش- می‌رسد یک گوشه می‌نشیند و مدام در مورد وسایل زندگی‌اش که در وسط حیاط ولو بودند صحبت می‌کند و آن‌قدر غر می‌زند و اشک می‌ریزد و تهدید به رفتن می‌کند، که خدمتکارشان نصرت به او قول می‌دهد که فردا برود و وسایل را بیاورد. زیور غیر از حمید سه نوه‌ی دیگر به نام‌های پرویز که مدام به دنبال دخترهای زیبا است و سعید که عاشق برنج است و به همین خاطر قصد دارد زن رشتی بگیرد و گلشکر که نام شوهرش آقا رحیم است.رحیم مرد متدیّنی است که در کمیته کار می‌کند و یک پیکان قدیمی و قراضه دارد.
زیور در خانه‌ی آن‌ها راحت نیست و احساس غربت می‌کند. او حتی نمی‌تواند سر سفره خوب غذا بخورد و مدام احساس خجالت و سربار بودن می‌کند.
گاهی گرسنگی آن‌قدر به او فشار می‌آورد که مجبور می‌شود وقتی که خانه خالی است یواشکی برود و یک مرغ بخرد و دزدکی آن را کباب کرده بخورد.
نویسنده بطور افراطی به توصیف جزئیّات زندگی افراد خانواده می‌پردازد. مثلاً حمید آرزوی داشتن یک پیکان وانت را دارد ولی چون خدمت سربازی نرفته مادرش به او پول نمی‌دهد. یا پرویز با دختری رابطه دارد و دزدکی او را به خانه آورده و فقط پیرزن متوجّه ماجرا می‌شود. یک روز وقتی دوباره بمباران بروجرد آغاز می‌شود. آن‌ها با ترس و لرز به پناه‌گاه می‌روند. پس از یک ساعت که بمباران تمام می‌شود. آقا رحیم به آن‌ها پیشنهاد می‌دهد تا به روستای پدری‌اش بروند. آن‌ها می‌پذیرند ولی زیور فقط نگران لوازم زندگی‌اش است و می‌خواهد آن‌ها را با خود به دهات بیاورد.
آن‌ها با سرعت سوار می‌شوند و آقا رحیم راه می‌افتد. وقتی از شهر خارج می‌شوند سایه‌ی هواپیمای جنگی را بالای سرشان می‌بینند و ناگهان بمب بزرگی در جلوی راهشان ظاهر می‌شود. آقا رحیم نگه می‌دارد و همه پیاده می‌شوند ولی پیرزن- زیور- آرام و خونسرد به پشته‌ی صندلی تکیّه می‌زند و خیره به بمب زل می‌زند. تا این‌که بمب منفجر می‌شود.
مسائل زنان مسائل عاطفی
مسائل اجتماعی مسائل سیاسی
تنت را بچسبان به زندگی!
راوی داستان دانای کل است. پس از پاره شدن لایه‌ی ازن موجودات زشتی به نام ائان‌ها وارد زمین شدند و همه جا را اشغال کردند. آن‌ها از گرما متنفّر بودند و عاشق سرما. بنابراین توانستند خورشید را با دادن آب‌نبات گول زده و از مدار خارج کنند و روشن کردن آتش را هم در روی زمین ممنوع کردند. علاوه بر این آن‌ها حتی فرمان بازداشت کسانی را دادند که در سرشان فکر گرما‌بخشی بود. هیچ کس حق نداشت دستش را زیر سر یا روی تنش بگذارد زیرا این کار تولید گرما می‌کرد. میرک و هرطاخ که عاشق هم بودند نیز به جرم داشتن گرمای عشق زندانی شدند هرطاخ در زندان به یاد حرف میرک می‌افتد که گفته بود: «انسان باید تنش را بچسباند به زندگی» و تصمیم می‌گیرد چنین کند. او در زندان با زنی به نام نیرک دوست می‌شود و با هم تصمیم می‌گیرند که به زمینی‌هایی که به مرّیخ تبعید شدند خبر دهند تا به نجات آن‌ها بیایند. ولی نیرک به او خیانت می‌کند. این کار او هرطاخ را افسرده و دلسرد می‌کند. او تا مرز مردن پیش می‌رود. زندانی‌ها فقط سه دقیقه فرصت داشتند تا از سلّول‌هایشان خارج شوند و در حیاط زندان قدم بزنند. وقتی هرطاخ هم مثل بقیّه برای قدم زدن به حیاط زندان رفت چشمش به گل مینای کوچک و زیبایی افتاد. آن گل آخرین گیاه روی کره‌ی خاکی بود. هرطاخ سعی کرد تا از آن گل مواظبت کند ولی بالاخره ائان‌ها متوجّه آن شدند و با مکنده‌ای بسیار قوی آن گل راکندند. هرطاخ برای دیدن گل مینا به حیاط زندان رفت ولی به جای گل با دریاچه‌ای از خون روبرو شد. جیغ بلندی کشید و دکمه‌های پیراهنش را باز کرد و پوست تنش را به جای خالی مینا چسباند و به یاد آورد که میرک می‌گفت: «انسان باید تنش را بچسباند به زندگی!» و چشم‌هایش را بست. وقتی دوباره چشم‌هایش را باز کرد دید که همه جا سبز شده است و هیچ اثری از سرما نیست. سنگینی سر میرک را روی شانه‌اش حس کرد. میرک به او گفت: «تبعیدی‌ها از روشنایی ضربان قلب او زمین را در تاریکی محض پیدا کردند و ... همه چیز را نجات دادند».
مسائل زنان مسائل عاطفی
مسائل اجتماعی مسائل سیاسی
اگر دست‌هایم به عشق آلوده بودند...
راوی داستان دانای کل است و داستان دختری است به نام عشق که در ماه زندگی می‌کند. در ماه عیدهای گوناگونی وجود دارد. یکی از آن‌ها عید انگور است که در آن روز هر کدام از دختران و پسران جوان که قصد ازدواج دارند یک سبد پر از انگور می‌چینند و با قرار دادن آن سبد بر روی دوششان زن و شوهر می‌شوند. امّا عشق دختر حاکم ماه که وقت ازدواجش بود از آمدن این عید خوشحال نبود. او سه خواستگار داشت که می‌بایست با یکی‌شان ازدواج می‌کرد. یکی از آن‌ها نسما نام داشت که متموّل‌تر از حاکم بود و چشم‌های حریصی داشت و فقط به دنبال «تن و بستری در آتش» بود. خواستگار دیگر یفسم بود که بسیار قدرتمند بود و فرمانده‌ی سپاه. او بسیار ظالم و قسی‌القلب بود. دیشمای نام دیگر خواستگار عشق بود که به خاطر زیبایی که داشت مغرور و حساب‌گر بود. در زمان به دوش کشیدن سبد انگور در حالی که همه منتظر بودند تا ببینند عشق چه کسی را انتخاب می‌کند، ناگهان عشق از حال می‌رود. در عالم خواب صدای مردی را می‌شنود که «دلتار» می‌نوازد و او راصدا می‌زند. عشق عاشق صدای او می‌شود و تصمیم می‌گیرد فقط با او ازدواج کند. طبیب به او می‌گوید برای رسیدن به آن مرد باید به زمین برود و برای رفتن به زمین هم باید تبدیل به اسب شود. او می‌پذیرد و به زمین می‌رود. وقتی که در حال قدم زدن در یک کشتزار در روی زمین بود مردی که شباهت بسیار به یفسم (فرمانده‌ی زورگو) داشت او را به دام می‌اندازد و به خانه‌اش می‌برد و به طناب می‌بندد. همسر آن مرد که مدام مورد اذیّت و آزار آن مرد قرار می‌گرفت او را می‌کشد و عشق را که در شکل اسبی زیبا بود، آزاد می‌کند و به او نشانی آن مرد مهربان را می‌دهد. عشق هم با سرعت به باغ پرتقال می‌رود و آن مرد مهربان را می‌بیند که دلتار می‌نوازد در حالی که از انگشتانش خون می‌چکد.
مسائل زنان مسائل عاطفی
مسائل اجتماعی و فرهنگی مسائل سیاسی
کابرا و آسمان
راوی داستان دانای کل است. این داستانی غیرواقع‌گرایانه و تخیّلی است که دو شخصیّت اصلی دارد. یکی آسمان که زنی مظلوم و زندانی است و دیگری کابرا که مردی ظالم و حسود است. کابرا آسمان را در قلعه‌ای زندانی کرده و دور تا دور قلعه را مترسک کاشته بود و دور تا دور مترسک‌ها حلقه‌ی بزرگی از سگ‌های نگهبان قرار داده بود. دل رحمی آسمان به او اجازه نمی‌داد تا از قلعه بگریزد. او زندانبانش، کابرا را دوست می‌داشت. کابرا بسیار حسود بود و به هیچ چیز حتی ابرها هم اجازه نمی‌داد در اطراف آسمان حرکت کنند. آسمان که شاعر به دنیا آمده بود شعرهایش را روی کاغذ می‌نوشت و در هوا پخش می‌کرد ولی کابرا آن را پیدا کرده و مچاله می‌کرد. آسمان لحظه به لحظه پیرتر می‌شد و کم‌کم همه‌ی موهایش سفید شد و بالاخره تصمیم گرفت دلتنگی‌اش را به کابرا بگوید. هر چه کرد او نفهمید. شب‌ها برایش قصّه‌های غمگین خواند. ولی فایده‌ای نداشت. او با التماس از کابرا خواست تا برایش سازی بسازد. کابرا هم اوّل همه جای قلعه را ضد صدا کرد سپس سازی برای آسمان ساخت ولی به او اجازه داد فقط یک زخمه بنوازد. آسمان هم پذیرفت. صدای ساز آسمان همه جا پیچید و به چادر کولی رسید کولی از شنیدن آن سرگشته شد و بر روی خاک نقشی دید و از آن به بعد هر کجا که می‌رفت آوازهای غمگنانه می‌خواند. یک روز که مثل همیشه در حال خواندن بود متوجّه شد که زنان بسیاری در حالی که گریه می‌کردند به دنبال او می‌آیند در واقع آن آوازها زنان را به یاد سکوت‌ها و ظلم‌هایی که در حقّشان می‌شد می‌انداخت. همراه با آن زنان مردی بود که کولی نقش او را بر روی خاک دیده بود آن مرد به قلعه رفت و مترسک‌ها را کشت و از دیوارها گذشت و به آسمان رسید و به او گفت که باید کابرا را ترک کند. او چهره‌ی بسیار زیبایش را به آسمان نشان داد و او را در آغوش گرفت و به آسمان پرید. پس از آن کابرا به قلعه رفت و خود را تا ابد زندانی کرد.
مسائل زنان مسائل عاطفی
مسائل اجتماعی و فرهنگی مسائل سیاسی
بر پوست کشیده شب

پروردگارا، ای هستی بخش وجود، ای مهربانترین مهربانان، مرا توان شکرگزاری و تقدیرت نیست؛ خداوندا ترا سپاس میگویم که در لحظه لحظه زندگی یاورم بودی و از دریچه لطف و رحمت بیکران خود بر من منت نهادی، وجود تشنه ام را با جرعه ای از علم و معرفت حیات بخشیدی، نعمت آموختن به من عطا فرمودی و مرا آموختی تا پاس بدارم و سپاس گویم هر آنکه مرا می آموزد.
اینک که به لطف و موهبت پروردگار مهربان و با مساعدت ها و همراهی های جمع کثیری، نگارش پایان نامه به اتمام رسیده است بر خود واجب میدانم که از تمامی عزیزان تشکر و قدردانی نمایم.
مراتب سپاس و قدردانی خود را از سرکار خانم دکتر عاطفه قنبری، استاد راهنمای فرزانه و ارجمندم که محبت هایش فراتر از مرز اندازه ها، راهنماییهایش فراتر از مرز ارزش ها و مقامش فراتر از مرز بیان هاست، ابراز مینمایم که یاور و مشوقم بوده و با هدایتها و حمایتهای خود اینجانب را در کلیه مراحل این پژوهش یاری نموده و در این مسیر از هیچ کمکی دریغ نورزیدند ؛ سلامتی و توفیق روز افزون ایشان را آرزومندم.
صمیمانه ترین تشکر خود را حضور استاد محترم مشاور، سرکار خانم میترا صدقی ثابت که طی مدت انجام کار، صبورانه و با تلاش، همواره اینجانب را از نظرات سازنده شان بهره مند ساختند، تقدیم میدارم.
قدردانی بیکران خود را از جناب آقای دکتر احسان کاظم نژاد لیلی، استاد محترم آمار که دلسوزانه و با حوصله فراوان و با ارائه پیشنهادات سازنده در تنظیم فصل آماری این پایان نامه اینجانب را یاری نمودند، ابراز مینمایم.
سپاس و تشکر فراوان خود را حضور جناب آقای دکتر سالاری که صمیمانه مرا در پیمودن این راه یاری نمودند، و اینجانب را از نظرات سازنده شان بهره مند ساختند، تقدیم میدارم.
خالصانه ترین سپاس خود را حضور اساتید محترم ناظر سرکار خانم مژگان بقایی و سرکار خانم شادمان رضاماسوله که با نظرات اصلاحی و پیشنهادات ارزنده شان یاریم نمودند، تقدیم مینمایم.
سپاس و تشکر صمیمانه خود را به حضور ریاست محترم دانشکده پرستاری – مامایی شهید بهشتی رشت جناب آقای دکتر مقدم نیا، معاونت محترم آموزشی سرکار خانم میرحق جو، و مسئول محترم کارشناسی ارشد سرکار خانم پاریاد که در مسیر انجام پژوهش از هیچ کمکی دریغ نورزیدند، ابراز مینمایم.
از تمامی اساتیدی که طی دوران تحصیل همواره به من آموختند ، کمال تشکر را دارم.
از پرسنل محترم مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت که در این تحقیق صمیمانه مرا یاری نمودند نهایت تشکر را دارم.
از مدیر محترم پرستاری مرکز آموزشی- درمانی دکتر حشمت رشت سرکار خانم شیشه گران و کلیه پرسنل این مرکز و کلینیک تخصصی سپاسگزار می باشم.
در پایان مراتب سپاس و قدردانی خود را از کلیه پرسنل محترم واحد کتابخانه، کامپپوتر، تکثیر، سمعی و بصری و امور اداری بخاطر همکاری صمیمانه شان در طی دوران تحصیلم ابراز نموده و توفیق روز افزون ایشان را آرزومندم.

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتی درمانی گيلان
دانشكده پرستاري و مامایی شهید بهشتی رشت شماره ثبت : 89206
عنوان : بررسی عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مراجعه کننده به مرکز آموزشی-درمانی دکتر حشمت رشت 92-1391
استاد راهنما : دکتر عاطفه قنبری
اساتید مشاور : دکتر احسان کاظم نژاد لیلی، میترا صدقی ثابت
نویسنده : فاطمه مؤدب
چکیده
مقدمه : تبعیت از رفتارهای خودمراقبتی و تعیین عوامل مرتبط با آن در مبتلایان به بیماری های مزمن از اهمیت بسزایی برخوردار است و بیماران می توانند با کسب مهارت های خودمراقبتی، برآسایش، توانایی های عملکردی و فرایندهای بیماری خود تاثیرگذار باشند.
هدف : این مطالعه به منظور تعیین عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در سال 92-1391 انجام شد.
مواد و روش ها : این مطالعه مقطعی از نوع توصیفی تحلیلی بروی 239 نفر بیمار مبتلا به نارسایی قلبی مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی دکتر حشمت رشت در سال 1391 صورت گرفت . برای جمع آوری اطلاعات، از پرسشنامه شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی (SCHFI)، ابزار سنجش افسردگی اختصاصی بیماران قلبی (CDS)، ابزار سنجش وضعیت عملکرد شناختی (MMSE) و شاخص بیماری های همراه چارلسون (CCI)، طی مصاحبه استفاده شد. جهت تجزیه و تحلیل داده ها از نرم افزار آماری V.19 SPSS و آزمون های آمار توصیفی و استنباطی (آزمون کولموگروف اسمیرنوف جهت تعیین توزیع نرمال داده ها، همبستگی اسپیرمن، کای اسکوئر، تست دقیق فیشر، من ویتنی یو، کروسکال والیس، و رگرسیون لوجستیک) با در نظر گرفتن سطح معنی داری 05/0 P < استفاده شد.
نتایج : 5/97 درصد از واحدهای مورد پژوهش از نظر وضعیت خودمراقبتی نامطلوب بودند؛ در ضمن از متغیرهای مورد بررسی در مدل رگرسیونی، سطح تحصیلات، سابقه کسب آموزش و وضعیت عملکرد شناختی در حیطه حفظ؛ متوسط درآمد ماهانه، سابقه کسب آموزش، و وجود اختلالات بطنی در حیطه مدیریت؛ متوسط درآمد ماهانه، وضعیت بستری، تعداد دفعات بستری، سابقه کسب آموزش و وضعیت عملکرد شناختی در حیطه اعتماد به خود؛ و متوسط درآمد ماهانه، سابقه کسب آموزش و وضعیت عملکرد شناختی در خود مراقبتی کل، از عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی شناخته شدند (05/0 P <).
نتیجه گیری : از آنجا که اکثریت واحدهای مورد پژوهش دارای خود مراقبتی نامطلوب بودند، توصیه می شود که به عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی نامطلوب در بررسی و تدوین برنامه های مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی توجه شود.
کلید واژه ها : افسردگی، بیماران، عملکرد شناختی، مراقبت از خود، نارسایی قلبی
فهرست مطالب
عنوان صفحه

فصل اول : کلیات
1-1 مقدمه (بیان مسئله) ....................................................................................................................... 2
2-1 اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه) ........................................................................................ 7
3-1 سؤالات پژوهش یا فرضیه ها ........................................................................................................... 7
4-1 تعاریف نظری واژه ها ..................................................................................................................... 8
5-1 تعاریف عملی واژه ها ...................................................................................................................... 9
6-1 پیش فرض ها ............................................................................................................................. 10
7-1 محدودیت های پژوهش ............................................................................................................... 11
فصل دوم : زمینه و پیشینه تحقیق
1-2 چهارچوب پژوهش ...................................................................................................................... 13
2-2 مروری بر مطالعات انجام شده ...................................................................................................... 32
فصل سوم: روش اجرای تحقیق
1-3 نوع پژوهش ................................................................................................................................ 50
2-3 جامعه پژوهش ............................................................................................................................50
3-3 روش نمونه گیری ....................................................................................................................... 50
4-3 مشخصات واحدهاي مورد پژوهش ............................................................................................... 51
5-3 محيط پژوهش ........................................................................................................................... 52
6-3 ابزار و روش گردآوري اطلاعات .................................................................................................... 52
7-3 تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار ................................................................................................ 55
8-3 روش تجزيه و تحليل داده ها ...................................................................................................... 56
9-3 ملاحظات اخلاقي ...................................................................................................................... 57
فصل چهارم : نتایج تحقیق
1-4 یافته های پژوهش ..................................................................................................................... 59
2-4 جداول و نمودارها ...................................................................................................................... 60
فصل پنجم : بحث و بررسی یافته ها
1-5 بحث و تفسیر نتایج پژوهش ..................................................................................................... 86
2-5 نتیجه گیری نهایی .................................................................................................................. 102
3-5 کاربرد یافته ها و پیشنهادات برای پژوهش های بعدی .............................................................. 104
منابع و مآخذ
- فهرست منابع ............................................................................................................................................................. 108
- پیوست ها
- چکیده انگلیسی
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول شماره 1-2 : سیستمهای مراقبتی اورم ............................................................................................................................ 27
جداول شماره 1-4 : میانگین و انحراف معیار عوامل فردی– اجتماعی (متغیرهای کمی) واحدهای پژوهش ............... 60
جدول شماره 2-4 : توزیع فراوانی واحدهای پژوهش بر حسب عوامل فردی- اجتماعی (متغیرهای کیفی) ................. 60
جداول شماره 3-4 : میانگین و انحراف معیار عوامل مرتبط با بیماری/سلامتی (متغیرهای کمی) واحدهای
پژوهش ................................................................................................................................................................................................. 62
جدول شماره 4-4 : توزیع فراوانی واحدهای پژوهش بر حسب عوامل مرتبط با بیماری/سلامتی (متغیرهای
کیفی) ................................................................................................................................................................................................... 62
جدول شماره 5-4 : توزیع فراوانی وضعیت حیطه های خود مراقبتی در واحدهای پژوهش ........................................... 64
جدول شماره 6-4 : توزیع فراوانی وضعیت عملکرد شناختی واحدهای پژوهش ................................................................ 65
جدول شماره 7-4 : توزیع وضعیت خود مراقبتی به تفکیک حیطه ها برحسب وضعیت عملکرد شناختی
در واحدهای پژوهش ......................................................................................................................................................................... 66
جدول شماره 8-4 : توزیع فراوانی وضعیت افسردگی در واحدهای پژوهش براساس پرسشنامه CDS .......................... 68
جداول شماره 9-4 : توزیع وضعیت خود مراقبتی به تفکیک حیطه ها برحسب وضعیت افسردگی در واحد
های پژوهش ........................................................................................................................................................................................ 69
جدول شماره 10-4 : همبستگی متغیرهای کمی فردی- اجتماعی با نمره خود مراقبتی به تفکیک حیطه
ها در واحدهای پژوهش ................................................................................................................................................................... 71
جداول شماره 11-4 : میانگین و انحراف معیار نمره خودمراقبتی به تفکیک حیطه ها برحسب متغیرهای
کیفی فردی-اجتماعی واحدهای پژوهش ..................................................................................................................................... 72
جدول شماره 12-4 : همبستگی متغیرهای کمی مرتبط با بیماری با نمره خود مراقبتی به تفکیک حیطه
ها در واحدهای پژوهش .................................................................................................................................................................. 76
جدول شماره 13-4 : میانگین و انحراف معیار نمره خودمراقبتی به تفکیک حیطه ها بر حسب متغیرهای
کیفی مرتبط با بیماری/سلامتی واحدهای پژوهش ................................................................................................................... 77
جدول شماره 14-4 : ضرایب رگرسیونی عوامل پیش بینی کننده حیطه حفظ خود مراقبتی براساس مدل
لوجستیک رگرسیونی به روش LR .............................................................................................................................................. 80
جدول شماره 15-4 : ضرایب رگرسیونی عوامل پیش بینی کننده حیطه مدیریت خود مراقبتی براساس مدل
لوجستیک رگرسیونی به روش LR .............................................................................................................................................. 81
جدول شماره 16-4 : ضرایب رگرسیونی عوامل پیش بینی کننده حیطه اعتماد به خود در زمینه خود مراقبتی
براساس مدل لوجستیک رگرسیونی به روش LR ..................................................................................................................... 82
جدول شماره 17-4 : ضرایب رگرسیونی عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی کل براساس مدل لوجستیک
رگرسیونی به روش LR .................................................................................................................................................................. 84
فهرست شکل ها
عنوان صفحه
شکل شماره 1-2 : الگوریتم روشهای تشخیص نارسایی قلبی ....................................................................................... 19
شکل شماره 2-2 : چهارچوب پنداشتی اورم .................................................................................................................... 26
شکل شماره 3-2 : مدل مفهومی عوامل احتمالی موثر بر خودمراقبتی در افراد مبتلا به نارسایی
مزمن قلبی ................................................................................................................................................................................. 30
فصل اول

بیان مسئله :
ابتلا به بیماریهای مزمن بزرگترین مشکل سیستمهای مراقبت بهداشتی می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Niakan</Author><Year>2012</Year><RecNum>72</RecNum><DisplayText>(1)</DisplayText><record><rec-number>72</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">72</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Niakan, M</author></authors></contributors><titles><title>Study of effect of depressive symptoms severity on self care behavior in patients experienced Myocardial Infarction in the first 30 days in Dr.Heshmat Hospital, 1390-91</title></titles><dates><year>2012</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(1). یکی از شایع ترین بیماری های مزمن، بیماری های قلبی-عروقی می باشند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Abbaci</Author><Year>2010</Year><RecNum>9</RecNum><DisplayText>(2)</DisplayText><record><rec-number>9</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">9</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Abbaci, A</author><author>Asayesh, H</author><author>Hoseini, A</author><author>Ghorbani, M </author><author>Abdollahi, AA</author></authors></contributors><titles><title>The relationship between functional ability and quality of lif in patient with Heart Failure</title><secondary-title>Southern Medical Journal, biology-Medical Research center of Persian Gulf</secondary-title></titles><periodical><full-title>Southern Medical Journal, biology-Medical Research center of Persian Gulf</full-title></periodical><pages>31-40</pages><volume> 13</volume><number>1</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(2). بیماریهای قلبی- عروقی شایعترین علت مرگ در بیشتر کشورهای جهان از جمله ایران می باشند. از طرف دیگر این بیماری ها مهم ترین عامل از کارافتادگی محسوب شده، که هر ساله 5 میلیون نفر را تحت تاثیر قرار می دهند و باعث مرگ 285 هزار نفر می گردند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chriss</Author><Year>2004</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText>(3)</DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">24</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chriss, PM</author><author>Sheposh, J</author><author>Carlson, B</author><author>Riegel, B</author></authors></contributors><titles><title>Predictors of successful heart failure Self- care Maintenance in the first three months after hospitalization</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>345-353</pages><volume>33</volume><number>6</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(3). بر اساس گزارش انجمن قلب امریکا در سال 2020 میلادي از هر سه آمریکایی یک نفر یا بیشتر به یکی از اشکال بیماري هاي قلبی و عروقی مبتلا می شوند و در اروپا از هر چهار میلیون مرگ در سال، دو میلیون مربوط به بیماري هاي قلبی وعروقی می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Khodadadi</Author><Year>2010</Year><RecNum>41</RecNum><DisplayText>(4)</DisplayText><record><rec-number>41</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">41</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Khodadadi, A</author><author>Sayadi, A</author><author>Smaeli, H</author></authors></contributors><titles><title>Evolution of Knowledge of the principles of self care in acute coronary syndrome patients admitted to Aliebn abitaleb Rafsanjan university hospital during 2009</title><secondary-title>Journal of Nursing, Midwifery and Paramedical School</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Nursing, Midwifery and Paramedical School</full-title></periodical><pages>8-16</pages><volume>5</volume><number>1,2</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(4).
نارسایی قلبی یکی از شایعترین اختلالات قلبی- عروقی بوده و به عنوان یک اختلال مزمن، پیشرونده و ناتوان کننده مطرح می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Rezaee</Author><Year>2009</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>(5)</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">2</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Rezaee, H</author><author>Dalvandi, A</author><author>Hoseini, MA </author><author>Rahgozar, M</author></authors></contributors><titles><title>The effect of Self-Care education on quality of life in patients with Heart Failure</title><secondary-title>Rehabilitation</secondary-title></titles><periodical><full-title>Rehabilitation</full-title></periodical><pages>1-9</pages><volume>10</volume><number>38</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(5)، که شیوع و بروز آن با افزایش سن بالا می رود PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5SZXphZWU8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDA5PC9ZZWFyPjxS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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5SZXphZWU8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDA5PC9ZZWFyPjxS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ADDIN EN.CITE.DATA (5-10). در طی 3-2 دهه گذشته شیوع نارسایی قلبی سه برابر شده ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Bonow</Author><Year>2012</Year><RecNum>3</RecNum><DisplayText>(6, 11)</DisplayText><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">3</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Bonow, RO</author><author>Mann, DL</author><author>Zipes, DP</author><author>Libby, P</author></authors></contributors><titles><title>Braunwald’s Heart disease. A Textbook of Cardiovascular medicine</title></titles><pages>487-578</pages><edition>9th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Saunders Co</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Riegel</Author><Year>2010</Year><RecNum>7</RecNum><record><rec-number>7</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">7</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Riegel, B</author><author>Dickson, V</author><author>Cameron, J</author></authors></contributors><titles><title>Symptom Recognition in Elders with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Nursing Scholarship</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Nursing Scholarship</full-title></periodical><pages>92</pages><volume>42</volume><number>1</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(6, 11) و هم اکنون میلیونها نفر از مردم جهان از آن رنج می برند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Riegel</Author><Year>2010</Year><RecNum>7</RecNum><DisplayText>(11)</DisplayText><record><rec-number>7</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">7</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Riegel, B</author><author>Dickson, V</author><author>Cameron, J</author></authors></contributors><titles><title>Symptom Recognition in Elders with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Nursing Scholarship</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Nursing Scholarship</full-title></periodical><pages>92</pages><volume>42</volume><number>1</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(11). شیوع کلی نارسایی قلبی در جمعیت بزرگسال کشورهای توسعه یافته 2 درصد است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Fuster</Author><Year>2011</Year><RecNum>5</RecNum><DisplayText>(7, 8)</DisplayText><record><rec-number>5</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">5</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Fuster, V</author><author>Walsh, R</author><author>Harrington, R</author></authors></contributors><titles><title>Hurst’s The Heart</title></titles><pages>717-765</pages><edition>13th</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Longo</Author><Year>2012</Year><RecNum>4</RecNum><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">4</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Longo, D</author><author>Fauci, A</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors></contributors><titles><title>Harrison’s Principles of internal medicine</title></titles><pages>1901-1906</pages><edition>18th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(7, 8)؛ طبق برآوردهای انجام شده در آمریکا، حدود یک درصد جمعیت بالای پنجاه سال و ده درصد جمعیت سالمندان بالای هشتاد سال، به بیماری نارسایی قلبی مبتلا هستند PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5BYm9vdGFsZWJpIERhcnlhc2FyaTE8L0F1dGhvcj48WWVh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==
ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5BYm9vdGFsZWJpIERhcnlhc2FyaTE8L0F1dGhvcj48WWVh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==
ADDIN EN.CITE.DATA (5, 10, 12). همچنین 2-1 درصد بودجه مراقبت سلامتی این کشورها صرف بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Fuster</Author><Year>2011</Year><RecNum>5</RecNum><DisplayText>(8)</DisplayText><record><rec-number>5</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">5</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Fuster, V</author><author>Walsh, R</author><author>Harrington, R</author></authors></contributors><titles><title>Hurst’s The Heart</title></titles><pages>717-765</pages><edition>13th</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(8). فقط در ایالات متحده بیش از یک میلیون مورد جدید هر ساله تشخیص داده می شود که مشابه شیوع آن در اروپا می باشد، به طوریکه در سال 2009 در ایالات متحده بار مالی ناشی از آن در هزینه های مستقیم و غیرمستقیم بیش از 37 میلیارد دلار برآورد شده است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Bonow</Author><Year>2012</Year><RecNum>3</RecNum><DisplayText>(6)</DisplayText><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">3</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Bonow, RO</author><author>Mann, DL</author><author>Zipes, DP</author><author>Libby, P</author></authors></contributors><titles><title>Braunwald’s Heart disease. A Textbook of Cardiovascular medicine</title></titles><pages>487-578</pages><edition>9th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Saunders Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(6). این بیماری یک چالش مهم در سلامت جهانی است که با افزایش هزینه های مراقبت سلامتی و مرگ و میر قابل توجه در ارتباط است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cameron</Author><Year>2010</Year><RecNum>42</RecNum><DisplayText>(13)</DisplayText><record><rec-number>42</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">42</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Cameron, J </author><author>Worrall-Carter, L</author><author>Page, K</author><author>Stewart, S</author></authors></contributors><titles><title>Self-care behaviors and heart failure: Dose experience with symptoms really make a difference? </title><secondary-title>Eur J Cardiovasc Nurs</secondary-title></titles><periodical><full-title>Eur J Cardiovasc Nurs</full-title></periodical><pages>92-100</pages><volume>9(2)</volume><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(13). مطالعات جمعیتی نشان داده اند که 40-30 درصد از بیماران طی سال اول بعد از تشخیص و 70-60 درصد از آنان ظرف 5 سال اول ابتلا به بیماری فوت می کنند که عمدتا بدلیل تشدید نارسایی قلبی می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Longo</Author><Year>2012</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText>(7)</DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">4</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Longo, D</author><author>Fauci, A</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors></contributors><titles><title>Harrison’s Principles of internal medicine</title></titles><pages>1901-1906</pages><edition>18th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(7).
در ایران بررسی ها نشان داده که درصد بیماری های قلب و عروق از 7/5 درصد در سال 1374 به 8/17 درصد در سال 1385 رسیده که این افزایش قابل توجه بوده و از طرفی در مقایسه با سایر بیماری ها، بیماری قلب و عروق بالاترین میزان مرگ ومیر را داشته است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Salehitali</Author><Year>2010</Year><RecNum>43</RecNum><DisplayText>(14)</DisplayText><record><rec-number>43</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">43</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Salehitali, Sh</author><author>Hasanpour Dehkordi, A </author><author>Hoseini Hafshejani, SM</author><author>Jafarei, A</author></authors></contributors><titles><title>The Effect of Continuous Home Visits and Health Education on the Rate of Readmissions, referrals, and Health Care Costs among Discharged Patients with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</full-title></periodical><pages>43-49</pages><volume>15</volume><number>4</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(14). طبق آماری که مرکز مدیریت بیماری ها در سال 1380 منتشر کرده است، در ایران تعداد مبتلایان به نارسایی قلبی در 18 استان کشور 3337 در 100000 نفرجمعیت گزارش شده است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Rezaee</Author><Year>2009</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>(2, 5)</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">2</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Rezaee, H</author><author>Dalvandi, A</author><author>Hoseini, MA </author><author>Rahgozar, M</author></authors></contributors><titles><title>The effect of Self-Care education on quality of life in patients with Heart Failure</title><secondary-title>Rehabilitation</secondary-title></titles><periodical><full-title>Rehabilitation</full-title></periodical><pages>1-9</pages><volume>10</volume><number>38</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Abbaci</Author><Year>2010</Year><RecNum>9</RecNum><record><rec-number>9</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">9</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Abbaci, A</author><author>Asayesh, H</author><author>Hoseini, A</author><author>Ghorbani, M </author><author>Abdollahi, AA</author></authors></contributors><titles><title>The relationship between functional ability and quality of lif in patient with Heart Failure</title><secondary-title>Southern Medical Journal, biology-Medical Research center of Persian Gulf</secondary-title></titles><periodical><full-title>Southern Medical Journal, biology-Medical Research center of Persian Gulf</full-title></periodical><pages>31-40</pages><volume> 13</volume><number>1</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(2, 5)؛ همچنین طبق آمارهای موجود هر ساله بیماری های قلبی سبب فوت حدود 150 هزار نفر در ایران می شود، اما در مورد تعداد دقیق مبتلایان به نارسایی قلبی آماری وجود ندارد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Davoodvand</Author><Year>2009</Year><RecNum>10</RecNum><DisplayText>(15)</DisplayText><record><rec-number>10</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">10</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Davoodvand, Sh </author><author>Elahi, N</author><author>Haghighizadeh, M</author></authors></contributors><titles><title>Effectiveness of Short-term Cardiac Rehabilitation on Clinical Manifestations in Post-MI Patients</title><secondary-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</full-title></periodical><pages>43-49</pages><volume>15</volume><number>3</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(15).
آمار کسب شده از بیمارستان دکتر حشمت رشت در سال 1378 نشان می دهد که 609 بیمار از 5762 بیمار بستری شده را بیماران مبتلا به نارسایی قلب تشکیل داده اند (حدود 10%) ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Dehghanzadeh</Author><Year>2002</Year><RecNum>45</RecNum><DisplayText>(16)</DisplayText><record><rec-number>45</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">45</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Dehghanzadeh, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Comparative study of CHF patient&apos;s and healthy people&apos;s quality of life in Rasht, 2001</title></titles><dates><year>2002</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(16)؛ براساس آمار منتشر نشده از بیمارستان دکتر حشمت رشت، در سال 1389 نشان می دهد که از 9555 بیمار بستری شده، 634 بیمار نارسایی قلبی داشتند و در سال 1390، از 415 موارد فوتی، 50 مورد (حدود 12%) مربوط به نارسایی قلبی بوده است .
براساس تحقیقات انجام یافته در کشور آمریکا 50-40 درصد از بیماران نارسایی قلبی پس از ترخیص از بیمارستان مجدداً با همان مشکل بستری و هزینه سنگینی بر سیستم درمانی اعمال می کنند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Salehitali</Author><Year>2010</Year><RecNum>43</RecNum><DisplayText>(14)</DisplayText><record><rec-number>43</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">43</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Salehitali, Sh</author><author>Hasanpour Dehkordi, A </author><author>Hoseini Hafshejani, SM</author><author>Jafarei, A</author></authors></contributors><titles><title>The Effect of Continuous Home Visits and Health Education on the Rate of Readmissions, referrals, and Health Care Costs among Discharged Patients with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</full-title></periodical><pages>43-49</pages><volume>15</volume><number>4</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(14). این بیماری در سالمندان بالای 65 سال اولین PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5SZXphZWU8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDA5PC9ZZWFyPjxS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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5SZXphZWU8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDA5PC9ZZWFyPjxS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ADDIN EN.CITE.DATA (5, 6, 9, 17)، و پرهزینه ترین دلیل بستری های مکرر (شیوع بستری مجدد در میان این بیماران حدود 40%) و بعد از فشار خون، دومین علت ویزیت های مکرر پزشکان است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Bathaei</Author><Year>2009</Year><RecNum>44</RecNum><DisplayText>(5, 17)</DisplayText><record><rec-number>44</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">44</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Bathaei, SA</author><author>Ashktorab, T </author><author>Zohari Anbuhi, S</author><author>Alavi Majd, H </author><author>Ezzati, J</author></authors></contributors><titles><title>Personal factors contributing to readmission of patients with congestive heart failure</title><secondary-title>IJCCN</secondary-title></titles><periodical><full-title>IJCCN</full-title></periodical><pages>109-112</pages><volume>2 </volume><number>3</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Rezaee</Author><Year>2009</Year><RecNum>2</RecNum><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">2</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Rezaee, H</author><author>Dalvandi, A</author><author>Hoseini, MA </author><author>Rahgozar, M</author></authors></contributors><titles><title>The effect of Self-Care education on quality of life in patients with Heart Failure</title><secondary-title>Rehabilitation</secondary-title></titles><periodical><full-title>Rehabilitation</full-title></periodical><pages>1-9</pages><volume>10</volume><number>38</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(5, 17). همچنین این بیماری اولین علت بستری مجدد بیماران در عرض 60 روز است،27 درصد از بیماران در مدت 60 روز جهت عود بیماری مجددا بستری می شوند و نزدیک به نیمی از بستری های مجدد در مدت 6 ماه می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Riegel</Author><Year>2010</Year><RecNum>7</RecNum><DisplayText>(11)</DisplayText><record><rec-number>7</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">7</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Riegel, B</author><author>Dickson, V</author><author>Cameron, J</author></authors></contributors><titles><title>Symptom Recognition in Elders with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Nursing Scholarship</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Nursing Scholarship</full-title></periodical><pages>92</pages><volume>42</volume><number>1</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(11). تخمین زده شده که 50-25 درصد از بیماران مرخص شده با نارسایی قلبی در مدت یک دوره 6-3 ماهه دوباره بستری خواهند شد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chriss</Author><Year>2004</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText>(3, 10)</DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">24</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chriss, PM</author><author>Sheposh, J</author><author>Carlson, B</author><author>Riegel, B</author></authors></contributors><titles><title>Predictors of successful heart failure Self- care Maintenance in the first three months after hospitalization</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>345-353</pages><volume>33</volume><number>6</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Abootalebi Daryasari1</Author><Year>2012</Year><RecNum>27</RecNum><record><rec-number>27</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">27</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Abootalebi Daryasari1, Gh</author><author>Vosoghi Karkezloo, N</author><author>Mohammadnejad, E</author><author>Namadi Vosooghi, M</author><author>Akbari Kagi, M</author></authors></contributors><titles><title>Study of the self-care agency in patients with heart failure</title><secondary-title>Iranian Journal of Critical Care Nursing</secondary-title></titles><periodical><full-title>Iranian Journal of Critical Care Nursing</full-title></periodical><pages>203 - 208</pages><volume>4</volume><number>4</number><dates><year>2012</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(3, 10). همچنین تحقیقات نشان داده که 50 درصد از این بستری شدنها به طور بالقوه از طریق تبعیت از رفتارهای خودمراقبتی قابل جلوگیری هستند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cameron</Author><Year>2009</Year><RecNum>46</RecNum><DisplayText>(18, 19)</DisplayText><record><rec-number>46</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">46</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Cameron, J</author><author>Worrall-Carter, L </author><author>Riegel, B </author><author>Lo, SK</author><author>Stewart, S</author></authors></contributors><titles><title>Testing a model of patient characteristics, psychologic status, and cognitive function as predictors of self-care in persons with chronic heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>410-418</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Gallagher</Author><Year>2010</Year><RecNum>47</RecNum><record><rec-number>47</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">47</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Gallagher, R</author></authors></contributors><titles><title>Self management, symptom monitoring and associated factors in people with heart failure living in the community</title><secondary-title>Eur J Cardiovasc Nurs</secondary-title></titles><periodical><full-title>Eur J Cardiovasc Nurs</full-title></periodical><pages>153-160</pages><volume>9</volume><number>3</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(18, 19).
تبعیت از رفتارهای خودمراقبتی در مبتلایان به بیماری های مزمن از اهمیت بسزایی برخوردار است و بیماران می توانند با کسب مهارت های خودمراقبتی، برآسایش، توانایی های عملکردی و فرایندهای بیماری خود تاثیرگذار باشند PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LaG9kYWRhZGk8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFy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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LaG9kYWRhZGk8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFy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ADDIN EN.CITE.DATA (4, 20, 21)؛ از طرفی کیفیت زندگی نیز در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پایین است؛ رضایی به نقل از کودیاث بیان می کند که مشارکت بیماران در درمان و ایفای رفتارهای مناسب مراقبت از خود در هنگام بیماری از عوامل موثر در بهبود کیفیت زندگی در این بیماران می باشد. همچنین وی به نقل از استرومبرگ بیان می کند که یکی از بخش های مهم برنامه های کنترل نارسایی قلبی، آموزش و کمک به بیماران جهت سازگاری با شرایط مزمن بیماری و انجام مراقبت از خود می باشد. ارتقاء رفتار مراقبت از خود به بیماران کمک می کند تا کنترل بیشتری بر روی زندگی روزانه خود داشته باشند و بتوانند از عهده عملکرد اجتماعی خود برآیند و بدین وسیله کیفیت زندگی خود را ارتقا دهند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Rezaee</Author><Year>2009</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>(5)</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">2</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Rezaee, H</author><author>Dalvandi, A</author><author>Hoseini, MA </author><author>Rahgozar, M</author></authors></contributors><titles><title>The effect of Self-Care education on quality of life in patients with Heart Failure</title><secondary-title>Rehabilitation</secondary-title></titles><periodical><full-title>Rehabilitation</full-title></periodical><pages>1-9</pages><volume>10</volume><number>38</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(5).
تحقیقات اخیر نشان داده اند که ارتقاء کیفیت درمان از طریق مشارکت بیمار در امر درمان و مراقبت از خود می تواند مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی را کاهش دهد. توجه به این موضوع به این دلیل اهمیت دارد که عدم آگاهی بیمار از نحوه مراقبت از خود، درخصوص رعایت رژیم های درمانی، سبب پیامدهای منفی بر سلامت بیماران و بستری شدن مکرر در بیمارستان می شود. فعالیت های خودمراقبتی می تواند فرد را به سمت حفظ سلامتی و خوب بودن سوق دهد، سازگاری فرد را بیشتر کند و میزان ناتوانی و ازکارافتادگی بیماران و هزینه های درمانی را کاهش دهد. رفتارهای خودمراقبتی، علایم شدید بیماری را کاهش می دهد و پیامد بالینی آن را بهبود می بخشند و همچنین میزان بستری مجدد بیماران را کاهش می دهد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Mohammad Hassani</Author><Year>2010</Year><RecNum>11</RecNum><DisplayText>(20)</DisplayText><record><rec-number>11</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">11</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Mohammad Hassani, MR</author><author>Farahani, B</author><author>Zohour, AR</author><author>Panahi Azar, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Self-Care ability based on Orem’s theory in individuals with coronary artery disease</title><secondary-title>IJCCN</secondary-title></titles><periodical><full-title>IJCCN</full-title></periodical><pages>87-91</pages><volume>3</volume><number>2</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(20).
همزمان با افزایش تعداد افراد مبتلا به بیماری های مزمن، سیستم های ارائه دهنده خدمات بهداشتی– درمانی، در دراز مدت دچار مشکلات عدیده ای در زمینه ارائه خدمات مراقبتی به این افراد شده اند . به عبارت دیگر می توان گفت، بیماری مزمن نیازمند مراقبت مزمن نیز است . در این راستا، بسیاری معتقدند به منظور سازماندهی این بیماران و تسهیل کارها، باید مراقبت ها توسط خود افراد انجام گیرد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Mohammad Hassani</Author><Year>2010</Year><RecNum>11</RecNum><DisplayText>(20)</DisplayText><record><rec-number>11</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">11</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Mohammad Hassani, MR</author><author>Farahani, B</author><author>Zohour, AR</author><author>Panahi Azar, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Self-Care ability based on Orem’s theory in individuals with coronary artery disease</title><secondary-title>IJCCN</secondary-title></titles><periodical><full-title>IJCCN</full-title></periodical><pages>87-91</pages><volume>3</volume><number>2</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(20).
مراقبت از خود، بوسیله اورم به عنوان یک تئوری پرستاری ارائه شده است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Memarian</Author><Year>2011</Year><RecNum>48</RecNum><DisplayText>(22)</DisplayText><record><rec-number>48</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">48</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Memarian, R</author></authors></contributors><titles><title>Application of Nursing Concepts and Theories</title></titles><pages>81-97</pages><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Tarbiat Modares University </publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(22) که به عنوان یک فرایند تصمیم گیری طبیعی، جهت حفظ سلامتی و کنترل بیماری زمانی که رخ می دهد، تعریف می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Dickson V</Author><Year>2007</Year><RecNum>33</RecNum><DisplayText>(23, 24)</DisplayText><record><rec-number>33</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">33</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Dickson V, </author><author>Tkacs N, </author><author>Riegel B,</author></authors></contributors><titles><title>Cognitive influences on self-care decision making in persons with heart failure</title><secondary-title>Am Heart J</secondary-title></titles><periodical><full-title>Am Heart J</full-title></periodical><pages>424-431</pages><volume>154</volume><dates><year>2007</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Lee</Author><Year>2011</Year><RecNum>49</RecNum><record><rec-number>49</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">49</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Lee, CS</author><author>Moser, DK</author><author>Lennie, TA</author><author>Riegel, B </author></authors></contributors><titles><title>Event-free survival in adults with heart filure who engage in self-care management</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>12-20</pages><volume>40</volume><number>1</number><dates><year>2011</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(23, 24).
منظوراز خود مراقبتی مجموعه ای از فعالیت هایی است که انسان ها به طور فردی برای وجود خود آن را تشخیص و انجام می دهند تا به این وسیله حیات و تندرستی خود را حفظ کنند و به طور دائم احساس خوب بودن داشته باشند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Memarian</Author><Year>2011</Year><RecNum>48</RecNum><DisplayText>(22)</DisplayText><record><rec-number>48</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">48</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Memarian, R</author></authors></contributors><titles><title>Application of Nursing Concepts and Theories</title></titles><pages>81-97</pages><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Tarbiat Modares University </publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(22).
تحقیقات نشان داده که علیرغم دادن آموزش های مناسب، بویژه تبعیت از رفتارهای حفظ خود مراقبتی حتی پس از بستری شدن به علت نارسایی قلبی ضعیف است؛ نتایج تحقیق کامرون و همکاران نشان می دهد که فقط 52 درصد از نمونه ها دارای حفظ خود مراقبتی مطلوب، 12 درصد مدیریت و 36 درصد اطمینان از خود مراقبتی مطلوب می باشند؛ آشکار است که این موارد سطوح پایین خود مراقبتی را در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی نشان می دهد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cameron</Author><Year>2009</Year><RecNum>46</RecNum><DisplayText>(18)</DisplayText><record><rec-number>46</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">46</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Cameron, J</author><author>Worrall-Carter, L </author><author>Riegel, B </author><author>Lo, SK</author><author>Stewart, S</author></authors></contributors><titles><title>Testing a model of patient characteristics, psychologic status, and cognitive function as predictors of self-care in persons with chronic heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>410-418</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(18). براساس نتایج تحقیق شجاعی و همکاران فقط 26 درصد از واحدها، خود مراقبتی را به خوبی ایفا کرده بودند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Shojaei</Author><Year>2009</Year><RecNum>8</RecNum><DisplayText>(21)</DisplayText><record><rec-number>8</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">8</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Shojaei, F</author><author>Asemi, S</author><author>Najaf Yarandi, A</author><author>Hoseini, F</author></authors></contributors><titles><title>Self-Care behaviors among patients with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Payesh</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Payesh</full-title></periodical><pages>361-369</pages><volume>8</volume><number>4</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(21). همچنین نتایج تحقیق محمد حسنی و همکاران نشان داده که خود مراقبتی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در حد متوسط بوده، تقویت آن در افراد مبتلا به بیماری قلبی می تواند نقش بسیار موثری بر کنترل بیماری، پیشگیری از عوارض احتمالی، کاهش هزینه های بستری و درمان و بهبود کیفیت زندگی افراد داشته باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Mohammad Hassani</Author><Year>2010</Year><RecNum>11</RecNum><DisplayText>(20)</DisplayText><record><rec-number>11</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">11</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Mohammad Hassani, MR</author><author>Farahani, B</author><author>Zohour, AR</author><author>Panahi Azar, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Self-Care ability based on Orem’s theory in individuals with coronary artery disease</title><secondary-title>IJCCN</secondary-title></titles><periodical><full-title>IJCCN</full-title></periodical><pages>87-91</pages><volume>3</volume><number>2</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(20).
تصور بر این است که با تعیین عوامل پیش بینی کننده خودمراقبتی تا حد زیادی می توان این مشکلات را تعدیل نمود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chriss</Author><Year>2004</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText>(3)</DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">24</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chriss, PM</author><author>Sheposh, J</author><author>Carlson, B</author><author>Riegel, B</author></authors></contributors><titles><title>Predictors of successful heart failure Self- care Maintenance in the first three months after hospitalization</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>345-353</pages><volume>33</volume><number>6</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(3)، اما مطالعات اندکی به بررسی و تعیین این عوامل پرداخته اند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Heo</Author><Year>2008</Year><RecNum>12</RecNum><DisplayText>(25)</DisplayText><record><rec-number>12</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">12</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Heo, S</author><author>Moser, DK</author><author>Lennie, TA</author><author>Riegel, B</author><author>Chung, ML</author></authors></contributors><titles><title>Gender differences in and factors related to self-care behaviors: A cross-sectional, correlational study of patients with heart failure</title><secondary-title>Int J Nurs Stud</secondary-title></titles><periodical><full-title>Int J Nurs Stud</full-title></periodical><pages>1807-1815</pages><volume>45</volume><number>12</number><dates><year>2008</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(25). پیش بینی کننده های محتمل خود مراقبتی در مبتلایان به نارسایی قلبی در مطالعات انجام شده، ویژگیهای فردی و مرتبط با بیماری/سلامتی بیمار، وضعیت روانی، عملکرد شناختی و بیماریهای همراه در نظر گرفته شده اند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cameron</Author><Year>2009</Year><RecNum>46</RecNum><DisplayText>(18)</DisplayText><record><rec-number>46</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">46</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Cameron, J</author><author>Worrall-Carter, L </author><author>Riegel, B </author><author>Lo, SK</author><author>Stewart, S</author></authors></contributors><titles><title>Testing a model of patient characteristics, psychologic status, and cognitive function as predictors of self-care in persons with chronic heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>410-418</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(18)، در حالیکه در مطالعه ای دیگر، حمایت اجتماعی، شدت علایم، بیماری های همراه، درآمد ماهانه، جنس و سن در نظر گرفته شده اند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chriss</Author><Year>2004</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText>(3)</DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">24</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chriss, PM</author><author>Sheposh, J</author><author>Carlson, B</author><author>Riegel, B</author></authors></contributors><titles><title>Predictors of successful heart failure Self- care Maintenance in the first three months after hospitalization</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>345-353</pages><volume>33</volume><number>6</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(3)، همچنین در مطالعات بسیاری فقط به بررسی یک عامل (به طور مثال افسردگی) به عنوان عامل پیش بینی کننده و مرتبط با خود مراقبتی پرداخته شده است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Holzapfel</Author><Year>2009</Year><RecNum>50</RecNum><DisplayText>(26)</DisplayText><record><rec-number>50</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">50</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Holzapfel, N</author><author>Löwe, B</author><author>Wild, B</author><author>Schellberg, D</author><author>Zugck, C</author><author>Remppis, A </author><author>Katus, HA</author><author>Haass, M</author><author>Rauch, B</author><author>Jünger, J</author><author>Herzog, W</author><author>Müller-Tasch, T</author></authors></contributors><titles><title>Self-care and depression in patients with chronic heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>392-397</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(26).
با توجه به اینکه اختلال شناختی غالباً در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مشاهده می گردد، تصور بر این است که این عامل با خودمراقبتی ضعیف در این بیماران در ارتباط باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cameron</Author><Year>2009</Year><RecNum>46</RecNum><DisplayText>(18)</DisplayText><record><rec-number>46</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">46</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Cameron, J</author><author>Worrall-Carter, L </author><author>Riegel, B </author><author>Lo, SK</author><author>Stewart, S</author></authors></contributors><titles><title>Testing a model of patient characteristics, psychologic status, and cognitive function as predictors of self-care in persons with chronic heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>410-418</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(18). علاوه بر آن تحقیقات نشان داده که 50-30 درصد از افراد مبتلا به نارسایی قلبی دارای اختلال شناختی می باشند، که ممکن است این افراد را در انجام مراقبت از خود با مشکل روبرو سازد زیرا خودمراقبتی مناسب نیاز به این دارد که بیماران بتوانند درباره وضعیت خود تصمیم گیرند اما نقص شناختی با ایجاد اختلال در درک و تفسیر علائم اولیه، یادگیری و پاسخگویی، در تصمیم گیری روزانه چالش ایجاد می کند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Dickson V</Author><Year>2007</Year><RecNum>33</RecNum><DisplayText>(23)</DisplayText><record><rec-number>33</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">33</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Dickson V, </author><author>Tkacs N, </author><author>Riegel B,</author></authors></contributors><titles><title>Cognitive influences on self-care decision making in persons with heart failure</title><secondary-title>Am Heart J</secondary-title></titles><periodical><full-title>Am Heart J</full-title></periodical><pages>424-431</pages><volume>154</volume><dates><year>2007</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(23).
عامل مهم دیگری که تصور می شود با خودمراقبتی ضعیف در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در ارتباط باشد وجود علائم افسردگی می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cameron</Author><Year>2009</Year><RecNum>46</RecNum><DisplayText>(18)</DisplayText><record><rec-number>46</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">46</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Cameron, J</author><author>Worrall-Carter, L </author><author>Riegel, B </author><author>Lo, SK</author><author>Stewart, S</author></authors></contributors><titles><title>Testing a model of patient characteristics, psychologic status, and cognitive function as predictors of self-care in persons with chronic heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>410-418</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(18). علائم افسردگی نیز یک مشکل فیزیولوژیک شایع در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی است که تقریبا 3/2 تا 4/3 از این بیماران درجه ای از علائم افسردگی را دارند. علائم افسردگی یک پیش بینی کننده ی مرگ و میر افزایش یافته در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می باشد. در میان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، بیماران با علائم افسردگی 3-2 برابر بیشتر از بیماران بدون علائم افسردگی در خطر مرگ و بستری مجدد هستند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chung</Author><Year>2011</Year><RecNum>51</RecNum><DisplayText>(27)</DisplayText><record><rec-number>51</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">51</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chung, ML </author><author>Lennie, TA </author><author>Dekker, RL</author><author>Wu, JR</author><author>Moser, DK</author></authors></contributors><titles><title>Depressive symptoms and poor social support have a synergistic effect on event-free survival in patients with heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>492-501</pages><volume>40</volume><number>6</number><dates><year>2011</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(27).
با توجه به موارد ذکر شده عملکرد شناختی و علائم افسرگی 2 عامل مهم و مرتبط با خودمراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می باشند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chung</Author><Year>2011</Year><RecNum>51</RecNum><DisplayText>(23, 27)</DisplayText><record><rec-number>51</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">51</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chung, ML </author><author>Lennie, TA </author><author>Dekker, RL</author><author>Wu, JR</author><author>Moser, DK</author></authors></contributors><titles><title>Depressive symptoms and poor social support have a synergistic effect on event-free survival in patients with heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>492-501</pages><volume>40</volume><number>6</number><dates><year>2011</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Dickson V</Author><Year>2007</Year><RecNum>33</RecNum><record><rec-number>33</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">33</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Dickson V, </author><author>Tkacs N, </author><author>Riegel B,</author></authors></contributors><titles><title>Cognitive influences on self-care decision making in persons with heart failure</title><secondary-title>Am Heart J</secondary-title></titles><periodical><full-title>Am Heart J</full-title></periodical><pages>424-431</pages><volume>154</volume><dates><year>2007</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(23, 27) که در این مطالعه نیز علاوه بر عوامل فردی و مرتبط با بیماری/سلامتی توجه بیشتری را به خود اختصاص می دهند .
اگر متخصصان بتوانند پیش بینی کنند که کدام بیماران به کمک بیشتری جهت یادگیری نیاز خواهند داشت و کدام بیماران به احتمال بیشتری در مراقبت از خود مهارت می یابند، می توان از منابع محدود موجود برای آموزش بهتر به بیمار استفاده نمود. برنامه های آموزشی عمومی را می توان برای بیماران دارای ویژگیهای پیشگویی کننده خودمراقبتی موفقیت آمیز در نارسایی قلبی بکار برد، و برنامه های انفرادی را می توان برای بیمارانی که نیاز به تشویق بیشتر جهت کسب مهارت در مراقبت از خود نارسایی قلبی دارند، بکار برد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chriss</Author><Year>2004</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText>(3)</DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">24</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chriss, PM</author><author>Sheposh, J</author><author>Carlson, B</author><author>Riegel, B</author></authors></contributors><titles><title>Predictors of successful heart failure Self- care Maintenance in the first three months after hospitalization</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>345-353</pages><volume>33</volume><number>6</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(3).
باتوجه به افزایش روزافزون شمار مبتلایان به نارسایی قلبی، طولانی بودن بیماری، بستری شدن های مکرر در بیمارستان، مشکلات اجتماعی-عاطفی تحمیل شده بوسیله بیماری به بیمار و خانواده اش، بار مالی هنگفتی که این بیماری و عوارض آن بر اقتصاد ایران تحمیل می کند و با توجه به اینکه، با وجود تمرکز بسیار بر آموزش به بیمار و مطالعات بسیار در این باب هنوز مشکل در مراقبت از خود وجود دارد، همچنین به دلیل اینکه اطلاعات اندکی از وضعیت خود مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و عوامل پیش بینی کننده آن در سطح استان گیلان وجود دارد، و با توجه به اینکه هیچگونه تحقیقی در شهر رشت در رابطه با عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی انجام نشده است و هنوز هیچ اجماعی وجود ندارد که چه عواملی واقعاً پیش بینی کننده خود مراقبتی در این بیماران هستند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chriss</Author><Year>2004</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText>(3, 28)</DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">24</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chriss, PM</author><author>Sheposh, J</author><author>Carlson, B</author><author>Riegel, B</author></authors></contributors><titles><title>Predictors of successful heart failure Self- care Maintenance in the first three months after hospitalization</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>345-353</pages><volume>33</volume><number>6</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Kato</Author><Year>2009</Year><RecNum>52</RecNum><record><rec-number>52</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">52</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Kato, N</author><author>Kinugawa, K</author><author>Ito, N</author><author>Yao, A</author><author>Watanabe, M</author><author>Imai, Y</author><author>Takeda, N</author><author>Hatano, M </author><author>Kazuma, K</author></authors></contributors><titles><title>Adherence to self care behavior and factors related to this behavior among patients with heart failure in Japan </title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>398-409</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(3, 28)؛ لذا بدین منظور مطالعه ای با هدف تعیین خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، شناسایی پیش بینی کننده های مرتبط با خود مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، تعیین ارتباط بین پیش بینی کننده های خود مراقبتی و همچنین عوامل مرتبط فردی و بالینی با میزان خود مراقبتی این بیماران به منظور ارزیابی ابعاد مختلف درگیر در این بیماران و ایجاد برنامه های آموزشی و برنامه ریزی برای ارتقای سطح رفتارهای خود مراقبتی مهم به نظر می رسد .
پرستاران با توجه به نقش گسترده ای که در مراقبت از بیماران به عهده دارند، می توانند بیشترین تاثیرگذاری را بر سطح خود مراقبتی افراد مبتلا به نارسایی قلبی داشته باشند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Mohammad Hassani</Author><Year>2010</Year><RecNum>11</RecNum><DisplayText>(20, 21)</DisplayText><record><rec-number>11</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">11</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Mohammad Hassani, MR</author><author>Farahani, B</author><author>Zohour, AR</author><author>Panahi Azar, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Self-Care ability based on Orem’s theory in individuals with coronary artery disease</title><secondary-title>IJCCN</secondary-title></titles><periodical><full-title>IJCCN</full-title></periodical><pages>87-91</pages><volume>3</volume><number>2</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Shojaei</Author><Year>2009</Year><RecNum>8</RecNum><record><rec-number>8</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">8</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Shojaei, F</author><author>Asemi, S</author><author>Najaf Yarandi, A</author><author>Hoseini, F</author></authors></contributors><titles><title>Self-Care behaviors among patients with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Payesh</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Payesh</full-title></periodical><pages>361-369</pages><volume>8</volume><number>4</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(20, 21)؛ از آنجا که نقش پرستار، تشویق بیمار و ایجاد انگیزه در وی برای دستیابی به سطح بالاتر سلامتی است، لازم است که آنها خود مراقبتی بیماران و عوامل پیش بینی کننده آن را مورد بررسی قرار دهند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Dehghanzadeh</Author><Year>2002</Year><RecNum>45</RecNum><DisplayText>(16)</DisplayText><record><rec-number>45</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">45</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Dehghanzadeh, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Comparative study of CHF patient&apos;s and healthy people&apos;s quality of life in Rasht, 2001</title></titles><dates><year>2002</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(16). پرستاران در مواجه شدن با بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، می توانند میزان خود مراقبتی آنان را سنجیده و کمبودها را تشخیص دهند تا از اطلاعات بدست آمده برای انتخاب روشهای درمانی-مراقبتی استفاده نمایند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Mohammad Hassani</Author><Year>2010</Year><RecNum>11</RecNum><DisplayText>(10, 20)</DisplayText><record><rec-number>11</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">11</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Mohammad Hassani, MR</author><author>Farahani, B</author><author>Zohour, AR</author><author>Panahi Azar, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Self-Care ability based on Orem’s theory in individuals with coronary artery disease</title><secondary-title>IJCCN</secondary-title></titles><periodical><full-title>IJCCN</full-title></periodical><pages>87-91</pages><volume>3</volume><number>2</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Abootalebi Daryasari1</Author><Year>2012</Year><RecNum>27</RecNum><record><rec-number>27</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">27</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Abootalebi Daryasari1, Gh</author><author>Vosoghi Karkezloo, N</author><author>Mohammadnejad, E</author><author>Namadi Vosooghi, M</author><author>Akbari Kagi, M</author></authors></contributors><titles><title>Study of the self-care agency in patients with heart failure</title><secondary-title>Iranian Journal of Critical Care Nursing</secondary-title></titles><periodical><full-title>Iranian Journal of Critical Care Nursing</full-title></periodical><pages>203 - 208</pages><volume>4</volume><number>4</number><dates><year>2012</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(10, 20). در ضمن اطلاعات کسب شده می تواند به عنوان زیربنای برنامه ریزی های مراقبتی در آینده جهت بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مورد استفاده قرار گیرد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Abootalebi Daryasari1</Author><Year>2012</Year><RecNum>27</RecNum><DisplayText>(5, 10)</DisplayText><record><rec-number>27</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">27</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Abootalebi Daryasari1, Gh</author><author>Vosoghi Karkezloo, N</author><author>Mohammadnejad, E</author><author>Namadi Vosooghi, M</author><author>Akbari Kagi, M</author></authors></contributors><titles><title>Study of the self-care agency in patients with heart failure</title><secondary-title>Iranian Journal of Critical Care Nursing</secondary-title></titles><periodical><full-title>Iranian Journal of Critical Care Nursing</full-title></periodical><pages>203 - 208</pages><volume>4</volume><number>4</number><dates><year>2012</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Rezaee</Author><Year>2009</Year><RecNum>2</RecNum><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">2</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Rezaee, H</author><author>Dalvandi, A</author><author>Hoseini, MA </author><author>Rahgozar, M</author></authors></contributors><titles><title>The effect of Self-Care education on quality of life in patients with Heart Failure</title><secondary-title>Rehabilitation</secondary-title></titles><periodical><full-title>Rehabilitation</full-title></periodical><pages>1-9</pages><volume>10</volume><number>38</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(5, 10).
اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه)
هدف کلی :
تعیین عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مراجعه کننده به مرکز آموزشی–درمانی دکتر حشمت رشت در سال 92-1391 .
اهداف ويژه :
1) تعیین وضعیت خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
1-1: تعیین وضعیت حفظ خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
2-1: تعیین وضعیت مدیریت خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
3-1: تعیین میزان اعتماد به خود در زمینه خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
2) تعیین وضعیت عملکرد شناختی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
3) تعیین ارتباط وضعیت عملکرد شناختی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
4) تعیین میزان افسردگی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
5) تعیین ارتباط میزان افسردگی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
6) تعیین ارتباط عوامل فردی-اجتماعی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
7) تعیین ارتباط عوامل مرتبط با بیماری/سلامتی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
8) تعیین عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) با کنترل عوامل فردی اجتماعی و مرتبط با بیماری در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
سوالات پژوهش یا فرضیه ها
سوالات پژوهش :
1) میزان خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چقدر است؟
1-1: وضعیت حفظ خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چگونه است؟
2-1: وضعیت مدیریت مراقبت از خود در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چگونه است؟
3-1: میزان اعتماد به خود در زمینه خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چقدر است؟
2) وضعیت عملکرد شناختی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چگونه است؟
3) وضعیت عملکرد شناختی با خود مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ارتباط دارد؟
4) میزان افسردگی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چقدر است؟
5) میزان افسردگی با خود مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ارتباط دارد؟
6) ارتباط عوامل فردی-اجتماعی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چگونه است؟
7) ارتباط عوامل مرتبط با بیماری/سلامتی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چگونه است؟
8) عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) با کنترل عوامل فردی اجتماعی و مرتبط با بیماری/سلامتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی کدامند؟
تعاریف نظری واژه ها
مراقبت از خود (خود مراقبتی) :
مراقبت از خود اعمالی است که افراد عادی برای سلامتی و رفاه خود و پیشگیری از بیماری ها و کشف و درمان آن ها انجام می دهند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Memarian</Author><Year>2011</Year><RecNum>48</RecNum><DisplayText>(22)</DisplayText><record><rec-number>48</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">48</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Memarian, R</author></authors></contributors><titles><title>Application of Nursing Concepts and Theories</title></titles><pages>81-97</pages><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Tarbiat Modares University </publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(22).
مراقبت از خود یک عملکرد کنترل کننده است که توسط خود افراد یا دیگران انجام می شود. هدف از مراقبت از خود عبارتست از: زنده ماندن، ابقا و نگهداری عملکرد ضروری فیزیکی و روانی، برقراری یکپارچگی و انسجام در عملکرد ها و تکامل انسان در چهارچوبی از شرایط که برای زندگی ضروری و لازم هستند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Afaf Ibrahim</Author><Year>2009</Year><RecNum>53</RecNum><DisplayText>(29)</DisplayText><record><rec-number>53</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">53</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Afaf Ibrahim, M</author></authors><subsidiary-authors><author>Shokati, M</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Theoretical nursing : development and progress</title></titles><dates><year>2009</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Salemi</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(29).
نارسایی قلبی :
نارسایی قلبی، ناتوانی قلب در پمپ کردن خون کافی برای تامین نیاز بافت ها به اکسیژن و مواد مغذی می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><DisplayText>(30, 31)</DisplayText><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Burke</Author><Year>2011</Year><RecNum>55</RecNum><record><rec-number>55</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">55</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Burke, KM</author><author>Mohn-Brown, EL</author><author>Eby, L</author></authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing Care</title></titles><edition>3rd</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>USA</pub-location><publisher>Pearson Education</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(30, 31). واژه نارسایی قلبی نشان دهنده بیماری میوکارد است که اختلال در قدرت انقباضی بطنی (اختلال عملکرد سیستولیک) یا در پرشدگی قلب (اختلال عملکرد دیاستولیک) وجود دارد و ممکن است باعث احتقان ریوی یا سیستمیک گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><DisplayText>(30, 32)</DisplayText><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Black</Author><Year>2009</Year><RecNum>56</RecNum><record><rec-number>56</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">56</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes</title></titles><edition>8th</edition><dates><year>2009</year></dates><publisher>Saunders</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(30, 32).
این وضعیت سبب تنگی نفس، تورم اندام ها، خونرسانی ضعیف بافتی، احتباس خون در عروق محیطی، خیز ریوی، اتساع ورید گردنی و... می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText>(33)</DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(33).
عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی :
پیش بینی کننده های محتمل خود مراقبتی در مطالعات انجام شده، ویژگیهای فردی بیمار، وضعیت روانی، عملکرد شناختی و بیماریهای همراه در نظر گرفته شده اند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cameron</Author><Year>2009</Year><RecNum>46</RecNum><DisplayText>(18)</DisplayText><record><rec-number>46</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">46</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Cameron, J</author><author>Worrall-Carter, L </author><author>Riegel, B </author><author>Lo, SK</author><author>Stewart, S</author></authors></contributors><titles><title>Testing a model of patient characteristics, psychologic status, and cognitive function as predictors of self-care in persons with chronic heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>410-418</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(18)، در حالیکه در مطالعه ای دیگر، حمایت اجتماعی، شدت علایم، بیماری های همراه، درآمد ماهانه، جنس و سن در نظر گرفته شده اند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chriss</Author><Year>2004</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText>(3)</DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">24</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chriss, PM</author><author>Sheposh, J</author><author>Carlson, B</author><author>Riegel, B</author></authors></contributors><titles><title>Predictors of successful heart failure Self- care Maintenance in the first three months after hospitalization</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>345-353</pages><volume>33</volume><number>6</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(3)، همچنین در مطالعات بسیاری فقط به بررسی یک عامل (به طور مثال افسردگی) به عنوان عامل پیش بینی کننده و مرتبط با خود مراقبتی پرداخته شده است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Holzapfel</Author><Year>2009</Year><RecNum>50</RecNum><DisplayText>(26)</DisplayText><record><rec-number>50</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">50</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Holzapfel, N</author><author>Löwe, B</author><author>Wild, B</author><author>Schellberg, D</author><author>Zugck, C</author><author>Remppis, A </author><author>Katus, HA</author><author>Haass, M</author><author>Rauch, B</author><author>Jünger, J</author><author>Herzog, W</author><author>Müller-Tasch, T</author></authors></contributors><titles><title>Self-care and depression in patients with chronic heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>392-397</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(26).
عوامل فردی– اجتماعی :
به ویژگی ها یا خصوصیاتی که یک فرد را از یک گروه متمایز می سازد و به جامعه انسانی و تعامل فرد با گروههای انسانی به عنوان یک عضو از جامعه، اطلاق می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Webster</Author><Year>2007</Year><RecNum>58</RecNum><DisplayText>(34)</DisplayText><record><rec-number>58</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">58</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Webster, M</author></authors></contributors><titles><title>Webster’s medical dictionary</title></titles><dates><year>2007</year></dates><pub-location>Massachusetts </pub-location><publisher>Merriam Webster Inc</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(34)؛ شامل : سن PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5SaWVnZWw8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDA5PC9ZZWFyPjxS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=
ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5SaWVnZWw8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDA5PC9ZZWFyPjxS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=
ADDIN EN.CITE.DATA (18, 21, 35, 36)، جنس PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5UdW5nPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxMjwvWWVhcj48UmVj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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5UdW5nPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxMjwvWWVhcj48UmVj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ADDIN EN.CITE.DATA (3, 13, 37, 38)، سطح تحصیلات PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uIEo8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFy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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uIEo8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFy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ADDIN EN.CITE.DATA (25, 28, 39, 40)، وضعیت اشتغال PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5UdW5nPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxMjwvWWVhcj48UmVj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==
ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5UdW5nPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxMjwvWWVhcj48UmVj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==
ADDIN EN.CITE.DATA (10, 20, 28, 37)، وضعیت تأهل PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5UdW5nPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxMjwvWWVhcj48UmVj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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5UdW5nPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxMjwvWWVhcj48UmVj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ADDIN EN.CITE.DATA (25, 37, 41, 42)، متوسط درآمد ماهانه PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Nb2hhbW1hZCBIYXNzYW5pPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAx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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Nb2hhbW1hZCBIYXNzYW5pPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAx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ADDIN EN.CITE.DATA (3, 10, 20, 43)، وضعیت بیمه ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Marti</Author><Year>2013</Year><RecNum>64</RecNum><DisplayText>(44)</DisplayText><record><rec-number>64</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">64</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Marti, CN </author><author>Georgiopoulou, VV </author><author>Giamouzis, G </author><author>Cole, RT </author><author>Deka, A </author><author>Tang, WH </author><author>Dunbar, SB </author><author>Smith, AL </author><author>Kalogeropoulos, AP</author><author>Butler, J</author></authors></contributors><titles><title>Patient-Reported Selective Adherence to Heart Failure Self-Care Recommendations: A Prospective Cohort Study The Atlanta Cardiomyopathy Consortium</title><secondary-title>Congest Heart Fail</secondary-title></titles><periodical><full-title>Congest Heart Fail</full-title></periodical><pages>16-24</pages><volume>19</volume><number>1</number><dates><year>2013</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(44)، محل سکونت ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Abootalebi Daryasari1</Author><Year>2012</Year><RecNum>27</RecNum><DisplayText>(10, 45)</DisplayText><record><rec-number>27</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">27</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Abootalebi Daryasari1, Gh</author><author>Vosoghi Karkezloo, N</author><author>Mohammadnejad, E</author><author>Namadi Vosooghi, M</author><author>Akbari Kagi, M</author></authors></contributors><titles><title>Study of the self-care agency in patients with heart failure</title><secondary-title>Iranian Journal of Critical Care Nursing</secondary-title></titles><periodical><full-title>Iranian Journal of Critical Care Nursing</full-title></periodical><pages>203 - 208</pages><volume>4</volume><number>4</number><dates><year>2012</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Oksel</Author><Year>2009</Year><RecNum>65</RecNum><record><rec-number>65</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">65</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Oksel, E</author><author>AkbiyIk, A</author><author>Kocak, G</author></authors></contributors><titles><title> Self care behavior analysis of patients with chronic heart failure</title><secondary-title>European journal of cardiovascular nursing</secondary-title></titles><periodical><full-title>European Journal of Cardiovascular Nursing</full-title></periodical><pages>22</pages><volume>31</volume><number>8</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(10, 45)، سرپرست خانوار بودن ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Tung</Author><Year>2012</Year><RecNum>60</RecNum><DisplayText>(37)</DisplayText><record><rec-number>60</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">60</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Tung, HH </author><author>Chen, SC </author><author>Yin, WH </author><author>Cheng, CH </author><author>Wang, TJ</author><author>Wu, SF</author></authors></contributors><titles><title>Self care behavior in patients with heart failure in Taiwan</title><secondary-title>Eur J Cardiovasc Nurs</secondary-title></titles><periodical><full-title>Eur J Cardiovasc Nurs</full-title></periodical><pages>175-82</pages><volume>11</volume><number>2</number><dates><year>2012</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(37) و شرایط زندگی PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uIEo8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFy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 EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uIEo8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFy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 EN.CITE.DATA (13, 39, 46, 47) می باشد.
عوامل مرتبط با بیماری/ سلامتی :
عوامل مرتبط با بیماری/سلامتی شامل : طول مدت ابتلا به بیماری PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TaG9qYWVpPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TaG9qYWVpPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48
UmVjTnVtPjg8L1JlY051bT48RGlzcGxheVRleHQ+KDE5LCAyMSwgNDcsIDQ4KTwvRGlzcGxheVRl
eHQ+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj44PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBh
cHA9IkVOIiBkYi1pZD0ienNlcmF3ZGZ0c3d3emNldDlyNDVlMGZiNXpmd2RlemFkMnJ2Ij44PC9r
ZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3Jl
Zi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5TaG9qYWVpLCBGPC9hdXRob3I+
PGF1dGhvcj5Bc2VtaSwgUzwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TmFqYWYgWWFyYW5kaSwgQTwvYXV0aG9y
PjxhdXRob3I+SG9zZWluaSwgRjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0
bGVzPjx0aXRsZT5TZWxmLUNhcmUgYmVoYXZpb3JzIGFtb25nIHBhdGllbnRzIHdpdGggSGVhcnQg
RmFpbHVyZTwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5Kb3VybmFsIG9mIFBheWVzaDwvc2Vjb25k
YXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkpvdXJuYWwgb2YgUGF5
ZXNoPC9mdWxsLXRpdGxlPjwvcGVyaW9kaWNhbD48cGFnZXM+MzYxLTM2OTwvcGFnZXM+PHZvbHVt
ZT44PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj40PC9udW1iZXI+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDk8L3llYXI+PC9k
YXRlcz48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+R2FsbGFnaGVy
PC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxMDwvWWVhcj48UmVjTnVtPjQ3PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVj
LW51bWJlcj40NzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9
InpzZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+NDc8L2tleT48L2ZvcmVpZ24t
a2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRpY2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRy
aWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkdhbGxhZ2hlciwgUjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48
L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5TZWxmIG1hbmFnZW1lbnQsIHN5bXB0b20gbW9u
aXRvcmluZyBhbmQgYXNzb2NpYXRlZCBmYWN0b3JzIGluIHBlb3BsZSB3aXRoIGhlYXJ0IGZhaWx1
cmUgbGl2aW5nIGluIHRoZSBjb21tdW5pdHk8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+RXVyIEog
Q2FyZGlvdmFzYyBOdXJzPC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1
bGwtdGl0bGU+RXVyIEogQ2FyZGlvdmFzYyBOdXJzPC9mdWxsLXRpdGxlPjwvcGVyaW9kaWNhbD48
cGFnZXM+MTUzLTE2MDwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT45PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4zPC9udW1iZXI+
PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMTA8L3llYXI+PC9kYXRlcz48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9D
aXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+TGVlPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48UmVjTnVtPjY4
PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj42ODwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlz
PjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJy
diI+Njg8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRpY2xl
Ij4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkxlZSwgQ1MgPC9h
dXRob3I+PGF1dGhvcj5TdXdhbm5vLCBKIDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UmllZ2VsLCBCPC9hdXRo
b3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlRoZSByZWxhdGlvbnNo
aXAgYmV0d2VlbiBzZWxmLWNhcmUgYW5kIGhlYWx0aCBzdGF0dXMgZG9tYWlucyBpbiBUaGFpIHBh
dGllbnRzIHdpdGggaGVhcnQgZmFpbHVyZTwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5FdXIgSiBD
YXJkaW92YXNjIE51cnM8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVs
bC10aXRsZT5FdXIgSiBDYXJkaW92YXNjIE51cnM8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxw
YWdlcz4yNTktNjY8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+ODwvdm9sdW1lPjxudW1iZXI+NDwvbnVtYmVyPjxk
YXRlcz48eWVhcj4yMDA5PC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0
ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPlJpZWdlbDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDc8L1llYXI+PFJlY051bT42
NzwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+Njc8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5
cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJ6c2VyYXdkZnRzd3d6Y2V0OXI0NWUwZmI1emZ3ZGV6YWQy
cnYiPjY3PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0aWNs
ZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5SaWVnZWwsIEIg
PC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5EaWNrc29uLCBWViA8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkdvbGRiZXJnLCBM
UiA8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkRlYXRyaWNrLCBKQTwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRy
aWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5GYWN0b3JzIEFzc29jaWF0ZWQgd2l0aCB0aGUgRGV2ZWxv
cG1lbnQgb2YgRXhwZXJ0aXNlIGluIEhlYXJ0IEZhaWx1cmUgU2VsZi1DYXJlPC90aXRsZT48c2Vj
b25kYXJ5LXRpdGxlPk51cnMgUmVzPC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGlj
YWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+TnVycyBSZXM8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz4y
MzUtNDM8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+NTY8L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjQ8L251bWJlcj48ZGF0ZXM+
PHllYXI+MjAwNzwveWVhcj48L2RhdGVzPjx1cmxzPjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PC9F
bmROb3RlPgB=
ADDIN EN.CITE.DATA (19, 21, 47, 48)، سابقه کسب آموزش PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5BYm9vdGFsZWJpIERhcnlhc2FyaTE8L0F1dGhvcj48WWVh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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5BYm9vdGFsZWJpIERhcnlhc2FyaTE8L0F1dGhvcj48WWVh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ADDIN EN.CITE.DATA (5, 10, 42)، سابقه بستری PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TaG9qYWVpPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TaG9qYWVpPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48
UmVjTnVtPjg8L1JlY051bT48RGlzcGxheVRleHQ+KDIxLCAyOCwgNDkpPC9EaXNwbGF5VGV4dD48
cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjg8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0i
RU4iIGRiLWlkPSJ6c2VyYXdkZnRzd3d6Y2V0OXI0NWUwZmI1emZ3ZGV6YWQycnYiPjg8L2tleT48
L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRpY2xlIj4xNzwvcmVmLXR5
cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPlNob2phZWksIEY8L2F1dGhvcj48YXV0
aG9yPkFzZW1pLCBTPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5OYWphZiBZYXJhbmRpLCBBPC9hdXRob3I+PGF1
dGhvcj5Ib3NlaW5pLCBGPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+
PHRpdGxlPlNlbGYtQ2FyZSBiZWhhdmlvcnMgYW1vbmcgcGF0aWVudHMgd2l0aCBIZWFydCBGYWls
dXJlPC90aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPkpvdXJuYWwgb2YgUGF5ZXNoPC9zZWNvbmRhcnkt
dGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+Sm91cm5hbCBvZiBQYXllc2g8
L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz4zNjEtMzY5PC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjg8
L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjQ8L251bWJlcj48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAwOTwveWVhcj48L2RhdGVz
Pjx1cmxzPjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LYXRvPC9BdXRob3I+
PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48UmVjTnVtPjUyPC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj41
MjwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2Rm
dHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+NTI8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVm
LXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRpY2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48
YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkthdG8sIE48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPktpbnVnYXdhLCBLPC9hdXRo
b3I+PGF1dGhvcj5JdG8sIE48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPllhbywgQTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+
V2F0YW5hYmUsIE08L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkltYWksIFk8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlRha2Vk
YSwgTjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+SGF0YW5vLCBNIDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+S2F6dW1hLCBL
PC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPkFkaGVyZW5j
ZSB0byBzZWxmIGNhcmUgYmVoYXZpb3IgYW5kIGZhY3RvcnMgcmVsYXRlZCB0byB0aGlzIGJlaGF2
aW9yIGFtb25nIHBhdGllbnRzIHdpdGggaGVhcnQgZmFpbHVyZSBpbiBKYXBhbiA8L3RpdGxlPjxz
ZWNvbmRhcnktdGl0bGU+SGVhcnQgJmFtcDsgTHVuZzwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVz
PjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkhlYXJ0ICZhbXA7IEx1bmc8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9w
ZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz4zOTgtNDA5PC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjM4PC92b2x1bWU+PG51bWJl
cj41PC9udW1iZXI+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDk8L3llYXI+PC9kYXRlcz48dXJscz48L3VybHM+
PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+U2NobmVsbC1Ib2VobjwvQXV0aG9yPjxZZWFy
PjIwMDk8L1llYXI+PFJlY051bT42OTwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+Njk8L3Jl
Yy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJ6c2VyYXdkZnRzd3d6
Y2V0OXI0NWUwZmI1emZ3ZGV6YWQycnYiPjY5PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBl
IG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhv
cnM+PGF1dGhvcj5TY2huZWxsLUhvZWhuLCBLTiA8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPk5haW1hcmssIEJK
IDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+VGF0ZSwgUkI8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRv
cnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+RGV0ZXJtaW5hbnRzIG9mIHNlbGYtY2FyZSBiZWhhdmlvcnMgaW4g
Y29tbXVuaXR5LWR3ZWxsaW5nIHBhdGllbnRzIHdpdGggaGVhcnQgZmFpbHVyZTwvdGl0bGU+PHNl
Y29uZGFyeS10aXRsZT5KIENhcmRpb3Zhc2MgTnVyczwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVz
PjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkogQ2FyZGlvdmFzYyBOdXJzPC9mdWxsLXRpdGxlPjwv
cGVyaW9kaWNhbD48cGFnZXM+NDAtNzwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT4yNDwvdm9sdW1lPjxudW1iZXI+
MTwvbnVtYmVyPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDA5PC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHVybHM+PC91cmxzPjwv
cmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+
ADDIN EN.CITE.DATA (21, 28, 49)، کلاس نارسایی قلبی PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5MZWU8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDA5PC9ZZWFyPjxSZWNO
dW0+MTQ8L1JlY051bT48RGlzcGxheVRleHQ+KDI0LCA1MC01Mik8L0Rpc3BsYXlUZXh0PjxyZWNv
cmQ+PHJlYy1udW1iZXI+MTQ8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4i
IGRiLWlkPSJ6c2VyYXdkZnRzd3d6Y2V0OXI0NWUwZmI1emZ3ZGV6YWQycnYiPjE0PC9rZXk+PC9m
b3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBl
Pjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5MZWUsIENTIDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+
UmllZ2VsLCBCPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5EcmlzY29sbCwgQTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+U3V3
YW5ubywgSjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TW9zZXIsIERLIDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TGVubmll
LCBUQTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+ZXQgYWw8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRv
cnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+R2VuZGVyIGRpZmZlcmVuY2VzIGluIGhlYXJ0IGZhaWx1cmUgc2Vs
Zi1jYXJlOiBBIG11bHRpbmF0aW9uYWwgY3Jvc3Mtc2VjdGlvbmFsIHN0dWR5PC90aXRsZT48c2Vj
b25kYXJ5LXRpdGxlPkludGVybmF0aW9uYWwgSm91cm5hbCBvZiBOdXJzaW5nIHN0dWRpZXM8L3Nl
Y29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5JbnRlcm5hdGlv
bmFsIEpvdXJuYWwgb2YgTnVyc2luZyBzdHVkaWVzPC9mdWxsLXRpdGxlPjwvcGVyaW9kaWNhbD48
cGFnZXM+MTQ4NS0xNDk1PC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjQ2PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4xMTwvbnVt
YmVyPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDA5PC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3Jk
PjwvQ2l0ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPkxlZTwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTE8L1llYXI+PFJlY051
bT40OTwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+NDk8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24t
a2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJ6c2VyYXdkZnRzd3d6Y2V0OXI0NWUwZmI1emZ3ZGV6
YWQycnYiPjQ5PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0
aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5MZWUsIENT
PC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5Nb3NlciwgREs8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkxlbm5pZSwgVEE8L2F1
dGhvcj48YXV0aG9yPlJpZWdlbCwgQiA8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+
PHRpdGxlcz48dGl0bGU+RXZlbnQtZnJlZSBzdXJ2aXZhbCBpbiBhZHVsdHMgd2l0aCBoZWFydCBm
aWx1cmUgd2hvIGVuZ2FnZSBpbiBzZWxmLWNhcmUgbWFuYWdlbWVudDwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFy
eS10aXRsZT5IZWFydCAmYW1wOyBMdW5nPC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlv
ZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+SGVhcnQgJmFtcDsgTHVuZzwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGlj
YWw+PHBhZ2VzPjEyLTIwPC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjQwPC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4xPC9udW1i
ZXI+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMTE8L3llYXI+PC9kYXRlcz48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+
PC9DaXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+RGFyZGlvdGlzIEU8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEyPC9ZZWFy
PjxSZWNOdW0+Mjk8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjI5PC9yZWMtbnVtYmVyPjxm
b3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0ienNlcmF3ZGZ0c3d3emNldDlyNDVlMGZi
NXpmd2RlemFkMnJ2Ij4yOTwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3Vy
bmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+
RGFyZGlvdGlzIEUsIDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+R2lhbW91emlzIEcsIDwvYXV0aG9yPjxhdXRo
b3I+TWFzdHJvZ2lhbm5pcyBELCAgPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5Wb2dpYXR6aSBDaCwgPC9hdXRo
b3I+PGF1dGhvcj5Ta291bGFyaWdpcyBKLCA8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlRyaXBvc2tpYWRpcyBG
LDwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5Db2duaXRp
dmUgSW1wYWlybWVudCBpbiBIZWFydCBGYWlsdXJlPC90aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPkNh
cmRpb2xvZ3kgUmVzZWFyY2ggYW5kIFByYWN0aWNlPC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+
PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+Q2FyZGlvbG9neSBSZXNlYXJjaCBhbmQgUHJhY3RpY2U8
L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz4xLTk8L3BhZ2VzPjxkYXRlcz48eWVhcj4y
MDEyPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48Q2l0ZT48QXV0
aG9yPlZvZ2VscyBSTEM8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDA3PC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+Mzc8L1JlY051
bT48cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjM3PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBh
cHA9IkVOIiBkYi1pZD0ienNlcmF3ZGZ0c3d3emNldDlyNDVlMGZiNXpmd2RlemFkMnJ2Ij4zNzwv
a2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9y
ZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+Vm9nZWxzIFJMQywgPC9hdXRo
b3I+PGF1dGhvcj5Pb3N0ZXJtYW4gSk0sIDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+VmFuIEhhcnRlbiBCLCA8
L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlNjaGVsdGVucyBQaCw8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlZhbiBkZXIgRmxp
ZXIgV00sIDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+U2Nocm9lZGVyLVRhbmthIEpNLCA8L2F1dGhvcj48L2F1
dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+UHJvZmlsZSBvZiBjb2duaXRpdmUg
aW1wYWlybWVudCBpbiBoZWFydCBmYWlsdXJlPC90aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPkpvdXJu
YWwgb2YgdGhlIEFtZXJpY2FuIEdlcmlhdHJpY3MgU29jaWV0eTwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwv
dGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkpvdXJuYWwgb2YgdGhlIEFtZXJpY2FuIEdl
cmlhdHJpY3MgU29jaWV0eTwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjE3NjTigJMx
NzcwPC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjU1PC92b2x1bWU+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDc8L3llYXI+PC9k
YXRlcz48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT4A
ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5MZWU8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDA5PC9ZZWFyPjxSZWNO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 EN.CITE.DATA (24, 50-52)، یافته های اکوکاردیوگرافی PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LYXRvPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48UmVj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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5LYXRvPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48UmVj
TnVtPjUyPC9SZWNOdW0+PERpc3BsYXlUZXh0PigyNi0yOCwgNDMpPC9EaXNwbGF5VGV4dD48cmVj
b3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjUyPC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVO
IiBkYi1pZD0ienNlcmF3ZGZ0c3d3emNldDlyNDVlMGZiNXpmd2RlemFkMnJ2Ij41Mjwva2V5Pjwv
Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlw
ZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+S2F0bywgTjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+
S2ludWdhd2EsIEs8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkl0bywgTjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+WWFvLCBB
PC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5XYXRhbmFiZSwgTTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+SW1haSwgWTwvYXV0
aG9yPjxhdXRob3I+VGFrZWRhLCBOPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5IYXRhbm8sIE0gPC9hdXRob3I+
PGF1dGhvcj5LYXp1bWEsIEs8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PHRpdGxl
cz48dGl0bGU+QWRoZXJlbmNlIHRvIHNlbGYgY2FyZSBiZWhhdmlvciBhbmQgZmFjdG9ycyByZWxh
dGVkIHRvIHRoaXMgYmVoYXZpb3IgYW1vbmcgcGF0aWVudHMgd2l0aCBoZWFydCBmYWlsdXJlIGlu
IEphcGFuIDwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5IZWFydCAmYW1wOyBMdW5nPC9zZWNvbmRh
cnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+SGVhcnQgJmFtcDsgTHVu
ZzwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjM5OC00MDk8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+
Mzg8L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjU8L251bWJlcj48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAwOTwveWVhcj48L2Rh
dGVzPjx1cmxzPjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DaHVuZzwvQXV0
aG9yPjxZZWFyPjIwMTE8L1llYXI+PFJlY051bT41MTwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1i
ZXI+NTE8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJ6c2Vy
YXdkZnRzd3d6Y2V0OXI0NWUwZmI1emZ3ZGV6YWQycnYiPjUxPC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+
PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRv
cnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5DaHVuZywgTUwgPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5MZW5uaWUsIFRB
IDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RGVra2VyLCBSTDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+V3UsIEpSPC9hdXRo
b3I+PGF1dGhvcj5Nb3NlciwgREs8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PHRp
dGxlcz48dGl0bGU+RGVwcmVzc2l2ZSBzeW1wdG9tcyBhbmQgcG9vciBzb2NpYWwgc3VwcG9ydCBo
YXZlIGEgc3luZXJnaXN0aWMgZWZmZWN0IG9uIGV2ZW50LWZyZWUgc3Vydml2YWwgaW4gcGF0aWVu
dHMgd2l0aCBoZWFydCBmYWlsdXJlPC90aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPkhlYXJ0ICZhbXA7
IEx1bmc8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5I
ZWFydCAmYW1wOyBMdW5nPC9mdWxsLXRpdGxlPjwvcGVyaW9kaWNhbD48cGFnZXM+NDkyLTUwMTwv
cGFnZXM+PHZvbHVtZT40MDwvdm9sdW1lPjxudW1iZXI+NjwvbnVtYmVyPjxkYXRlcz48eWVhcj4y
MDExPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48Q2l0ZT48QXV0
aG9yPkhvbHphcGZlbDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDk8L1llYXI+PFJlY051bT41MDwvUmVjTnVt
PjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+NTA8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFw
cD0iRU4iIGRiLWlkPSJ6c2VyYXdkZnRzd3d6Y2V0OXI0NWUwZmI1emZ3ZGV6YWQycnYiPjUwPC9r
ZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3Jl
Zi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5Ib2x6YXBmZWwsIE48L2F1dGhv
cj48YXV0aG9yPkzDtndlLCBCPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5XaWxkLCBCPC9hdXRob3I+PGF1dGhv
cj5TY2hlbGxiZXJnLCBEPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5adWdjaywgQzwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+
UmVtcHBpcywgQSA8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkthdHVzLCBIQTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+SGFh
c3MsIE08L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlJhdWNoLCBCPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5Kw7xuZ2VyLCBK
PC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5IZXJ6b2csIFc8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPk3DvGxsZXItVGFzY2gs
IFQ8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+U2VsZi1j
YXJlIGFuZCBkZXByZXNzaW9uIGluIHBhdGllbnRzIHdpdGggY2hyb25pYyBoZWFydCBmYWlsdXJl
PC90aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPkhlYXJ0ICZhbXA7IEx1bmc8L3NlY29uZGFyeS10aXRs
ZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5IZWFydCAmYW1wOyBMdW5nPC9mdWxs
LXRpdGxlPjwvcGVyaW9kaWNhbD48cGFnZXM+MzkyLTM5NzwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT4zODwvdm9s
dW1lPjxudW1iZXI+NTwvbnVtYmVyPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDA5PC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHVy
bHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPkdhcnk8L0F1dGhvcj48WWVh
cj4yMDA2PC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+NjM8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjYzPC9y
ZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0ienNlcmF3ZGZ0c3d3
emNldDlyNDVlMGZiNXpmd2RlemFkMnJ2Ij42Mzwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlw
ZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRo
b3JzPjxhdXRob3I+R2FyeSwgUjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0
bGVzPjx0aXRsZT5TZWxmLWNhcmUgcHJhY3RpY2VzIGluIHdvbWVuIHdpdGggZGlhc3RvbGljIGhl
YXJ0IGZhaWx1cmU8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+SGVhcnQgJmFtcDsgTHVuZzwvc2Vj
b25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkhlYXJ0ICZhbXA7
IEx1bmc8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz45LTE5PC9wYWdlcz48dm9sdW1l
PjM1PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4xPC9udW1iZXI+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDY8L3llYXI+PC9k
YXRlcz48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT5=
ADDIN EN.CITE.DATA (26-28, 43)، میزان هموگلوبین PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48
UmVjTnVtPjQ2PC9SZWNOdW0+PERpc3BsYXlUZXh0PigxMywgMTgsIDM5KTwvRGlzcGxheVRleHQ+
PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj40NjwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBw
PSJFTiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+NDY8L2tl
eT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRpY2xlIj4xNzwvcmVm
LXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkNhbWVyb24sIEo8L2F1dGhvcj48
YXV0aG9yPldvcnJhbGwtQ2FydGVyLCBMIDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UmllZ2VsLCBCIDwvYXV0
aG9yPjxhdXRob3I+TG8sIFNLPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5TdGV3YXJ0LCBTPC9hdXRob3I+PC9h
dXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlRlc3RpbmcgYSBtb2RlbCBvZiBw
YXRpZW50IGNoYXJhY3RlcmlzdGljcywgcHN5Y2hvbG9naWMgc3RhdHVzLCBhbmQgY29nbml0aXZl
IGZ1bmN0aW9uIGFzIHByZWRpY3RvcnMgb2Ygc2VsZi1jYXJlIGluIHBlcnNvbnMgd2l0aCBjaHJv
bmljIGhlYXJ0IGZhaWx1cmU8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+SGVhcnQgJmFtcDsgTHVu
Zzwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkhlYXJ0
ICZhbXA7IEx1bmc8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz40MTAtNDE4PC9wYWdl
cz48dm9sdW1lPjM4PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj41PC9udW1iZXI+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDk8
L3llYXI+PC9kYXRlcz48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+
Q2FtZXJvbiBKPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxMDwvWWVhcj48UmVjTnVtPjMyPC9SZWNOdW0+PHJl
Y29yZD48cmVjLW51bWJlcj4zMjwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJF
TiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+MzI8L2tleT48
L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRpY2xlIj4xNzwvcmVmLXR5
cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkNhbWVyb24gSiwgPC9hdXRob3I+PGF1
dGhvcj5Xb3JyYWxsIEwsIDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UGFnZSBLLDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+
UmllZ2VsIEIsPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5LYWkgTG8gUyw8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlN0ZXdh
cnQgUyw8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+IERv
c2UgY29nbml0aXZlIGltcGFpcm1lbnQgcHJlZGljdCBwb29yIHNlbGYtY2FyZSBpbiBwYXRpZW50
cyB3aXRoIGhlYXJ0IGZhaWx1cmU/IDwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5FdXIgSiBIZWFy
dCBGYWlsPC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+
RXVyIEogSGVhcnQgRmFpbDwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjUwOC01MTU8
L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+MTI8L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjU8L251bWJlcj48ZGF0ZXM+PHllYXI+
MjAxMDwveWVhcj48L2RhdGVzPjx1cmxzPjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1
dGhvcj5DYW1lcm9uPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxMDwvWWVhcj48UmVjTnVtPjQyPC9SZWNOdW0+
PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj40MjwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBw
PSJFTiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+NDI8L2tl
eT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRpY2xlIj4xNzwvcmVm
LXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkNhbWVyb24sIEogPC9hdXRob3I+
PGF1dGhvcj5Xb3JyYWxsLUNhcnRlciwgTDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UGFnZSwgSzwvYXV0aG9y
PjxhdXRob3I+U3Rld2FydCwgUzwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0
bGVzPjx0aXRsZT5TZWxmLWNhcmUgYmVoYXZpb3JzIGFuZCBoZWFydCBmYWlsdXJlOiBEb3NlIGV4
cGVyaWVuY2Ugd2l0aCBzeW1wdG9tcyByZWFsbHkgbWFrZSBhIGRpZmZlcmVuY2U/IDwvdGl0bGU+
PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5FdXIgSiBDYXJkaW92YXNjIE51cnM8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48
L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5FdXIgSiBDYXJkaW92YXNjIE51cnM8L2Z1
bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz45Mi0xMDA8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+OSgyKTwv
dm9sdW1lPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDEwPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHVybHM+PC91cmxzPjwvcmVj
b3JkPjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+
ADDIN EN.CITE.DATA (13, 18, 39)، میزان فشارخون PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48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ADDIN EN.CITE.DATA (13, 18, 39) و بیماری های همراه PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uIEo8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFy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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5DYW1lcm9uIEo8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFy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ADDIN EN.CITE.DATA (13, 25, 35, 39) می باشد.
تعاریف عملی واژه ها
وضعیت خود مراقبتی افراد مبتلا به نارسایی قلبی :
در این پژوهش منظور، مجموع امتیازی است که از نحوه پاسخگویی واحدهای مورد پژوهش، به سوالات پرسشنامه شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی (SCHFI) و امتیازی که از این طریق کسب می کنند، می باشد .
این پرسشنامه شامل 15 سوال در 3 زیر مقیاس: 1) حفظ مراقبت از خود (5 سوال)، 2) مدیریت مراقبت از خود (6 سوال)، و 3) اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود (4 سوال)، با پاسخهای 4 و 5 گزینه ای (به ترتیب با امتیاز 4-1 و 4-0) در طیف لیکرت می باشد. این ابزار در هر زیرمقیاس و در کل به 100 نمره تبدیل خواهد شد که نمره های بالاتر نشان دهنده ی خودمراقبتی بیشتر است، نمره های بیشتر از 70 نشان دهنده خودمراقبتی مناسب می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Riegel</Author><Year>2004</Year><RecNum>70</RecNum><DisplayText>(53)</DisplayText><record><rec-number>70</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">70</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Riegel, B </author><author>Carlson, B </author><author>Moser, DK </author><author>Sebern, M </author><author>Hicks, FD </author><author>Roland, V</author></authors></contributors><titles><title>Psychometric testing of the self-care of heart failure index</title><secondary-title>J Card Fail</secondary-title></titles><periodical><full-title>J Card Fail</full-title></periodical><pages>350-60</pages><volume>10</volume><number>4</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(53).
عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی :
در این مطالعه با توجه به عوامل مطرح شده در تعریف نظری عوامل پیش بینی کننده شامل: وضعیت عملکرد شناختی، میزان افسردگی و ویژگی های بیمار (عوامل فردی- اجتماعی و مرتبط با بیماری/سلامتی) می باشد .
- برای سنجش وضعیت عملکرد شناختی از ابزار MMSE استفاده می شود که شامل 11 بعد است و حافظه کوتاه مدت، آگاهی، توجه، محاسبه و مهارت های حرکتی و زبانی را ارزیابی می کند. هر بعد شامل تعدادی سوال با 2 گزینه صحیح و غلط می باشد و هر پاسخ صحیح یک امتیاز دارد، حداکثر نمره 30 می باشد که امتیاز کمتر از 22 نشان دهنده اختلال شناختی می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Seyedian</Author><Year>2008</Year><RecNum>22</RecNum><DisplayText>(54)</DisplayText><record><rec-number>22</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">22</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Seyedian, M</author><author>Falah, M</author><author>Nourouzian, M</author><author>Nejat, S</author><author>Delavar, A</author><author>Ghasemzadeh, HA</author></authors></contributors><titles><title>Validity of the Farsi version of the Mini-Mental State Examination</title><secondary-title>Journal of Medical Council of I.R.I</secondary-title></titles><periodical><full-title>JOURNAL OF MEDICAL COUNCIL OF I.R.I</full-title></periodical><pages>408-414</pages><volume>25</volume><number>4</number><dates><year>2008</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(54).
- برای سنجش افسردگی در این بیماران از مقیاس افسردگی بیماران قلبی (CDS) استفاده می شود که مشتمل بر 26 سوال به صورت مقیاس 7 درجه ای لیکرت (از کاملا مخالفم تا کاملا موافقم) در هفت بعد (اختلال خواب، عدم لذت بردن، عدم اطمینان یا بی ثباتی، خلق، ادراک، ناامیدی، و عدم فعالیت) طبقه بندی می گردد. نقطه برش با توجه به مطالعات انجام شده در این زمینه 90 محاسبه می گردد . کمترین نمره به دست آمده 26 و بیشترین نمره 182 می باشد و نمره بالاتر نشان دهنده شدت بیشتر افسردگی می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Wise</Author><Year>2006</Year><RecNum>17</RecNum><DisplayText>(55)</DisplayText><record><rec-number>17</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">17</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Wise, FM</author><author>Harris, DW</author><author>Carter, LM</author></authors></contributors><titles><title>Validation of the Cardiac Depression Scale in a cardiac rehabilitation population</title><secondary-title>Journal of Psychosomatic Research</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Psychosomatic Research</full-title></periodical><pages>177-183</pages><volume>60</volume><dates><year>2006</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(55).
عوامل فردی – اجتماعی :
عوامل فردی- اجتماعی همان مواردی است که در تعریف نظری آمده است که با بخش اول ابزار مورد بررسی قرار می گیرد.
عوامل مرتبط با بیماری/ سلامتی :
عوامل مرتبط با بیماری/ سلامتی نیز همان مواردی است که در تعریف نظری آمده که با بخش اول ابزار مورد بررسی قرار می گیرد.
- برای سنجش بیماری های همراه از شاخص بیماری های همراه چارلسون استفاده می شود، این شاخص شامل 19 شرایط بیماری است که به هر بیماری با توجه به تاثیر بالقوه آن بر مورتالیتی امتیاز 1، 2، 3 و یا 6 داده می شود؛ در نهایت امتیازات با استفاده از نرم افزار آماده Excel موجود در Website MCHP محاسبه گردید؛ و بصورت چهار درجه ناخوشی صفر ، 2 – 1 ، 4- 3 ، 5 ≤ رتبه بندی شدند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Hall</Author><Year>2004</Year><RecNum>23</RecNum><DisplayText>(56)</DisplayText><record><rec-number>23</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">23</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Hall, WH</author><author>Ramachandran, R</author><author>Narayan, S</author><author>Jani, AB</author><author>Vijayakumar, S</author></authors></contributors><titles><title>An Electronic Application for Rapidly Calculating Charlson Comorbidity Index</title><secondary-title>BMC Cancer</secondary-title></titles><periodical><full-title>BMC Cancer</full-title></periodical><volume>4</volume><number>94</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(56).
پیش فرض
1) نارسایی قلبی یک چالش مهم سلامت جهانی است که با افزایش هزینه های مراقبت سلامتی و مرگ و میر قابل توجه در ارتباط است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cameron</Author><Year>2010</Year><RecNum>42</RecNum><DisplayText>(13)</DisplayText><record><rec-number>42</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">42</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Cameron, J </author><author>Worrall-Carter, L</author><author>Page, K</author><author>Stewart, S</author></authors></contributors><titles><title>Self-care behaviors and heart failure: Dose experience with symptoms really make a difference? </title><secondary-title>Eur J Cardiovasc Nurs</secondary-title></titles><periodical><full-title>Eur J Cardiovasc Nurs</full-title></periodical><pages>92-100</pages><volume>9(2)</volume><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(13).
2) ارتقاء کیفیت درمان از طریق مشارکت بیمار در امر درمان و مراقبت از خود، می تواند مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی را کاهش دهد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Mohammad Hassani</Author><Year>2010</Year><RecNum>11</RecNum><DisplayText>(20)</DisplayText><record><rec-number>11</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">11</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Mohammad Hassani, MR</author><author>Farahani, B</author><author>Zohour, AR</author><author>Panahi Azar, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Self-Care ability based on Orem’s theory in individuals with coronary artery disease</title><secondary-title>IJCCN</secondary-title></titles><periodical><full-title>IJCCN</full-title></periodical><pages>87-91</pages><volume>3</volume><number>2</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(20).
3) انسان سالم دارای توانایی مراقبت از خود است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Memarian</Author><Year>2011</Year><RecNum>48</RecNum><DisplayText>(22)</DisplayText><record><rec-number>48</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">48</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Memarian, R</author></authors></contributors><titles><title>Application of Nursing Concepts and Theories</title></titles><pages>81-97</pages><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Tarbiat Modares University </publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(22).
4) در بیماران قلبی به منظور بهبود کیفیت زندگی و کاهش بستری مجدد آنان باید به ارتقاء رفتارهای مراقبت از خود پرداخت ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Hosseinzade</Author><Year>2010</Year><RecNum>71</RecNum><DisplayText>(57)</DisplayText><record><rec-number>71</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">71</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Hosseinzade, T</author></authors></contributors><titles><title>A Study of Self-efficacy and Its Predictors in Patients with Coronary Artery Disease referred to the Heart Clinic of Educational Treatment Center of Dr Heshmat Hospital in Rasht 2009</title></titles><dates><year>2010</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(57).
5) خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی قابل اندازه گیری است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Riegel</Author><Year>2004</Year><RecNum>70</RecNum><DisplayText>(53)</DisplayText><record><rec-number>70</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">70</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Riegel, B </author><author>Carlson, B </author><author>Moser, DK </author><author>Sebern, M </author><author>Hicks, FD </author><author>Roland, V</author></authors></contributors><titles><title>Psychometric testing of the self-care of heart failure index</title><secondary-title>J Card Fail</secondary-title></titles><periodical><full-title>J Card Fail</full-title></periodical><pages>350-60</pages><volume>10</volume><number>4</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(53).
6) وجود اختلال شناختی و علائم افسردگی، افراد مبتلا به نارسایی قلبی را در انجام مراقبت از خود با مشکل روبرو می سازد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chung</Author><Year>2011</Year><RecNum>51</RecNum><DisplayText>(23, 27)</DisplayText><record><rec-number>51</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">51</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chung, ML </author><author>Lennie, TA </author><author>Dekker, RL</author><author>Wu, JR</author><author>Moser, DK</author></authors></contributors><titles><title>Depressive symptoms and poor social support have a synergistic effect on event-free survival in patients with heart failure</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>492-501</pages><volume>40</volume><number>6</number><dates><year>2011</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Dickson V</Author><Year>2007</Year><RecNum>33</RecNum><record><rec-number>33</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">33</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Dickson V, </author><author>Tkacs N, </author><author>Riegel B,</author></authors></contributors><titles><title>Cognitive influences on self-care decision making in persons with heart failure</title><secondary-title>Am Heart J</secondary-title></titles><periodical><full-title>Am Heart J</full-title></periodical><pages>424-431</pages><volume>154</volume><dates><year>2007</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(23, 27).
7) خودمراقبتی تحت تاثیر عواملی از قبیل: سن، وضعیت تکاملی، حوادث دوران زندگی، جنس، آگاهی فردی-اجتماعی، وضعیت سلامتی، وضعیت برنامه مراقبت سلامتی، سیستم خانوادگی، تشخیص بیماری عضوی و رفتاری قرار دارد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Koshyar</Author><Year>2009</Year><RecNum>83</RecNum><DisplayText>(58)</DisplayText><record><rec-number>83</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">83</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Koshyar, H</author></authors></contributors><titles><title>Nursing Theory and Theorists</title></titles><dates><year>2009</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(58).
8) نتایج متناقضی در مورد عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی وجود دارد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chriss</Author><Year>2004</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText>(3, 28)</DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">24</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Chriss, PM</author><author>Sheposh, J</author><author>Carlson, B</author><author>Riegel, B</author></authors></contributors><titles><title>Predictors of successful heart failure Self- care Maintenance in the first three months after hospitalization</title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>345-353</pages><volume>33</volume><number>6</number><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Kato</Author><Year>2009</Year><RecNum>52</RecNum><record><rec-number>52</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">52</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Kato, N</author><author>Kinugawa, K</author><author>Ito, N</author><author>Yao, A</author><author>Watanabe, M</author><author>Imai, Y</author><author>Takeda, N</author><author>Hatano, M </author><author>Kazuma, K</author></authors></contributors><titles><title>Adherence to self care behavior and factors related to this behavior among patients with heart failure in Japan </title><secondary-title>Heart &amp; Lung</secondary-title></titles><periodical><full-title>Heart &amp; Lung</full-title></periodical><pages>398-409</pages><volume>38</volume><number>5</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(3, 28).
9) عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی قابل اندازه گیری هستند .
محدودیت های پژوهش
1) شرایط روحی و جسمی بیماران مورد پژوهش در حین تکمیل پرسشنامه بر پاسخ آنها تاثیر می گذارد که کنترل آن از حیطه توانایی های پژوهشگر خارج است .
2) تعداد زیاد سولات مطرح شده در پرسشنامه ممکن است منجر به بی حوصلگی و خستگی (با توجه به وضعیت جسمی بیماران) در تکمیل پرسشنامه گردد که کنترل آن از اختیار پژوهشگر خارج است .
فصل دوم

چهارچوب پژوهش
چهارچوب این پژوهش پنداشتی می باشد و براساس مفهوم کلی خود مراقبتی استوار است که تحت این مفهوم تعریف بیماری مزمن، نارسایی قلبی بعنوان یک بیماری مزمن، پاتوفیزیولوژی، اتیولوژی، علائم و نشانه ها، یافته های تشخیصی و درمان آن، خود مراقبتی و اجزای آن و نقش آن در نارسایی قلبی، عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و نقش پرستار در ارتقاء خود مراقبتی، مورد بحث قرار می گیرد .
ابتلا به بیماریهای مزمن بزرگترین مشکل سیستمهای مراقبت بهداشتی می باشد . امروزه همزمان با رشد تکنولوژی و اطلاعات پزشکی، طول عمر انسان افزایش یافته است و بسیاری از بیماریهایی که در گذشته کشنده بوده اند، به شکل مزمن مشاهده می گردند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Niakan</Author><Year>2012</Year><RecNum>72</RecNum><DisplayText>(1)</DisplayText><record><rec-number>72</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">72</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Niakan, M</author></authors></contributors><titles><title>Study of effect of depressive symptoms severity on self care behavior in patients experienced Myocardial Infarction in the first 30 days in Dr.Heshmat Hospital, 1390-91</title></titles><dates><year>2012</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(1).
بیماری مزمن، واژه گسترده ای است که تغییرات متعدد جسمی و روانی را در سلامت در بر می گیرد . این بیماریها مشکل بهداشتی عمده ای در جهان ایجاد کرده اند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Taylor</Author><Year>2011</Year><RecNum>73</RecNum><DisplayText>(59)</DisplayText><record><rec-number>73</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">73</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Taylor, C</author><author>Lillis, C</author><author>Lemone, P</author><author>Lynn, P</author></authors></contributors><titles><title>Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care</title></titles><pages>44</pages><edition>7th</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(59).
سازمان مطالعات ملی بهداشتی، بیماری مزمن را به عنوان وضعیت بیماری تعریف می کند که با تغییر پاتولوژیک غیر قابل بازگشتی همراه باشد که به مدت بیش از 3 ماه تداوم یافته و سرانجام ناتوانی دائمی ایجاد نماید ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Momeni</Author><Year>2011</Year><RecNum>74</RecNum><DisplayText>(60)</DisplayText><record><rec-number>74</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">74</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Momeni, M</author></authors></contributors><titles><title>Survey of Predictive Factors of Quality of Life in patients with Colorectal Cancer that Referred to Razi Hospital 1389</title></titles><dates><year>2011</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(60) و یا جزء بیماری هایی چون بیماری قلبی، دیابت و... باشد که بدون در نظر گرفتن طول مدت ابتلا به بیماری بعنوان بیماری مزمن محسوب می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Dehghanzadeh</Author><Year>2002</Year><RecNum>45</RecNum><DisplayText>(16, 59)</DisplayText><record><rec-number>45</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">45</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Dehghanzadeh, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Comparative study of CHF patient&apos;s and healthy people&apos;s quality of life in Rasht, 2001</title></titles><dates><year>2002</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Taylor</Author><Year>2011</Year><RecNum>73</RecNum><record><rec-number>73</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">73</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Taylor, C</author><author>Lillis, C</author><author>Lemone, P</author><author>Lynn, P</author></authors></contributors><titles><title>Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care</title></titles><pages>44</pages><edition>7th</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(16, 59).
اغلب افراد مبتلا به یک بیماری مزمن دچار احساس غم و اندوه شدید به دنبال فقدان ها یا تغییراتی در ساختار و عملکرد فیزیکی گردیده، در مورد وضعیت مالی یا موقعیتها، نقشها، احترام و آبرو، و شأن و ارزشهای خود نگران هستند و با امکان یک مرگ زودرس روبرو می باشند . یک بیماری مزمن سبب ایجاد تنش در بیمار و خانواده می گردد، زیرا که باعث ایجاد تغییرات مادام العمر در نقشها یا روش زندگی شده و با بستری شدن های مکرر سبب بروز مشکلات اقتصادی و کاهش تعاملات اجتماعی بین اعضای خانواده می گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Taylor</Author><Year>2011</Year><RecNum>73</RecNum><DisplayText>(59)</DisplayText><record><rec-number>73</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">73</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Taylor, C</author><author>Lillis, C</author><author>Lemone, P</author><author>Lynn, P</author></authors></contributors><titles><title>Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care</title></titles><pages>44</pages><edition>7th</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(59).
یکی از شایع ترین بیماری های مزمن، بیماری های قلبی می باشند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Abbaci</Author><Year>2010</Year><RecNum>9</RecNum><DisplayText>(2)</DisplayText><record><rec-number>9</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">9</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Abbaci, A</author><author>Asayesh, H</author><author>Hoseini, A</author><author>Ghorbani, M </author><author>Abdollahi, AA</author></authors></contributors><titles><title>The relationship between functional ability and quality of lif in patient with Heart Failure</title><secondary-title>Southern Medical Journal, biology-Medical Research center of Persian Gulf</secondary-title></titles><periodical><full-title>Southern Medical Journal, biology-Medical Research center of Persian Gulf</full-title></periodical><pages>31-40</pages><volume> 13</volume><number>1</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(2). بیماری های قلب و عروق، علت عمده ناتوانی و مرگ و میر در کشورهای مختلف جهان بوده و هنوز هم علیرغم ابداع روشهای مختلف مبارزه با آن، دارای شیوع فراوانی است . بیماری های قلبی به دلیل فراهم آوردن عوامل تنش زای جسمی و روحی نظیر درد، فقدان سلامتی، از دست دادن شغل، محرومیت بیش از حد حسی، مرگ قریب الوقوع و درجات متفاوتی از واکنش های روانی نظیر ناامیدی، خستگی و وحشت موجب احساس بی ارزشی و کاهش اعتماد به نفس در بیماران می شوند . در این بین، نارسایی قلبی یکی از مهم ترین بیماری های قلبی است که بیشترین میزان ابتلا، مرگ و میر و از کارافتادگی را دارد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Sadeghi Sherme</Author><Year>2009</Year><RecNum>75</RecNum><DisplayText>(61)</DisplayText><record><rec-number>75</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">75</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Sadeghi Sherme, M</author><author>Alavi Zerang, F</author><author>Ahmadi, F</author><author>Karimi Zarchi, A</author><author>Babatabar, HD</author><author>Ebadi, A</author><author>Haji Amini, Z</author><author>Mahmoudi, H</author></authors></contributors><titles><title>Effect of applying continuous care model on quality of life in heart failure patients</title><secondary-title>Journal of Behavioral Sciences</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Behavioral Sciences</full-title></periodical><pages>9-13</pages><volume>3</volume><number>1</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(61).
نارسایی قلبی، مقصد مشترک تمامی اختلالات قلبی شناخته می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Abbaci</Author><Year>2010</Year><RecNum>9</RecNum><DisplayText>(2)</DisplayText><record><rec-number>9</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">9</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Abbaci, A</author><author>Asayesh, H</author><author>Hoseini, A</author><author>Ghorbani, M </author><author>Abdollahi, AA</author></authors></contributors><titles><title>The relationship between functional ability and quality of lif in patient with Heart Failure</title><secondary-title>Southern Medical Journal, biology-Medical Research center of Persian Gulf</secondary-title></titles><periodical><full-title>Southern Medical Journal, biology-Medical Research center of Persian Gulf</full-title></periodical><pages>31-40</pages><volume> 13</volume><number>1</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(2). این بیماری یک مسئله سلامت جهانی است که با افزایش هزینه های مراقبت سلامتی و مرگ ومیر قابل توجه در ارتباط است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cameron</Author><Year>2010</Year><RecNum>42</RecNum><DisplayText>(13)</DisplayText><record><rec-number>42</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">42</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Cameron, J </author><author>Worrall-Carter, L</author><author>Page, K</author><author>Stewart, S</author></authors></contributors><titles><title>Self-care behaviors and heart failure: Dose experience with symptoms really make a difference? </title><secondary-title>Eur J Cardiovasc Nurs</secondary-title></titles><periodical><full-title>Eur J Cardiovasc Nurs</full-title></periodical><pages>92-100</pages><volume>9(2)</volume><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(13)، و شیوع و بروز آن با افزایش سن بالا می رود PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5GdXN0ZXI8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDExPC9ZZWFyPjxS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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5GdXN0ZXI8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDExPC9ZZWFyPjxS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ADDIN EN.CITE.DATA (5-9). براساس تحقیقات انجام یافته در کشور آمریکا 50-40 درصد از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پس از ترخیص از بیمارستان مجدداً با همان مشکل بستری و هزینه سنگینی بر سیستم درمانی اعمال می کنند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Salehitali</Author><Year>2010</Year><RecNum>43</RecNum><DisplayText>(14)</DisplayText><record><rec-number>43</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">43</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Salehitali, Sh</author><author>Hasanpour Dehkordi, A </author><author>Hoseini Hafshejani, SM</author><author>Jafarei, A</author></authors></contributors><titles><title>The Effect of Continuous Home Visits and Health Education on the Rate of Readmissions, referrals, and Health Care Costs among Discharged Patients with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</full-title></periodical><pages>43-49</pages><volume>15</volume><number>4</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(14). در طی 3-2 دهه گذشته شیوع نارسایی قلبی سه برابر شده ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Bonow</Author><Year>2012</Year><RecNum>3</RecNum><DisplayText>(6, 11)</DisplayText><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">3</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Bonow, RO</author><author>Mann, DL</author><author>Zipes, DP</author><author>Libby, P</author></authors></contributors><titles><title>Braunwald’s Heart disease. A Textbook of Cardiovascular medicine</title></titles><pages>487-578</pages><edition>9th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Saunders Co</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Riegel</Author><Year>2010</Year><RecNum>7</RecNum><record><rec-number>7</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">7</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Riegel, B</author><author>Dickson, V</author><author>Cameron, J</author></authors></contributors><titles><title>Symptom Recognition in Elders with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Nursing Scholarship</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Nursing Scholarship</full-title></periodical><pages>92</pages><volume>42</volume><number>1</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(6, 11) و هم اکنون میلیونها نفر از مردم جهان از آن رنج می برند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Riegel</Author><Year>2010</Year><RecNum>7</RecNum><DisplayText>(11)</DisplayText><record><rec-number>7</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">7</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Riegel, B</author><author>Dickson, V</author><author>Cameron, J</author></authors></contributors><titles><title>Symptom Recognition in Elders with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Nursing Scholarship</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Nursing Scholarship</full-title></periodical><pages>92</pages><volume>42</volume><number>1</number><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(11).
این بیماری یک سندرم بالینی است که به دلیل اختلالات ارثی یا اکتسابی ساختاری و یا عملکردی قلب رخ می دهد و به صورت مجموعه ای از علایم و نشانه ها تظاهر می نماید و در نهایت باعث موارد متعدد بستری، افت کیفیت زندگی و کوتاه شدن سال های امید به زندگی می گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Longo</Author><Year>2012</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText>(7)</DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">4</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Longo, D</author><author>Fauci, A</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors></contributors><titles><title>Harrison’s Principles of internal medicine</title></titles><pages>1901-1906</pages><edition>18th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(7).
نارسایی قلبی، به معنای ناتوانی قلب در پمپ کردن خون کافی برای تامین نیاز بافت ها به اکسیژن و مواد مغذی می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Burke</Author><Year>2011</Year><RecNum>55</RecNum><DisplayText>(30, 31, 62)</DisplayText><record><rec-number>55</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">55</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Burke, KM</author><author>Mohn-Brown, EL</author><author>Eby, L</author></authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing Care</title></titles><edition>3rd</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>USA</pub-location><publisher>Pearson Education</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Black</Author><Year>2008</Year><RecNum>76</RecNum><record><rec-number>76</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">76</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors><subsidiary-authors><author>Faculty members Shahid Beheshti University of Medical Sciences</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing III</title></titles><pages>123-141</pages><volume>3</volume><dates><year>2008</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Salemi</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(30, 31, 62). واژه نارسایی قلبی نشان دهنده بیماری میوکارد است که اختلال در قدرت انقباضی بطنی (اختلال عملکرد سیستولیک) یا در پرشدگی قلب (اختلال عملکرد دیاستولیک) وجود دارد و ممکن است باعث احتقان ریوی یا سیستمیک گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Black</Author><Year>2009</Year><RecNum>56</RecNum><DisplayText>(30, 32)</DisplayText><record><rec-number>56</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">56</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes</title></titles><edition>8th</edition><dates><year>2009</year></dates><publisher>Saunders</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(30, 32). در اغلب موارد نارسایی قلبی یک بیماری پیشرونده در تمام طول عمر است که با تغییراتی در الگوی زندگی و مصرف دارو از حملات نارسایی حاد جبران نشده پیشگیری می نماید ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText>(33)</DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(33). این حملات با کاهش برون ده قلبی و کاهش پرفیوژن بافتی مشخص می گردند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText>(33, 62)</DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Black</Author><Year>2008</Year><RecNum>76</RecNum><record><rec-number>76</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">76</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors><subsidiary-authors><author>Faculty members Shahid Beheshti University of Medical Sciences</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing III</title></titles><pages>123-141</pages><volume>3</volume><dates><year>2008</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Salemi</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(33, 62) و در ارتباط با افزایش بستری شدن، افزایش هزینه های بهداشتی و کاهش کیفیت زندگی می باشند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText>(33)</DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(33).
نارسایی قلبی سیستولیک باعث کاهش حجم خون تخلیه شده از بطن می شود . کاهش توان کششی بطن توسط بارورسپتورهای موجود در آئورت و اجسام کاروتید، حس می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><DisplayText>(30)</DisplayText><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(30). سیستم عصبی سمپاتیک تحریک شده اپی نفرین و نوراپی نفرین ترشح می کند . هدف از این پاسخ اولیه افزایش ضربان قلب و قدرت انقباضی قلب و حمایت از نارسایی میوکارد است اما تداوم این پاسخ دارای اثرات منفی متعدد می باشد . تحریک سمپاتیک باعث انقباض عروقی در پوست، دستگاه گوارش و کلیه ها می گردد PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TbWVsdHplcjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTE8L1llYXI+
PFJlY051bT41NzwvUmVjTnVtPjxEaXNwbGF5VGV4dD4oOCwgMzMsIDYyKTwvRGlzcGxheVRleHQ+
PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj41NzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBw
PSJFTiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+NTc8L2tl
eT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iQm9vayI+NjwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRy
aWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPlNtZWx0emVyLCBTPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5CYXJl
LCBCPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5IaW5rbGUsIEo8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkNoZWV2ZXIsIEs8
L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PHN1YnNpZGlhcnktYXV0aG9ycz48YXV0aG9yPlpha2VyaSBNb2do
YWRkYW0sIE08L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkphbGFsaW5pYSwgRjwvYXV0aG9yPjwvc3Vic2lkaWFy
eS1hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPkJydW5uZXIgJmFtcDsgU3Vk
ZGFydGjigJlzIFRleHRib29rIG9mIENhcmRpb3Zhc2N1bGFyIGFuZCBCbG9vZCBNZWRpY2FsLVN1
cmdpY2FsIE51cnNpbmcgMjAxMDwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHZvbHVtZT42PC92b2x1bWU+PGVk
aXRpb24+MTI8L2VkaXRpb24+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMTE8L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxv
Y2F0aW9uPlRlaHJhbjwvcHViLWxvY2F0aW9uPjxwdWJsaXNoZXI+QW5kaXNoZSBSYWZpZTwvcHVi
bGlzaGVyPjx1cmxzPjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5GdXN0ZXI8
L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDExPC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+NTwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1u
dW1iZXI+NTwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9Inpz
ZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+NTwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlz
PjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJCb29rIj42PC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3Jz
PjxhdXRob3I+RnVzdGVyLCBWPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5XYWxzaCwgUjwvYXV0aG9yPjxhdXRo
b3I+SGFycmluZ3RvbiwgUjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVz
Pjx0aXRsZT5IdXJzdOKAmXMgVGhlIEhlYXJ0PC90aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGFnZXM+NzE3LTc2
NTwvcGFnZXM+PGVkaXRpb24+MTN0aDwvZWRpdGlvbj48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxMTwveWVhcj48
L2RhdGVzPjxwdWItbG9jYXRpb24+TmV3eW9yazwvcHViLWxvY2F0aW9uPjxwdWJsaXNoZXI+VGhl
IE1DIEdyYXctSGlsbCBDbzwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+
PENpdGU+PEF1dGhvcj5CbGFjazwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDg8L1llYXI+PFJlY051bT43Njwv
UmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+NzY8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48
a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJ6c2VyYXdkZnRzd3d6Y2V0OXI0NWUwZmI1emZ3ZGV6YWQycnYi
Pjc2PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkJvb2siPjY8L3JlZi10eXBl
Pjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5CbGFjaywgSk08L2F1dGhvcj48YXV0aG9y
Pkhhd2tzLCBKSDwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48c3Vic2lkaWFyeS1hdXRob3JzPjxhdXRob3I+
RmFjdWx0eSBtZW1iZXJzIFNoYWhpZCBCZWhlc2h0aSBVbml2ZXJzaXR5IG9mIE1lZGljYWwgU2Np
ZW5jZXM8L2F1dGhvcj48L3N1YnNpZGlhcnktYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVz
Pjx0aXRsZT5NZWRpY2FsLVN1cmdpY2FsIE51cnNpbmcgSUlJPC90aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGFn
ZXM+MTIzLTE0MTwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT4zPC92b2x1bWU+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDg8L3ll
YXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPlRlaHJhbjwvcHViLWxvY2F0aW9uPjxwdWJsaXNoZXI+
U2FsZW1pPC9wdWJsaXNoZXI+PHVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+
AG==
ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TbWVsdHplcjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTE8L1llYXI+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ADDIN EN.CITE.DATA (8, 33, 62). کاهش خون رسانی کلیه ها به علت کاهش برون ده قلبی و انقباض عروقی باعث آزاد شدن رنین از کلیه ها می گردد . رنین باعث تشکیل آنژیوتانسین I می گردد. آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACE) در دیواره عروق خونی ریه، آنژیوتانسین I را به آنژیوتانسین II که یک منقبض کننده عروقی است، تبدیل می کند و باعث افزایش فشار خون و پس بار می گردد . همچنین آنژیوتانسین II آزاد شدن آلدسترون از غشاء آدرنال را تحریک کرده و باعث احتباس آب و سدیم در توبول های کلیوی و تحریک ترشح هورمون آنتی دیورتیک می گردد . این فرآیند باعث افزایش بیش از حد مایعات بدن که در نارسایی قلبی شایع است، می گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Bonow</Author><Year>2012</Year><RecNum>3</RecNum><DisplayText>(6, 32, 33)</DisplayText><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">3</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Bonow, RO</author><author>Mann, DL</author><author>Zipes, DP</author><author>Libby, P</author></authors></contributors><titles><title>Braunwald’s Heart disease. A Textbook of Cardiovascular medicine</title></titles><pages>487-578</pages><edition>9th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Saunders Co</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Black</Author><Year>2009</Year><RecNum>56</RecNum><record><rec-number>56</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">56</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes</title></titles><edition>8th</edition><dates><year>2009</year></dates><publisher>Saunders</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(6, 32, 33). آنژیوتانسین، آلدسترون و سایر نوروهورمون ها (مانند: اندوتلین، پروستاسایکلین) باعث افزایش پیش بار و پس بار شده که در نتیجه تنش وارد شده به دیواره بطن را افزایش داده و باعث افزایش بارِ کاری قلب می گردند . همزمان با افزایش بارِ کاری قلب، قدرت انقباضی فیبرهای عضلانی میوکارد، کاهش می یابد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText>(33)</DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(33). کاهش قدرت انقباضی باعث افزایش حجم خون پایان دیاستول در بطن، کشیدگی فیبرهای عضله میوکارد و افزایش اندازه بطن (اتساع بطنی) می گردد. افزایش اندازه بطن فشار بیشتری به دیواره قلب وارد کرده و بارِ کاری قلب را افزایش می دهد . راهی که قلب برای افزایش بارِ کاری دارد، افزایش ضخامت عضله قلب (هیپرتروفی بطنی) می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Black</Author><Year>2008</Year><RecNum>76</RecNum><DisplayText>(30, 62)</DisplayText><record><rec-number>76</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">76</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors><subsidiary-authors><author>Faculty members Shahid Beheshti University of Medical Sciences</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing III</title></titles><pages>123-141</pages><volume>3</volume><dates><year>2008</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Salemi</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(30, 62). تحت تاثیر نوروهورمون ها (مانند آنژیوتانسین II)، سلول های میوکارد تولید شده بزرگ می باشند که اختلال عملکرد و مرگ زود هنگام دارند و سایر سلول های طبیعی میوکارد، عملکرد جبرانی خود را برای حفظ برون ده قلبی انجام می دهند . مکانیسم های جبرانی نارسایی قلبی به نام «چرخه معیوب نارسایی قلبی» نامیده می شوند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><DisplayText>(30)</DisplayText><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(30). به دلیل اینکه قلب نمی تواند خون کافی به بدن پمپ کند، بدن قلب را به تلاش بیشتر وادار نموده، چون قلب نمی تواند پاسخ دهد، نارسایی تشدید می گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText>(32, 33)</DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Black</Author><Year>2009</Year><RecNum>56</RecNum><record><rec-number>56</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">56</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes</title></titles><edition>8th</edition><dates><year>2009</year></dates><publisher>Saunders</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(32, 33).
نارسایی قلبی دیاستولیک به دلیل افزایش ممتد بارِ کاری قلب و افزایش تعداد و اندازه سلول های میوکارد (هیپرتروفی بطنی و تغییر عملکرد سلولی) ایجاد می شود . این پاسخ ها باعث افزایش مقاومت در برابر پرشدگی بطنی گردیده و فشار پرشدگی بطن را علیرغم حجم طبیعی خون یا کاهش آن، افزایش می دهد . کاهش خون بطن ها باعث کاهش برون ده قلبی می گردد . برون ده قلبی پایین و فشارهای پرشدگی بطن بالا می تواند باعث ایجاد پاسخ های نوروهورمونی مشابه با نارسایی قلبی سیستولیک گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Black</Author><Year>2008</Year><RecNum>76</RecNum><DisplayText>(30, 62)</DisplayText><record><rec-number>76</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">76</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors><subsidiary-authors><author>Faculty members Shahid Beheshti University of Medical Sciences</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing III</title></titles><pages>123-141</pages><volume>3</volume><dates><year>2008</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Salemi</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(30, 62).
فاکتورهای تعیین کننده کارائی بطنی شامل : ضربان قلب (HR)، انقباض پذیری، پس بار و پیش بار می شوند که در نارسایی قلبی تغییر می کنند. در تلاش برای جبران برون ده قلبی نامناسب، این تعیین کننده ها برخی از مکانیسم های فیدبک مثبت را فعال می کنند که با افزایش تقاضای قلب به اکسیژن و سرانجام کاهش شدیدتر برون ده قلبی همراه می باشند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>woods</Author><Year>2010</Year><RecNum>6</RecNum><DisplayText>(9)</DisplayText><record><rec-number>6</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">6</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>woods, SL</author><author>Froelicher, ESS</author><author>Motzer, SU</author><author>Bridges, EJ</author></authors></contributors><titles><title>Cardiac Nursing</title></titles><pages>555-569</pages><edition>6th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(9).
با اینکه علت دقیق بی علامت ماندن بعضی از بیماران دچار اختلال عملکرد بطن چپ با قطعیت روشن نیست، ولی یک توضیح احتمالی این حالت این است که با فعال شدن مکانیسم های جبرانی متعاقب آسیب های قلبی و یا اختلال عملکرد بطن چپ، عملکرد آن تنظیم شده و به مدت چند ماه تا چند سال حفظ می شود . تعدادی از مکانیسم های جبرانی که تاکنون شناخته شده اند عبارتند از : 1) فعال شدن سیستم رنین - آنژیوتانسین - آلدوسترون (R=) و سیستم عصبی آدرنرژیک که باعث می شوند با افزایش احتباس آب و نمک، برون ده قلبی حفظ شود و 2) افزایش خاصیت انقباض پذیری میوکارد . به علاوه برخی از مولکول های تنظیمی گشاد کننده عروق فعال می شوند که پپتیدهای ناتریورتیک دهلیزی و مغزی (ANP و BNP)، پروستاگلندین ها (PGE2 و PGI2) و اکسید نیتریک (NO) از آن جمله اند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Longo</Author><Year>2012</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText>(7, 8, 31)</DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">4</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Longo, D</author><author>Fauci, A</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors></contributors><titles><title>Harrison’s Principles of internal medicine</title></titles><pages>1901-1906</pages><edition>18th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Burke</Author><Year>2011</Year><RecNum>55</RecNum><record><rec-number>55</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">55</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Burke, KM</author><author>Mohn-Brown, EL</author><author>Eby, L</author></authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing Care</title></titles><edition>3rd</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>USA</pub-location><publisher>Pearson Education</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Fuster</Author><Year>2011</Year><RecNum>5</RecNum><record><rec-number>5</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">5</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Fuster, V</author><author>Walsh, R</author><author>Harrington, R</author></authors></contributors><titles><title>Hurst’s The Heart</title></titles><pages>717-765</pages><edition>13th</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(7, 8, 31).
علل نارسایی قلبی را به 6 دسته اصلی : 1) اختلال میوکارد (مثل: انفارکتوس میوکارد، بلوک شاخه ای چپ، کاردیومیوپاتی)، 2) افزایش کار قلب (مثل: هایپرتانسیون، تنگی آئورت)، 3) اختلالات دریچه ای، 4) ریتم قلبی غیرطبیعی (مثل: تاکیکاردی پی در پی)، 5) اختلالات پریکارد یا یک پریکاردیال افیوژن (مثل: تامپوناد)، و 6) بدشکلی های مادرزادی قلب، طبقه بندی می کنند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Fuster</Author><Year>2011</Year><RecNum>5</RecNum><DisplayText>(8)</DisplayText><record><rec-number>5</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">5</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Fuster, V</author><author>Walsh, R</author><author>Harrington, R</author></authors></contributors><titles><title>Hurst’s The Heart</title></titles><pages>717-765</pages><edition>13th</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(8).
زمانی تصور می شد نارسایی قلبی عمدتا به دلیل افت کسر تخلیه (EF) بطن چپ است، ولی مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده اند تقریبا در نیمی از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، کسر تخلیه در حد طبیعی حفظ شده است (≥ 50-40%) . در نتیجه در حال حاضر بیماران مبتلا به نارسایی قلبی به طور کلی در یکی از این دو گروه طبقه بندی می شوند : 1) نارسایی قلبی (HF) با افت EF (که معمولا به آن نارسایی سیستولیک اطلاق می شود) و 2) نارسایی قلبی با EF حفظ شده (که به آن نارسایی دیاستولیک می گویند) ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Longo</Author><Year>2012</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText>(7)</DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">4</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Longo, D</author><author>Fauci, A</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors></contributors><titles><title>Harrison’s Principles of internal medicine</title></titles><pages>1901-1906</pages><edition>18th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(7).
با اینکه کاهش EF علامت مشخصه در نارسایی سیستولیک می باشد که شایعترین نوع نارسایی قلبی است، لیکن شدت نارسایی قلبی براساس علائم بیمار طبقه بندی می گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><DisplayText>(30)</DisplayText><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(30). انجمن قلب نیویورک براساس مقدار فعالیتی که باعث ایجاد این علائم می شوند، نارسایی قلب را به چهار طبقه تقسیم کرده است . طبقه I : محدودیت در فعالیت جسمی وجود نداشته و فعالیت های معمولی باعث خستگی، تپش قلب، تنگی نفس و درد قفسه سینه نمی گردد . طبقه II : محدودیت جزئی در فعالیت وجود دارد اما در زمان استراحت مشکلی ندارد، فعالیتهای معمولی باعث خستگی، تپش قلب، تنگی نفس و درد سینه می شود . طبقه III : محدودیت واضح در فعالیت فیزیکی وجود دارد، اما در زمان استراحت علامتی وجود ندارد و فعالیت های کمتر از حد معمول باعث خستگی، تپش قلب، تنگی نفس و درد قفسه سینه می شود . طبقه IV : بیماری قلبی مانع از انجام هرگونه فعالیتی می شود و با هرگونه فعالیت جسمانی ناراحتی بیمار افزایش می یابد PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TbWVsdHplcjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTE8L1llYXI+
PFJlY051bT41NzwvUmVjTnVtPjxEaXNwbGF5VGV4dD4oNiwgNywgMzMsIDYzKTwvRGlzcGxheVRl
eHQ+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj41NzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkg
YXBwPSJFTiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+NTc8
L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iQm9vayI+NjwvcmVmLXR5cGU+PGNv
bnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPlNtZWx0emVyLCBTPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5C
YXJlLCBCPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5IaW5rbGUsIEo8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkNoZWV2ZXIs
IEs8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PHN1YnNpZGlhcnktYXV0aG9ycz48YXV0aG9yPlpha2VyaSBN
b2doYWRkYW0sIE08L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkphbGFsaW5pYSwgRjwvYXV0aG9yPjwvc3Vic2lk
aWFyeS1hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPkJydW5uZXIgJmFtcDsg
U3VkZGFydGjigJlzIFRleHRib29rIG9mIENhcmRpb3Zhc2N1bGFyIGFuZCBCbG9vZCBNZWRpY2Fs
LVN1cmdpY2FsIE51cnNpbmcgMjAxMDwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHZvbHVtZT42PC92b2x1bWU+
PGVkaXRpb24+MTI8L2VkaXRpb24+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMTE8L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHVi
LWxvY2F0aW9uPlRlaHJhbjwvcHViLWxvY2F0aW9uPjxwdWJsaXNoZXI+QW5kaXNoZSBSYWZpZTwv
cHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Mb25n
bzwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTI8L1llYXI+PFJlY051bT40PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVj
LW51bWJlcj40PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0i
enNlcmF3ZGZ0c3d3emNldDlyNDVlMGZiNXpmd2RlemFkMnJ2Ij40PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtl
eXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkJvb2siPjY8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhv
cnM+PGF1dGhvcj5Mb25nbywgRDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+RmF1Y2ksIEE8L2F1dGhvcj48YXV0
aG9yPkthc3BlciwgRDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+SGF1c2VyLCBTPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5K
YW1lc29uLCBKTDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TG9zY2Fsem8sIEo8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+
PC9jb250cmlidXRvcnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+SGFycmlzb27igJlzIFByaW5jaXBsZXMgb2Yg
aW50ZXJuYWwgbWVkaWNpbmU8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwYWdlcz4xOTAxLTE5MDY8L3BhZ2Vz
PjxlZGl0aW9uPjE4dGg8L2VkaXRpb24+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMTI8L3llYXI+PC9kYXRlcz48
cHViLWxvY2F0aW9uPk5ld3lvcms8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlzaGVyPlRoZSBNQyBHcmF3
LUhpbGwgQ288L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlPjxB
dXRob3I+Qm9ub3c8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEyPC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+MzwvUmVjTnVtPjxy
ZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+MzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJF
TiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+Mzwva2V5Pjwv
Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJCb29rIj42PC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0
b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+Qm9ub3csIFJPPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5NYW5uLCBETDwv
YXV0aG9yPjxhdXRob3I+WmlwZXMsIERQPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5MaWJieSwgUDwvYXV0aG9y
PjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5CcmF1bndhbGTigJlzIEhl
YXJ0IGRpc2Vhc2UuIEEgVGV4dGJvb2sgb2YgQ2FyZGlvdmFzY3VsYXIgbWVkaWNpbmU8L3RpdGxl
PjwvdGl0bGVzPjxwYWdlcz40ODctNTc4PC9wYWdlcz48ZWRpdGlvbj45dGg8L2VkaXRpb24+PGRh
dGVzPjx5ZWFyPjIwMTI8L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPlBoaWxhZGVscGhpYSxQ
QTwvcHViLWxvY2F0aW9uPjxwdWJsaXNoZXI+U2F1bmRlcnMgQ288L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48
L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+SHVtcGhyZXlzPC9BdXRob3I+PFll
YXI+MjAxMTwvWWVhcj48UmVjTnVtPjc3PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj43Nzwv
cmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2RmdHN3
d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+Nzc8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5
cGUgbmFtZT0iQm9vayI+NjwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9y
Pkh1bXBocmV5cywgTTwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0
aXRsZT5OdXJzaW5nIHRoZSBDYXJkaWFjIFBhdGllbnQ8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwYWdlcz4x
NzktMTg3PC9wYWdlcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxMTwveWVhcj48L2RhdGVzPjxwdWItbG9jYXRp
b24+VUs8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlzaGVyPldpbGV5LUJsYWNrd2VsbDwvcHVibGlzaGVy
Pjx1cmxzPjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PC9FbmROb3RlPgB=
ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TbWVsdHplcjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTE8L1llYXI+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ADDIN EN.CITE.DATA (6, 7, 33, 63).
نارسایی قلبی می تواند به صورت دامنه وسیعی از علائم و نشانه ها تظاهر یابد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Longo</Author><Year>2012</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText>(7)</DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">4</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Longo, D</author><author>Fauci, A</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors></contributors><titles><title>Harrison’s Principles of internal medicine</title></titles><pages>1901-1906</pages><edition>18th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(7)، این نشانه ها مانع از انجام فعالیتهای روزمره ی زندگی شده و باعث ناتوانی در عملکرد مستقل بخصوص در خارج از منزل می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Dehghanzadeh</Author><Year>2002</Year><RecNum>45</RecNum><DisplayText>(16)</DisplayText><record><rec-number>45</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">45</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Dehghanzadeh, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Comparative study of CHF patient&apos;s and healthy people&apos;s quality of life in Rasht, 2001</title></titles><dates><year>2002</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(16). علایم شایع نارسایی قلبی شامل: خستگی، تنگی نفس (ناشی از خونرسانی ناکافی نسوج محیطی)، ارتوپنه، تنگی نفس حمله ای شبانه، ادم محیطی (ناشی از افزایش فشار پرشدگی داخل قلبی)، سرفه، عدم تحمل ورزش یا فعالیت همراه با تنگی نفس می باشد PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5IdW1waHJleXM8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDExPC9ZZWFy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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5IdW1waHJleXM8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDExPC9ZZWFy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ADDIN EN.CITE.DATA (30, 63, 64).
اگر بخواهیم علائم و نشانه های نارسایی قلبی را با توجه به سیستم درگیر ذکر نماییم، موارد زیر را در بر خواهد گرفت :
1. علائم عمومی : رنگ پریدگی و کبودی پوست (به دلیل کاهش خونرسانی اندام ها)، ادم وابسته (به دلیل افزایش فشار وریدی)، کاهش تحمل پذیری فعالیت، گیجی یا تغییر وضعیت روانی بدون علت مشخص؛ 2. علائم قلبی – عروقی : سمع صدای سوم و چهارم قلب (S3,S4)، جا به جایی نبض اپیکال به سمت چپ و بزرگی آن (همراه با بزرگی قلب)، سیانوز و رنگ پریدگی، اتساع ورید ژوگولار (JVD)؛ 3. علائم تنفسی : تنگی نفس فعالیتی، کراکل های ریوی که با سرفه پاک نمی شود، تنگی نفس حمله ای شبانه، ارتوپنه، سرفه در هنگام فعالیت یا وضعیت طاق باز؛ 4. علائم عروقی مغزی : احساس سبکی سر، گیجی با دلیل نامعلوم یا تغییر حالات روانی؛ 5. علائم کلیوی : کاهش تکرر ادرار در طول روز، شب ادراری؛ 6. علائم گوارشی : تهوع و بی اشتهایی، بزرگی کبد، آسیت، رفلاکس هپاتوژوگولار ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>woods</Author><Year>2010</Year><RecNum>6</RecNum><DisplayText>(9, 30, 63)</DisplayText><record><rec-number>6</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">6</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>woods, SL</author><author>Froelicher, ESS</author><author>Motzer, SU</author><author>Bridges, EJ</author></authors></contributors><titles><title>Cardiac Nursing</title></titles><pages>555-569</pages><edition>6th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Humphreys</Author><Year>2011</Year><RecNum>77</RecNum><record><rec-number>77</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">77</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Humphreys, M</author></authors></contributors><titles><title>Nursing the Cardiac Patient</title></titles><pages>179-187</pages><dates><year>2011</year></dates><pub-location>UK</pub-location><publisher>Wiley-Blackwell</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(9, 30, 63).
همچنین می توان علائم و نشانه های نارسایی قلبی را در ارتباط با بطن درگیر مشخص نمود:
نارسایی قلب چپ به دنبال افزایش فشار ورید ریوی و کاهش برون ده قلبی منجر به تنگی نفس شدید، ارتوپنه، ضعف، خستگی، سرگیجه، رنگ پریدگی، تاکیکاردی، دفع خلط فراوان، خس خس، حرکت پره های بینی، احتقان ریوی، هیپوتانسیون و مرگ می شود و نارسایی قلب راست به دنبال افزایش فشار ورید سیستمیک موجب ادم اندام های تحتانی، اتساع ورید ژگولار، افزایش وزن، هپاتومگالی، آسیت، شب ادراری و... می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>woods</Author><Year>2010</Year><RecNum>6</RecNum><DisplayText>(9, 32, 33)</DisplayText><record><rec-number>6</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">6</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>woods, SL</author><author>Froelicher, ESS</author><author>Motzer, SU</author><author>Bridges, EJ</author></authors></contributors><titles><title>Cardiac Nursing</title></titles><pages>555-569</pages><edition>6th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Black</Author><Year>2009</Year><RecNum>56</RecNum><record><rec-number>56</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">56</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes</title></titles><edition>8th</edition><dates><year>2009</year></dates><publisher>Saunders</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(9, 32, 33).
نارسایی قلبی ممکن است تا زمان بروز نشانه ها و علائم ادم محیطی و ریوی تشخیص داده نشود . البته نشانه های جسمی که تشخیص نارسایی قلبی را مطرح می سازند ممکن است در اثر سایر بیماریها مانند نارسایی کلیه و COPD ایجاد شود . بررسی عملکرد بطن جزء ضروری فرآیند تشخیص اولیه می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText>(33)</DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(33). معمولاً یک اکوکاردیوگرام برای تأیید تشخیص نارسایی قلبی گرفته می شود که می تواند به شناسایی عامل زمینه ای و تعیین کسر تخلیه به منظور شناخت نوع و شدت نارسایی قلبی کمک نماید . این اطلاعات را می توان با روش غیر تهاجمی ونتریکولوگرافی رادیونوکلئید و یا روش تهاجمی ونتریکولوگرافی که بخشی از کاتتریزاسیون قلبی است، به دست آورد . برای کمک در تشخیص و تعیین علت زمینه ای نارسایی قلبی یک گرافی قفسه سینه و یک الکتروکاردیوگرام نیز انجام می گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Black</Author><Year>2008</Year><RecNum>76</RecNum><DisplayText>(33, 62)</DisplayText><record><rec-number>76</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">76</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Black, JM</author><author>Hawks, JH</author></authors><subsidiary-authors><author>Faculty members Shahid Beheshti University of Medical Sciences</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Medical-Surgical Nursing III</title></titles><pages>123-141</pages><volume>3</volume><dates><year>2008</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Salemi</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(33, 62). بررسی های آزمایشگاهی که معمولاً در مراحل اولیه انجام می گردد، عبارتند از : الکترولیت های سرم، نیتروژن اوره خون، کراتینین، هورمون محرک تیروئید، شمارش کامل گلبول های خونی، BNP (یک شاخص کلیدی در تشخیص HF) و آنالیز روتین ادراری . سطح بالای BNP نشانه بالا بودن فشار پرشدگی قلبی است و می تواند به تشخیص نارسایی قلبی کمک کند. یافته های این مطالعات آزمایشگاهی در تعیین علل زمینه ای کمک کننده بوده و می تواند به عنوان پایه ای برای ارزیابی اثرات درمانی استفاده گردد . همچنین تست ورزش و کاتتریزاسیون قلبی برای تعیین بیماری شریان کرونری و ایسکمی قلبی به عنوان علت نارسایی قلبی انجام می شوند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText>(9, 33, 63)</DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>woods</Author><Year>2010</Year><RecNum>6</RecNum><record><rec-number>6</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">6</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>woods, SL</author><author>Froelicher, ESS</author><author>Motzer, SU</author><author>Bridges, EJ</author></authors></contributors><titles><title>Cardiac Nursing</title></titles><pages>555-569</pages><edition>6th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Humphreys</Author><Year>2011</Year><RecNum>77</RecNum><record><rec-number>77</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">77</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Humphreys, M</author></authors></contributors><titles><title>Nursing the Cardiac Patient</title></titles><pages>179-187</pages><dates><year>2011</year></dates><pub-location>UK</pub-location><publisher>Wiley-Blackwell</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(9, 33, 63).
روشهای تشخیص نارسایی قلبی به صورت الگوریتمی در زیر آمده است (شکل 2-1) ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Bonow</Author><Year>2012</Year><RecNum>3</RecNum><DisplayText>(6)</DisplayText><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">3</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Bonow, RO</author><author>Mann, DL</author><author>Zipes, DP</author><author>Libby, P</author></authors></contributors><titles><title>Braunwald’s Heart disease. A Textbook of Cardiovascular medicine</title></titles><pages>487-578</pages><edition>9th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Saunders Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(6).
شک به نارسایی قلبی به علت وجود علائم و نشانه ها
شک به اختلال عملکرد بطن چپ به علت وجود علائم

بررسی از نظر وجود بیماری قلبی توسط ECG، x-ray یا پپتیدهای ناتریورتیک (درصورت امکان)

نتایج طبیعی
نتایج غیرطبیعی

عدم احتمال نارسایی قلبی یا اختلال عملکرد بطن چپ
عکسبرداری بوسیله اکوکاردیوگرافی (آنژیوگرافی هسته ای یا MRI درصورت امکان)

نتایج طبیعی
نتایج غیرطبیعی

عدم احتمال نارسایی قلبی یا اختلال عملکرد بطن چپ
بررسی علل، شدت، فاکتورهای تسریع کننده و نوع اختلال عملکرد قلبی

انتخاب درمان

آزمایشات تشخیصی بیشتر (مثل: آنژیوگرافی کرونری)

شکل 2-1) الگوریتم روشهای تشخیص نارسایی قلبی ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Bonow</Author><Year>2012</Year><RecNum>3</RecNum><DisplayText>(6)</DisplayText><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">3</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Bonow, RO</author><author>Mann, DL</author><author>Zipes, DP</author><author>Libby, P</author></authors></contributors><titles><title>Braunwald’s Heart disease. A Textbook of Cardiovascular medicine</title></titles><pages>487-578</pages><edition>9th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Saunders Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(6)
درمان نارسایی قلب بر مبنای سه رویکرد کلی قرار دارد: 1( رفع علل زمینه ای (شامل: اصلاح مشکلات ساختاری از طریق جراحی و یا درمان دارویی موقعیت هایی از قبیل: هایپرتانسیون و اندوکاردیت عفونی)، 2( رفع علل تسریع کننده (از قبیل: عفونت ها، آریتمی ها و آمبولی ریه)، 3( درمان و کنترل نارسایی قلبی. درمان نارسایی قلبی به کاهش بار کاری و اصلاح عوامل اصلی تعیین کننده کارایی قلب (مانند: انقباض پذیری، ضربان قلب، پیش بار و پس بار)، معطوف می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2011</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText>(9, 33)</DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">57</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, S</author><author>Bare, B</author><author>Hinkle, J</author><author>Cheever, K</author></authors><subsidiary-authors><author>Zakeri Moghaddam, M</author><author>Jalalinia, F</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Cardiovascular and Blood Medical-Surgical Nursing 2010</title></titles><volume>6</volume><edition>12</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>woods</Author><Year>2010</Year><RecNum>6</RecNum><record><rec-number>6</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">6</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>woods, SL</author><author>Froelicher, ESS</author><author>Motzer, SU</author><author>Bridges, EJ</author></authors></contributors><titles><title>Cardiac Nursing</title></titles><pages>555-569</pages><edition>6th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(9, 33). برنامه ریزی درمانی جامع برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی شامل: کاهش بار کاری قلب، بهبود برون ده قلبی، پیشگیری از عوارض و آموزش به بیمار درخصوص پیگیری مراقبت ها می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>woods</Author><Year>2010</Year><RecNum>6</RecNum><DisplayText>(9)</DisplayText><record><rec-number>6</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">6</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>woods, SL</author><author>Froelicher, ESS</author><author>Motzer, SU</author><author>Bridges, EJ</author></authors></contributors><titles><title>Cardiac Nursing</title></titles><pages>555-569</pages><edition>6th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(9).
هدف درمانی در نارسایی قلبی، حمایت از عملکرد پمپ قلب می باشد که ممکن است شامل: داروهای اینوتروپیک مثبت، داروهای گشادکننده عروقی و یا اگر خیلی شدید باشد بکارگیری دستگاههای مکانیکی (LVAD، ICD، CRT)، باشد . ترکیب ایسکمی و اختلال عملکرد بطن چپ پیش آگهی ضعیفی دارد، در این گروه از بیماران ممکن است بازسازی مجدد عروق بوسیله تکنیک های PCI یا عمل جراحی فوری مفید باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>woods</Author><Year>2010</Year><RecNum>6</RecNum><DisplayText>(8, 9)</DisplayText><record><rec-number>6</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">6</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>woods, SL</author><author>Froelicher, ESS</author><author>Motzer, SU</author><author>Bridges, EJ</author></authors></contributors><titles><title>Cardiac Nursing</title></titles><pages>555-569</pages><edition>6th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Fuster</Author><Year>2011</Year><RecNum>5</RecNum><record><rec-number>5</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">5</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Fuster, V</author><author>Walsh, R</author><author>Harrington, R</author></authors></contributors><titles><title>Hurst’s The Heart</title></titles><pages>717-765</pages><edition>13th</edition><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(8, 9).
درمان طبی براساس نوع، شدت و علت نارسایی قلبی تعیین می گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>woods</Author><Year>2010</Year><RecNum>6</RecNum><DisplayText>(9, 30)</DisplayText><record><rec-number>6</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">6</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>woods, SL</author><author>Froelicher, ESS</author><author>Motzer, SU</author><author>Bridges, EJ</author></authors></contributors><titles><title>Cardiac Nursing</title></titles><pages>555-569</pages><edition>6th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Smeltzer</Author><Year>2010</Year><RecNum>54</RecNum><record><rec-number>54</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">54</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Smeltzer, SC</author><author>Bare, BG</author><author>Hinkle, JL</author><author>Cheever, KH</author></authors></contributors><titles><title>Brunner &amp; Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing</title></titles><edition>12th</edition><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Philadelphia</pub-location><publisher>Williams &amp; Wilkins</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(9, 30). کالج کاردیولوژی آمریکا (ACC) و انجمن قلب آمریکا (AHA) به طور مشترک یک سیستم طبقه بندی جدید برای نارسایی قلبی ارائه کرده اند که دستورالعمل های درمانی برای هر مرحله مشخص شده است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Longo</Author><Year>2012</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText>(7)</DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">4</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Longo, D</author><author>Fauci, A</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors></contributors><titles><title>Harrison’s Principles of internal medicine</title></titles><pages>1901-1906</pages><edition>18th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(7). با توجه به این طبقه بندی سیر نارسایی قلبی، چهار مرحله دارد : مرحله A، بیمارانی را شامل می شود که در معرض خطر بالای بروز HF هستند ولی فاقد بیماری ساختاری قلب یا علائم بیماری هستند؛ در مرحله B، مبتلایان دچار بیماری ساختاری قلب هستند، ولی علائم نارسایی قلبی را ندارند؛ در مرحله C، علاوه بر بیماری ساختاری قلب، علائم نارسایی قلبی نیز بروز می کند؛ و مرحله D هم شامل بیمارانی است که دچار نارسایی قلبی مقاوم بوده و نیازمند مداخلات خاص درمانی هستند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Longo</Author><Year>2012</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText>(6, 7)</DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">4</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Longo, D</author><author>Fauci, A</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors></contributors><titles><title>Harrison’s Principles of internal medicine</title></titles><pages>1901-1906</pages><edition>18th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Bonow</Author><Year>2012</Year><RecNum>3</RecNum><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">3</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Bonow, RO</author><author>Mann, DL</author><author>Zipes, DP</author><author>Libby, P</author></authors></contributors><titles><title>Braunwald’s Heart disease. A Textbook of Cardiovascular medicine</title></titles><pages>487-578</pages><edition>9th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Saunders Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(6, 7). برای این کار نه تنها درمان علل قابل پیشگیری نارسایی لازم است، بلکه بایستی بیماران در مراحل B و C با داروهایی که جلوی پیشرفت بیماری را می گیرند (مثل مهارگران ACE و بتابلوکرها) درمان شوند . ضمناً بیماران مرحله D نیز به صورت علامتی درمان می شوند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Longo</Author><Year>2012</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText>(7)</DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">4</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Longo, D</author><author>Fauci, A</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors></contributors><titles><title>Harrison’s Principles of internal medicine</title></titles><pages>1901-1906</pages><edition>18th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Newyork</pub-location><publisher>The MC Graw-Hill Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(7).
رویکرد کلی در درمان نارسایی قلبی شامل موارد زیر می باشد:
1. اقدامات عمومی
- محدودیت مصرف نمک
- اجتناب از مصرف داروهای ضدآریتمی برای آریتمی های بدون علامت
- اجتناب از مصرف NSAID
- ایمن سازی در برابر آنفلوانزا و پنومونی پنوموککی
2. دیورتیکها
- استفاده برای بیماران دچار اضافه بار حجم، ایجاد JVP طبیعی و برطرف کردن ادم
- توزین روزانه برای تصحیح مقدار مصرف دارو
- در صورت مقاومت به دیورتیکها، تجویز وریدی یا استفاده همزمان از 2 دیورتیک (مثلاً، فوروزماید به اضافه متولازون)
- مقدار کم دوپامین برای تقویت جریان خون کلیه
3. مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)
- برای تمام بیماران مبتلا به نارسایی قلبی سیستولی بطن چپ یا اختلال بدون علامت عملکرد بطن چپ
- موارد ممنوعیت : K+ سرم > 5/5، نارسایی پیشرفته کلیه (مثلاً کراتینین > 3mg/dl)، تنگی دوطرفه شریان کلیوی، حاملگی
4. بتابلوکرها
- برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی دسته II-III، همراه با مهارکننده ACE و دیورتیکها
- موارد ممنوعیت : برونکواسپاسم، برادی کاردی علامتدار یا بلوک قلبی پیشرفته، نارسایی قلبی ناپایدار یا علائم دسته IV
5. دیژیتال
- برای بیماران با نارسایی قلبی سیستولیک علامت دار (مخصوصاً اگر فیبریلاسیون دهلیزی وجود داشته باشد) به اضافه مهارکننده ACE، دیورتیکها، و بتابلوکر
6. سایر اقدامات
- اگر بیمار مهارکننده ACE را تحمل نمی کند، مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین یا ترکیب هیدرالازین و نیترات خوراکی باید تجویز شود.
- در نارسایی قلبی دسته III-IV، اسپیرنولاکتون باید تجویز شود .
- برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی دسته III یا IV و QRS > 120 ms، سیستم سینکرونیزه مجدد بطنی باید در نظر گرفته شود .
- برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی دسته III و کسر تخلیه > 30%، وسیله کاشتنی کاردیوورتور دفیبریلاتور باید در نظر گرفته شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Fauci</Author><Year>2011</Year><RecNum>79</RecNum><DisplayText>(64)</DisplayText><record><rec-number>79</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">79</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Fauci, A</author><author>Braunwald, O</author><author>Kasper, D</author><author>Hauser, S</author><author>Longo, D</author><author>Jameson, JL</author><author>Loscalzo, J</author></authors><subsidiary-authors><author>Zinsaz Broojerdi, H</author><author>Khodaee, M</author><author>Habibian, AR</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Harrison’s Handbook of internal medicine (2009)</title></titles><pages>933-941</pages><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Arjmand</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(64).
علاوه بر درمانهای دارویی فوق، تدابیر غیردارویی نیز باعث کاهش نشانه ها، ارتقاء کیفیت زندگی و افزایش تحمل فعالیت بیمار می شوند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Bonow</Author><Year>2012</Year><RecNum>3</RecNum><DisplayText>(6)</DisplayText><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">3</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Bonow, RO</author><author>Mann, DL</author><author>Zipes, DP</author><author>Libby, P</author></authors></contributors><titles><title>Braunwald’s Heart disease. A Textbook of Cardiovascular medicine</title></titles><pages>487-578</pages><edition>9th</edition><dates><year>2012</year></dates><pub-location>Philadelphia,PA</pub-location><publisher>Saunders Co</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(6).
تعدیل برنامه غذایی مبتلایان به نارسایی قلبی با هدف کاهش احتباس آب و سدیم، مصرف محدود مایعات، کاهش وزن در بیماران چاق و پیروی از یک برنامه نوتوانی ورزشی قلبی تحت نظارت صورت می گیرد همچنین در بیماران با حجم طبیعی ورزش های ایزوتونیک منظم مانند پیاده روی و دوچرخه سواری در صورت تحمل توصیه می گردد PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TYWRlZ2hpIFNoZXJtZTwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDk8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ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TYWRlZ2hpIFNoZXJtZTwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDk8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ADDIN EN.CITE.DATA (7, 8, 61).
آموزش در مورد بيماری بايد برای تمام بيماران دچار نارسايی قلبی مهيا باشد . آموزش بايد راهبردهای درمان توسط خود بيمار (از جمله تشخيص احتباس مايع با پايش روزانه وزن و رژيم غذايی کم نمک) و استفاده از داروها را در برگيرد .
داشتن يک برنامه عملی در این مورد که چه اقدامی را در صورت تشديد علايم انجام دهند، مفيد است . اقداماتی نظیر تماس تلفنی با پرستار، با و یا بدون ويزيت‌های خانگی، تغییر دوز ديورتيک ‌ها در صورت لزوم، آموزش و درمان توسط خود بيمار در فاصله زمانی کمی پس از ترخيص، جلسات آموزش فردی و گروهی، توصیه به داشتن يک يادداشت شخصی برای ثبت داروها و توزین روزانه، در اختیار داشتن کتابچه‌های حاوی اطلاعات و پيگيری بالينی منظم به صورت متناوب توسط پزشک عمومی، کاهش روزهای بستری در بيمارستان، مرگ و میر، بستری مجدد و بهبود کيفيت زندگی را در کارآزمایی های بالینی تصادفی نشان داده اند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Arrol</Author><Year>2010</Year><RecNum>80</RecNum><DisplayText>(65)</DisplayText><record><rec-number>80</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">80</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Arrol, B</author><author>Doughty, R</author><author>Andersen, V</author></authors></contributors><titles><title>Investigation and management of congestive heart failure</title><secondary-title>BMJ</secondary-title></titles><periodical><full-title>BMJ</full-title></periodical><pages>190-5</pages><volume>341</volume><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(65).
مشارکت بیماران در درمان و ایفای رفتارهای مناسب مراقبت از خود در هنگام بیماری از عوامل موثر در بهبود کیفیت زندگی در این بیماری می باشد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Rezaee</Author><Year>2009</Year><RecNum>2</RecNum><DisplayText>(5)</DisplayText><record><rec-number>2</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">2</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Rezaee, H</author><author>Dalvandi, A</author><author>Hoseini, MA </author><author>Rahgozar, M</author></authors></contributors><titles><title>The effect of Self-Care education on quality of life in patients with Heart Failure</title><secondary-title>Rehabilitation</secondary-title></titles><periodical><full-title>Rehabilitation</full-title></periodical><pages>1-9</pages><volume>10</volume><number>38</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(5).
گسترش واژه مراقبت از خود در بیماریها بعلت تغییر الگوی بیماری از حاد به مزمن، تغییر ایدئولوژی از درمان به پیشگیری، منابع اقتصادی محدود و کوتاه نمودن مدت زمان بستری بیماران در بیمارستان بسیار مورد توجه قرار گرفته است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Niakan</Author><Year>2012</Year><RecNum>72</RecNum><DisplayText>(1)</DisplayText><record><rec-number>72</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">72</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Niakan, M</author></authors></contributors><titles><title>Study of effect of depressive symptoms severity on self care behavior in patients experienced Myocardial Infarction in the first 30 days in Dr.Heshmat Hospital, 1390-91</title></titles><dates><year>2012</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(1).
از آنجایی که شیوع بیماری های مزمن رو به افزایش است و در این میان احتمال بروز بیماری های مزمنی نظیر بیماری های قلبی- عروقی و سرطان با افزایش سن بیشتر شده که منجر به بروز مشکلاتی برای موسسات بهداشتی-درمانی خواهد شد، بنابراین ارتقاء توان خودمراقبتی یکی از اهداف عمده درمان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Dehghanzadeh</Author><Year>2002</Year><RecNum>45</RecNum><DisplayText>(16)</DisplayText><record><rec-number>45</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">45</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Dehghanzadeh, Sh</author></authors></contributors><titles><title>Comparative study of CHF patient&apos;s and healthy people&apos;s quality of life in Rasht, 2001</title></titles><dates><year>2002</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(16).
علاوه بر آن، تبعیت از رفتارهای خودمراقبتی در مبتلایان به بیماری های مزمن از اهمیت بسزایی برخوردار است و بیماران می توانند با کسب مهارت های مراقبت از خود، برآسایش، توانایی های عملکردی و فرایندهای بیماری خود تاثیرگذار باشند PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TaG9qYWVpPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48
UmVjTnVtPjg8L1JlY051bT48RGlzcGxheVRleHQ+KDQsIDIwLCAyMSk8L0Rpc3BsYXlUZXh0Pjxy
ZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+ODwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJF
TiIgZGItaWQ9InpzZXJhd2RmdHN3d3pjZXQ5cjQ1ZTBmYjV6ZndkZXphZDJydiI+ODwva2V5Pjwv
Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlw
ZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+U2hvamFlaSwgRjwvYXV0aG9yPjxhdXRo
b3I+QXNlbWksIFM8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPk5hamFmIFlhcmFuZGksIEE8L2F1dGhvcj48YXV0
aG9yPkhvc2VpbmksIEY8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PHRpdGxlcz48
dGl0bGU+U2VsZi1DYXJlIGJlaGF2aW9ycyBhbW9uZyBwYXRpZW50cyB3aXRoIEhlYXJ0IEZhaWx1
cmU8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+Sm91cm5hbCBvZiBQYXllc2g8L3NlY29uZGFyeS10
aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5Kb3VybmFsIG9mIFBheWVzaDwv
ZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjM2MS0zNjk8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+ODwv
dm9sdW1lPjxudW1iZXI+NDwvbnVtYmVyPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDA5PC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+
PHVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPk1vaGFtbWFkIEhhc3Nh
bmk8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+MTE8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxy
ZWMtbnVtYmVyPjExPC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1p
ZD0ienNlcmF3ZGZ0c3d3emNldDlyNDVlMGZiNXpmd2RlemFkMnJ2Ij4xMTwva2V5PjwvZm9yZWln
bi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlwZT48Y29u
dHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+TW9oYW1tYWQgSGFzc2FuaSwgTVI8L2F1dGhvcj48
YXV0aG9yPkZhcmFoYW5pLCBCPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5ab2hvdXIsIEFSPC9hdXRob3I+PGF1
dGhvcj5QYW5haGkgQXphciwgU2g8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PHRp
dGxlcz48dGl0bGU+U2VsZi1DYXJlIGFiaWxpdHkgYmFzZWQgb24gT3JlbeKAmXMgdGhlb3J5IGlu
IGluZGl2aWR1YWxzIHdpdGggY29yb25hcnkgYXJ0ZXJ5IGRpc2Vhc2U8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRh
cnktdGl0bGU+SUpDQ048L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVs
bC10aXRsZT5JSkNDTjwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjg3LTkxPC9wYWdl
cz48dm9sdW1lPjM8L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjI8L251bWJlcj48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxMDwv
eWVhcj48L2RhdGVzPjx1cmxzPjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5L
aG9kYWRhZGk8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDEwPC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+NDE8L1JlY051bT48cmVj
b3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjQxPC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVO
IiBkYi1pZD0ienNlcmF3ZGZ0c3d3emNldDlyNDVlMGZiNXpmd2RlemFkMnJ2Ij40MTwva2V5Pjwv
Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlw
ZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+S2hvZGFkYWRpLCBBPC9hdXRob3I+PGF1
dGhvcj5TYXlhZGksIEE8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlNtYWVsaSwgSDwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9y
cz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5Fdm9sdXRpb24gb2YgS25vd2xlZGdlIG9m
IHRoZSBwcmluY2lwbGVzIG9mIHNlbGYgY2FyZSBpbiBhY3V0ZSBjb3JvbmFyeSBzeW5kcm9tZSBw
YXRpZW50cyBhZG1pdHRlZCB0byBBbGllYm4gYWJpdGFsZWIgUmFmc2FuamFuIHVuaXZlcnNpdHkg
aG9zcGl0YWwgZHVyaW5nIDIwMDk8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+Sm91cm5hbCBvZiBO
dXJzaW5nLCBNaWR3aWZlcnkgYW5kIFBhcmFtZWRpY2FsIFNjaG9vbDwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxl
PjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkpvdXJuYWwgb2YgTnVyc2luZywgTWlk
d2lmZXJ5IGFuZCBQYXJhbWVkaWNhbCBTY2hvb2w8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxw
YWdlcz44LTE2PC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjU8L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjEsMjwvbnVtYmVyPjxk
YXRlcz48eWVhcj4yMDEwPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHVybHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0
ZT48L0VuZE5vdGU+
ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TaG9qYWVpPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48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ADDIN EN.CITE.DATA (4, 20, 21). بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مزمن نیز، به علت عواقب بیماری و درمان، با تغییر در نیازهای خودمراقبتی مواجه خواهند بود و برای مواجهه با مشکلات بیماری نیاز به رفتارهای خودمراقبتی دارند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Shojaei</Author><Year>2009</Year><RecNum>8</RecNum><DisplayText>(21)</DisplayText><record><rec-number>8</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">8</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Shojaei, F</author><author>Asemi, S</author><author>Najaf Yarandi, A</author><author>Hoseini, F</author></authors></contributors><titles><title>Self-Care behaviors among patients with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Payesh</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Payesh</full-title></periodical><pages>361-369</pages><volume>8</volume><number>4</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(21).
بطوریکه در تحقیقاتی که توسط ردینگر و همکاران انجام یافت، مشخص گردید که زنان مبتلا به نارسایی قلبی در مقایسه با زنان مبتلا به دیگر بیماریهای مزمن کیفیت زندگی پایین تری دارند . جانسون و همکاران نیز طی تحقیقی نشان دادند بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در مقایسه با مبتلایان به سایر بیماری های مزمن نظیر بیماری های مزمن انسدادی ریه، آرتریت، آنژین ناپایدار و بیماران با سابقه سکته قلبی از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار هستند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Shojaei</Author><Year>2008</Year><RecNum>81</RecNum><DisplayText>(12)</DisplayText><record><rec-number>81</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">81</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Shojaei, F</author></authors></contributors><titles><title>Quality of Life in Patients with Heart Failure</title><secondary-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat)</full-title></periodical><pages>5-13</pages><volume>14</volume><number>2</number><dates><year>2008</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(12).
نارسایی قلبی در مقایسه با سایر بیماری های مزمن مانند، آرتریت و بیماری های مزمن انسدادی ریه به علت ایجاد عوارض ناتوان کننده، تاثیر بسیار حادتری بر کیفیت زندگی دارد و موجب تخریب نقش عملکردی فرد در روابط اجتماعی، خانوادگی، زناشویی و کاهش عملکرد حرفه ای می شود؛ از طرفی چون اختلال در کیفیت زندگی اثر منفی بر وضعیت درمانی بیمار نیز می گذارد، نارسایی قلبی می تواند عامل ایجاد چرخه ای معیوب در این بیماران محسوب شود .
از آنجا که آموزش رفتارهای خود مراقبتی در کاهش دفعات بستری و ارتقاء کیفیت زندگی بیماران نارسایی قلبی موثر است و با توجه به وجود محدودیت های فراوان در درمان این بیماری، روز به روز بر اهمیت انجام رفتارهای خود مراقبتی در کنترل و پیشگیری از عوارض این بیماری افزوده می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Sadeghi Sherme</Author><Year>2009</Year><RecNum>75</RecNum><DisplayText>(61)</DisplayText><record><rec-number>75</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">75</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Sadeghi Sherme, M</author><author>Alavi Zerang, F</author><author>Ahmadi, F</author><author>Karimi Zarchi, A</author><author>Babatabar, HD</author><author>Ebadi, A</author><author>Haji Amini, Z</author><author>Mahmoudi, H</author></authors></contributors><titles><title>Effect of applying continuous care model on quality of life in heart failure patients</title><secondary-title>Journal of Behavioral Sciences</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Behavioral Sciences</full-title></periodical><pages>9-13</pages><volume>3</volume><number>1</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(61).
مطالعات نشان داده که حداقل 50% از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی از توصیه های درمانی خود تبعیت نمی کنند و همین امر منجر به بستری شدن مجدد بیماران در نتیجه ابتلا به عوارض آن می شود . یادگیری مراقبت از خود در این بیماران اهمیت زیادی دارد چون اکثر مراقبت های بهداشتی آنان به دور از سرپرستی کارکنان مراقبتی صورت می گیرد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Rafii</Author><Year>2009</Year><RecNum>82</RecNum><DisplayText>(66)</DisplayText><record><rec-number>82</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">82</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Rafii, F</author><author>Shahpoorian, F</author><author>Naasher, Z</author><author>Azarbaad, M</author><author>Hosseini, F</author></authors></contributors><titles><title>The Importance of Learning Needs of CHF Patients from Patients&apos; and Nurses&apos; Perspective</title><secondary-title>Iran Journal of Nursing (IJN)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Iran Journal of Nursing (IJN)</full-title></periodical><pages>19-30</pages><volume>22</volume><number>57</number><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(66).
مراقبت از خود در واقع فرآیندی است که از طریق آن افراد عادی و غیر حرفه ای، فعالیتهای مربوط به حفظ سلامتی و تداوم و احساس رضایتمندی از زندگی را شناخته و به آن عمل نمایند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Masters</Author><Year>2012</Year><RecNum>78</RecNum><DisplayText>(67)</DisplayText><record><rec-number>78</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">78</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Masters, K</author></authors></contributors><titles><title>Nursing Theories: a framework for professional practice</title></titles><pages>180</pages><dates><year>2012</year></dates><pub-location>USA</pub-location><publisher>Jones &amp; Bartlett Learning</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(67).
مراقبت از خود یک عملکرد کنترل کننده است که توسط خود افراد یا دیگران انجام می شود . هدف از مراقبت از خود عبارتست از: زنده ماندن، ابقا و نگهداری عملکرد ضروری فیزیکی و روانی، برقراری یکپارچگی و انسجام در عملکردها و تکامل انسان در چهارچوبی از شرایط که برای زندگی ضروری و لازم هستند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Afaf Ibrahim</Author><Year>2009</Year><RecNum>53</RecNum><DisplayText>(29)</DisplayText><record><rec-number>53</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">53</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Afaf Ibrahim, M</author></authors><subsidiary-authors><author>Shokati, M</author></subsidiary-authors></contributors><titles><title>Theoretical nursing : development and progress</title></titles><dates><year>2009</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Salemi</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(29). عوامل موثر بر مراقبت از خود شامل: سن، وضعیت تکاملی، حوادث دوران زندگی، جنس، آگاهی فردی- اجتماعی، وضعیت سلامتی، وضعیت برنامه مراقبت سلامتی، سیستم خانوادگی، تشخیص بیماری عضوی و رفتاری و عوامل دیگر می باشند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Koshyar</Author><Year>2009</Year><RecNum>83</RecNum><DisplayText>(58)</DisplayText><record><rec-number>83</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">83</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Koshyar, H</author></authors></contributors><titles><title>Nursing Theory and Theorists</title></titles><dates><year>2009</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Andishe Rafie</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(58).
در رابطه با مفهوم مراقبت از خود تعاریف مختلفی ارائه شده است، بطوریکه لوین معتقد است مراقبت از خود فرایندی است که از طریق آن انسان ها می توانند برای برقراری سلامت، حیات، پیشگیری از بیماری ها، تشخیص و معالجه، فعالیت هایی انجام دهند؛ همچنین مراقبت از خود را اعمالی می داند که افراد عادی برای سلامتی و رفاه خود و پیشگیری از بیماری ها و کشف و درمان آن ها انجام می دهند . اعتقاد به مراقبت از خود با این تصور و تلقی همراه است که افراد مایلند مسئولیت تندرستی خود را تا زمانی که ممکن باشد در اختیار داشته باشند .
فری نیز در رابطه با مراقبت از خود بیان می کند که انسان چهار هدف اساسی در مراقبت از خود دارد که عبارتند از : 1. برقراری سلامتی، 2. پیشگیری از بیماری، 3. شرکت در تشخیص و درمان بیماری، 4. شرکت در خدمات بهداشتی.
تعریف دیگر از مراقبت از خود را اورم اینگونه بیان می کند که مراقبت از خود فعالیت هایی است که انسان ها به طور فردی برای وجود خود آن را تشخیص و انجام می دهند تا به این وسیله حیات و تندرستی خود را حفظ کنند و به طور دائم احساس خوب بودن داشته باشند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Memarian</Author><Year>2011</Year><RecNum>48</RecNum><DisplayText>(22)</DisplayText><record><rec-number>48</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">48</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Memarian, R</author></authors></contributors><titles><title>Application of Nursing Concepts and Theories</title></titles><pages>81-97</pages><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Tarbiat Modares University </publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(22).
اورم معتقد است که خود مراقبتی فعالیتی است که افراد هنگام روبرو شدن با رویدادهای زندگی جهت مراقبت و حفظ خود انجام می دهند و در واقع انسان را عامل مراقبت از خود می داند و زمانی که فرد توان برآورده کردن نیازهای مراقبت از خود را نداشته باشد، آنگاه نقص در مراقبت از خود ایجاد می شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Masters</Author><Year>2012</Year><RecNum>78</RecNum><DisplayText>(67)</DisplayText><record><rec-number>78</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">78</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Masters, K</author></authors></contributors><titles><title>Nursing Theories: a framework for professional practice</title></titles><pages>180</pages><dates><year>2012</year></dates><pub-location>USA</pub-location><publisher>Jones &amp; Bartlett Learning</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(67).
مراقبت از خود صرفاً به شخصی که از خود مراقبت می کند محدود نمی شود بلکه مراقبتهای عرضه شده توسط دیگران به فرد را نیز در بر می گیرد. مراقبت می تواند توسط اعضاء خانواده یا افراد دیگر تا زمانی که فرد قادر به مراقبت از خود شود ارائه گردد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Masters</Author><Year>2012</Year><RecNum>78</RecNum><DisplayText>(1, 67)</DisplayText><record><rec-number>78</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">78</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Masters, K</author></authors></contributors><titles><title>Nursing Theories: a framework for professional practice</title></titles><pages>180</pages><dates><year>2012</year></dates><pub-location>USA</pub-location><publisher>Jones &amp; Bartlett Learning</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Niakan</Author><Year>2012</Year><RecNum>72</RecNum><record><rec-number>72</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">72</key></foreign-keys><ref-type name="Thesis">32</ref-type><contributors><authors><author>Niakan, M</author></authors></contributors><titles><title>Study of effect of depressive symptoms severity on self care behavior in patients experienced Myocardial Infarction in the first 30 days in Dr.Heshmat Hospital, 1390-91</title></titles><dates><year>2012</year></dates><publisher>Guilan University of Medical Sciences, Shahid Beheshti College of Nursing and Midwifery</publisher><work-type>Thesis for Master degree in Nursing</work-type><urls></urls></record></Cite></EndNote>(1, 67).
سه نوع از نیازهای مراقبت از خود شامل: نیازهای عمومی، نیازهای مربوط به مراحل مختلف رشد و تکامل و نیازهای هنگام انحراف از سلامتی می باشند . بر این اساس مدل مراقبت از خود شامل پنج جزء خواهد بود . یکی از این اجزاء، مراقبت از خود می باشد که تعاریف مختلف آن قبلاً ذکر شده است . جزء دوم، نقص در مراقبت از خود نامیده می شود و زمانی است که بیمار به علت محدودیتهای ایجاد شده در وضعیت سلامتی، قادر به انجام مراقبت از خود نبوده و به حضور پرستار نیاز می باشد . جزء سوم، توان مراقبت از خود می باشد که عبارت از توانایی هر فرد جهت انجام مراقبت از خود در طی زمان است که در افراد مختلف با سنین، سطح رشد و تکامل، مهارتها، دانش و انگیزه متفاوت می باشد . از نظر اورم، انسان یک عامل بوده که تمام مراقبتهای لازم برای حفظ سلامتی را انجام می دهد . بنابراین به انسان، عامل مراقبت از خود گفته می شود . چهارمین جزء، نیاز درمانی مراقبت از خود است و عبارت از مجموعه اقداماتی است که هر فرد برای حفظ سلامتی خود لازم است آنها را انجام دهد . پنجمین و آخرین جزء این تئوری، توان پرستاری می باشد که عبارت از توانایی پرستار جهت فراهم نمودن نیازهای درمانی مراقبت از خود بیمار است (شکل 2-2) ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Memarian</Author><Year>2011</Year><RecNum>48</RecNum><DisplayText>(22, 68)</DisplayText><record><rec-number>48</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">48</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Memarian, R</author></authors></contributors><titles><title>Application of Nursing Concepts and Theories</title></titles><pages>81-97</pages><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Tarbiat Modares University </publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Shahsavari</Author><Year>2010</Year><RecNum>84</RecNum><record><rec-number>84</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="zserawdftswwzcet9r45e0fb5zfwdezad2rv">84</key></foreign-keys><ref-type name="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>Shahsavari, S</author><author>Peyrovi, H</author></authors></contributors><titles><title>Nursing theories and their application</title></titles><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Tehran</pub-location><publisher>Boshra</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(22, 68).

آسيب هاي اجتماعي و جرائم در تمام جوامع وجود داشته است و در جوامع مختلف براي كنترل و كاهش آ نها و نيز براي مقابله با آن ها برنامه هاي متعددي تدوين و اجرا شده است. جامعه ما نيز از اين قاعده مستثني نيست . شايد به دليل اهميت اين موضوع است كه در اصل 156 قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران نيز به مسئله پيشگيري از وقوع جرم و يا در اصول ديگر (اصل 10 و 29) بر تحكيم بنيان خانواده و حمايت از افراد نيازمند و ... تأكيد شده است. آسيب هاي اجتماعي، كجروي ها و جرائم به دليل تنوع و سيال بودن، همواره ثابت نيستند، به همين دليل بايد براي مقابله با آن ها برنامه ريزي مناسب صورت گيرد. انديشمندان علوم اجتماعي معتقدند پديده جرم و كجروي همواره در معرض دگرگوني هاي مداوم و پرتحرك قرار داشته و به طور مستمر شكل هايي متفاوت به خود گرفته‌اند. تمامی کشورها به دنبال ایجاد ثبات و امنیت برای شهروندان خود و بالا بردن کیفیت زندگی برای ایشان هستند. رهنمود های پیشگیری از جرم که توسط نهاد های مرتبط با سازمان ملل تهیه شده، ماحصل سال ها تجربه و کار برای پاسخ به این مشکلات است . این تجارب نشان می دهد که کشورها در صورت بهره بردن از رویکرد های عمل گرا و علمی، می‌توانند گامی مثبت در جهت ساختن جامعه‌ای ایمن بردارند. ناگفته پیداست که چنین رویکرد هایی کاملا متفاوت و کم هزینه تر از پاسخ ها و عکس العمل های سرکوبگرانه و بازدارنده نسبت به جرم خواهد بود.
مناطق مختلف جهان همواره با چالش های متفاوت جرم و بزه دیدگی مواجه اند و یک برنامه واحد پیشگیری در تمام مناطق جهان قابل اجرا نخواهد بود . بنابراین بومی سازی برنامه های پیشگیری از جرم امری ضروری است زیرا این کشورها و حکومت های آن ها است که جرم و عناصر آن و مجازات های آن ها را تعیین می نمایند عملی که ممکن است در کشوری جرم و ممنوع باشد در کشور دیگری ممکن است عمل مباح و مجازی باشد . به خاطر همین امر است که بومی ساختن اقدامات پیشگیرانه از جرم امری ضروری است . در خلال سال هاي 1995 و 2002، دو رهنمود در خصوص پيشگيري از جرم، توسط شوراي اقتصادي و اجتماعي سازمان ملل متحد به تصويب رسيده است: نخستين مورد، رهنمود همكاري و كمك هاي فني در خصوص پيشگيري از جرايم شهري (پيوست قطعنامه 9/1995 شوراي اقتصادي و سياسي)است و دومين مورد نيز رهنمود پيشگيري از جرم (پيوست قطعنامه 13/2002 شوراي اقتصادي و سياسي) اين دو سند و اسناد جديد تر بر اين نكته تاكيد دارند كه پيشگيري از جرم بايد با اصلاح در بخش‌هاي ديگر عدالت كيفري همراه باشد.
مددکاری روشی است برای پیشگیری از جرم که فرایندهای اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی را که در ارتکاب جرم نقش دارند شناسایی می کند. این روش پلی است بین تدابیر حقوقی و قضایی و بهبود اجتماعی وضعیت افراد و خانواده ها . تمرکز بر عوامل خطر ساز در ارتکاب جرم صرفا عواملی نظیر فقر ، نابرابری جنسی، خشونت در رسانه ها، نژاد و تبعیض نژادی نیست و حل این مشکلات تنها بخشی از پیشگیری از جرم است بخش دیگر شامل موارد ذیل می شود:
-شرایط نامساعد مسکن حلبی آبادها و عدم ثبات در اسکان
- عوامل خانوادگی مانند جمعیت خانواده، والدین نامناسب، ارتکاب جرم والدین و مصرف مواد توسط والدین
- شخصیت فردی و عوامل رفتاری مانند  نقصانهای شناختی مانند ناتوانی در حل مسئله، کنترل رفتار، قضاوت منطقی و ناتوانی در ارزیابی نتایج رفتار  و دیگر رفتارهایی که مقدمه رفتارهای پرخاشگرانه است.
- ارتباط با دوستانی که زندگی آنها توام با ارتکاب جرم است.
- عوامل مرتبط با مدرسه مانند ناکامی در تحصیل و همچنین محیط مدرسه و اخراج از مدرسه.
-فرصتهای شغلی نظیر  مهارت آموزی و استخدام. در پیشگیری از ارتکاب جرم از طریق مددکاری  راهکارهای متعددی وجود دارد. مانند راهکارهای مبتنی بر  سطح فردی که توجه آن بر مشکلاتی که ممکن است فرد را در خطر شرکت در ارتکاب جرم قرار می دهد . هدف این برنامه ها می تواند کودکان و یا جوانان باشد. برنامه‌هایی که فرد را به عنوان هسته میانی مداخله در بحران قرار داده و با خدمات متعدد حمایتی آن را احاطه نماید. از دیگر راهکارها می توان به  راهکارهای مبتنی بر  سطح خانواده اشاره کرد که طی آن والدین دارای کودک به ویژه کودکان در معرض خطر ارتکاب جرم تحت برنامه های حمایتی و آموزشی قرار می‌گیرند و ظرفیت خانواده را برای ایجاد محیطی سالم و پاک که در آن کودکان رشد می‌کنند گسترش دهد. در این پژوهش سعی بر آن است تا با تبیین نقش موثر مددکار اجتماعی بر پیشگیری از جرم و نگاهی به قانون مجازات اسلامی این موضوع را بررسی نماییم.
1-3- ضرورت و اهمیت موضوع:موضوع مددکاری از شغل های بسیار حساس و مهم در رابطه با افراد جامعه و نیازمندان است. مددکاری از این رو مهم است که با زندگی و مشکلاتی سرو کار دارد که توانسته فرد یا افرادی را از ادامه زندگی عادی باز دارد. پس اگر مددکاری که با مشکلات حساس افراد در تماس است از علم و دانش کافی در این رابطه بر خوردار نباشد ممکن است نه تنها به حال افراد مفید نباشد بلکه حتی می تواند با کارهایی که از روی احساس و عدم علم کافی است مشکلات را چندین برابر بدتر کند. در هر دو حالت نام آن را مددکاری می‌گذارند ولی تفاوت آن از زمین تا آسمان است. مددکاری حرفه بسیار ظریفی است که لازمه آن برای شروع عشق به انسانهاست. مددکاری از معدود مشاغل و یا به عبارتی حرفی است که با اسرار و رازهای افراد سروکار دارد . اسراری که برای یک فرد می تواند همه چیز او باشد و اگر مددکاری